容量治疗策略七个错误概念与修正1

容量治疗策略的七个错误概念及修正 前言 低血容量的治疗失败可发展为器官功能不全甚至死亡 因此适当血容量补充是危重病人和ICU病人管理的基本内容 虽然充足容量替代的重要性已被广泛接受 但目前仍没有统一的建议 除了不同的晶体液之外 还有天然白蛋白及不同的人工胶体已被广泛用于治疗低血容量 近年来 存在关于容量替代概念的一些误解需要重新思考 并予以修正 错误一 盐水是一种生理溶液 盐水是一种等渗晶体液 它仍是全球范围使用最广泛的晶体液 盐水被冠以 生理性的 和 正常的 但是同血浆成分相比 由于其高钠 154mmol L 和高氯 154mmol L 与血浆相差甚远 在20世纪90年代初 输注了大量盐溶液的病人的酸碱状况的实质性改变被定义为 高氯性酸中毒 当使用低BE做为确定组织低灌注标记时 非生理组成的液体造成的高氯性酸中毒 可能掩盖灌注不足的诊断 对继发于低血容量的组织缺氧作出不适当的临床干预 除了实验研究显示高氯性酸中毒的不良结果外 越来越多的人体研究也显示高氯性酸中毒的不良结果在健康志愿者中 输注50ml kg盐水 NS 或乳酸林格氏液 RL NS组产生代谢性酸中毒和通过小便开始排出的时间显著增加在行下腹部妇科择期手术中 输注2L左右NS或RL NS治疗组患者有较低的尿量 代谢性酸中毒的临床重要性已进行过广泛讨论 似乎没有充足的理由表明使用盐水纠正低血容量 英国 成人外科病人的血管内治疗共识指南最近推荐 平衡液应替代0 9 盐水 证据水平 b 错误二 白蛋白优于其他血浆代用品 人白蛋白可用于纠正低血容量或纠正低蛋白血症 人白蛋白溶解在盐溶液中 因含氯量高而导致酸中毒 如果考虑死亡率或主要副作用如出血时 人白蛋白与其他血浆代用品相比 对容量置换就没有优越性败血症的诊断与治疗指南中 人白蛋白不推荐用于容量替代对SAFE研究数据的事后随访分析显示 人白蛋白用于治疗创伤性脑损伤患者 死亡率显著增加 在对需液体复苏的1013名ICU休克病人的一项国际间的前瞻性循证研究显示 20 高渗人白蛋白与肾功能不全和ICU病人总死亡率有关 在肝硬化和自发性腹水中使用白蛋白加抗生素与只用抗生素 或利尿剂加白蛋白与只用利尿剂相比 能明显改善预后 白蛋白是有益的 然而 对照组 没有使用HA 没有接受额外的容量替代治疗 没有使用HA可能出现的低血容量与血流动力学的不利结果有关 使用非蛋白胶体纠正低血容量也许可以避免急性肾损伤和比使用HA更有优势 白蛋白有很强的结合力 是胆红素 激素 许多药物的转运蛋白 临床上没有用HA来提高它的转运功能的适应症 白蛋白被假定是自由基清除剂和毒素结合剂 毒性氧自由基在败血症的病因和维持中起作用 所以 HA似乎对败血症病人是适用的 直到如今 在人类没有证据肯定由于HA的自由基清除特性而对生存率和死亡率有益的影响 现在商用的HA制剂与天然白蛋白属性一样还是因制作过程而发生改变 这尚不清楚 错误三 所有胶体是相同的 大多数关于容量治疗的推荐中 胶体被归为一类 胶体必须按照不同理化性质进行区分除HA外 各种非蛋白制剂 合成胶体 葡聚糖 明胶 羟乙基淀粉 可用来治疗容量不足胶体血浆替代在初始容量替代效用和血流动力学稳定持续时间方面差别很大 图表1 随着对安全问题的重视 不同胶体副作用得以考虑 不同时期的羟乙基淀粉安全性差异非常明显 羟乙基淀粉按照它们的浓度 3 6 10 克分子取代 0 40 0 42 0 5 0 62 0 7 平均分子量 70kda 130 264kda 450kda 淀粉来源 土豆 玉米 和溶剂 平衡和非平衡制剂 区分 不同的羟乙基淀粉对凝血和肾功能影响不同 凝血障碍主要发生在第一代羟乙基淀粉 最近的羟乙基淀粉对凝血几乎没有影响 用含钙溶液代替盐溶液溶解增加了其止血的安全性 对因败血症和感染性休克需重症监护患者的肾功能的前瞻性 多中心研究中 使用第二代的羟乙基淀粉 10 200 0 5 无排除标准 血清肌酐 血肌酐是3 6 而不是2 0mg dl 和剂量限制 20ml kg d 同使用RL相比 需要肾移植的晚期肾功能衰竭发病率明显增高 这导致成人外科病人的血管内治疗共识指南推荐 MW 200kDa的羟乙基淀粉 应避免在败血症患者中使用 证据水平 b 尽管没有充足的临床证据 但是新型的 6 130 0 5 HES提高了它的肾功能安全性 因此没有充足理由反对合理使用 6 130 0 4 HES 胶体血浆代用品除简单的容量替代性能 可能对器官灌注 微循环 组织氧合 炎症 内皮细胞激活和毛细血管通透性产生作用 在一些实验性或动物研究中 白蛋白的非胶体渗透压作用 如抗炎的特性 已被证明 在人体 其对灌注 炎症 组织水肿和器官功能的影响没有令人信服的证据 只有少量的关于葡聚糖 动物胶在这方面的研究 相反 有几个关于HES的动物和人体在这方面研究的有益结果 但目前没有阐明其确切机制 羟乙基淀粉分子对内皮细胞和白细胞可能产生直接或物质特异性的影响 改善灌注可能也是羟乙基淀粉有益影响的原因 总之 不同胶体的血流动力学效应 副作用和其它非容量替代性能有明显不同 错误四 晶体液与胶体一样有效 在成人 等渗晶体液分布于血管内 20 25 和组织间隙内 75 80 年轻人 在补偿低血容量时 输注的晶体液很少保留在血管内 与胶体大部分留在血管内 并产生一个胶体渗透压 COP 相反 晶体液没有提供COP 甚至因稀释而使COP 为纠正低血容量 而需使用比胶体更多的晶体液 从而增加组织水肿风险 尽管非常低的血流动力学效用和组织水肿风险 但大多治疗危重病人的推荐认为晶体等同胶体 即使大量的晶体复苏 实现充足的器官灌注或微循环血流的恢复可能性也不大在一个败血症动物实验中 输注胶体液同RL相比 前者很少出现内皮细胞肿胀和实质细胞损伤在行大的腹部外科手术中 比较HES 130 0 4 和RL对组织氧分压的影响 两组全身血流动力学变化类似 组织氧分压HES组 RL组 在实验 动物 人类研究显示 晶体液对炎症反应 内皮细胞激活 毛细血管通透性和水肿形成都有不利影响 错误五 使用压力相关监测指标来指导容量治疗 监测的目的是为了避免输液不足和液体过量 标准监测血流动力学 如测量血压和心率往往不能准确的发现输液不足或指导容量治疗 充盈压 中心静脉压和肺动脉楔压 对精确评估左室前负荷也是误导 心脏充盈压除受容量影响外 其它因素包括血管和心室顺应性也对其产生影响 已报告测量胸内血容量 ITBV 是监测容量替代的一个很好的方法 使用它可缩短ICU和医院停留时间和减少死亡率 然而 ITBV仅仅是对充盈情况的静态测量 而不是血流量和灌注的动态变化测量 隐匿性低血容量与器官灌注不足的发展和继发性器官功能不全有关 监测心输出量 CO 和中央静脉血氧饱和度 ScvO2 评估容量替代是否充分比简单的压力监测更可信 使用如CO和ScvO2这样的动态性指标 个体按需容量治疗显示可以改善患者的预后 错误六 把死亡率做为评估容量替代策略好坏的唯一指标 不同血浆代用品死亡率相当 我们是否能得到有意义的证据值得怀疑 大多数的外科死亡率是很低的 具体的容量替代策略明显影响死亡率是不可能的 同样 鉴于ICU病人潜在疾病的复杂性和许多药物的使用 把血浆替代品作为单独影响生存的因素也是不可能的 当使用不同的容量替代策略 评估不同的监测策略 麻醉技术和儿茶酚胺等的价值时 死亡率从来不是最主要的结果变量在评估不同容量替代方法的价值时 我们一定要对如患者的舒适度 器官功能 循环改善 炎症反应 副作用 或费用等结果变量更加关注 错误七 荟萃分析的神话 近年来 我们似乎已经很迷信Meta分析 Meta分析是否是评估不同容量替代策略价值的适当工具 这点一直存在疑问 现在危重病人的管理与过去明显不同 我们不需要更多的荟萃分析以搜集过时的数据 但需要在具体且有准确定义的群体 创伤 烧伤 败血症 普通外科 心脏手术 中比较容积替代策略的不同类型 晶体 白蛋白 明胶 葡聚糖 不同的羟乙基淀粉 并使用明确的容量治疗标准和除死亡率外的有明确定义的治疗终点的严格对照研究 结论 随着新产品陆续进入市场