胺碘酮指南修订简介

胺碘酮抗心律失常应用指南 修订简介 2004版 胺碘酮抗心律失常应用指南 胺碘酮抗心律失常应用指南 制定于2004年主要根据的蓝本为2000年美国公布的 Practicalguidelinesforclinicianswhotreatpatientswithamiodarone 2004年指南为临床正确使用胺碘酮起到了推进和规范的作用该指南的整体结构和大部分内容今天仍然适用 2004版胺碘酮指南的不足 主要根据国外指南编制 没有国内的材料文中与胺碘酮无关的内容较多 如房颤的药物转复引证循证医学的材料不够 参考文献少存在一些表述不十分正确的说法如 经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者 即刻用胺碘酮300mg静脉注射 以5 葡萄糖稀释 于10min注射完毕 切忌快速推注 然后再次除颤 2004年来的新情况 出现了一些新的循证医学的材料 但不多 SCD HeFT试验结果公布 在ICD后的应用 在外科的应用国际上更新了有关心律失常的各项指南 ESC ACC AHA房颤指南 ACC AHA ESC室性心律失常和猝死预防指南 ACCP围术期房颤指南 PrescribingAmiodarone AnEvidence BasedReviewofClinicalIndications 2007年美国更新了 APracticalGuideforCliniciansWhoTreatPatientswithAmiodarone 2007 胺碘酮指南大纲 前言胺碘酮的药理作用胺碘酮的临床应用 胺碘酮在心房颤动 心房扑动 房扑 中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征 ACS 和心衰中的应用 胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮使用方法与剂量的建议不良反应随访结语参考文献 药理作用及电生理作用机制 保留了大部分原指南的内容删减了一些过于基础和专业的表述增加了一些药代动力学的内容使内容思路更加清晰 细胞电生理 包括了不同使用途径的差异 药理作用 药代动力学 胺碘酮的药理作用 临床实践中的安全性基础 胺碘酮是以III类作用为主的多通道阻滞剂没有 类抗心律失常药物的促心律失常作用就整体电生理而言 胺碘酮延长动作电位时程 但基本不诱发尖端扭转型室速 这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程 但不诱发后除极电位 不增加复极离散 胺碘酮的药理作用 细胞电生理 胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa Iks的敏感性大于正常心肌细胞 阻滞 ICa L Ito Ik1的敏感性又低于正常心肌细胞胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应 有利于其在抗心律失常中的应用 周琳 蒋彬 蒋文平等 胺碘酮对大鼠肥厚心肌细胞急性电生理作用的研究 中华心血管病杂志2006 34 2 164 168胺碘酮用于器质性心脏病的基础研究 加入我国学者的研究文献 在心房颤动 心房扑动中的应用 修改最大的部分删去了各种药物在房颤转复中应用的内容增加了 预激综合症伴房颤 房颤与慢性心衰 胺碘酮与 受体阻滞剂合用在房颤中的应用 心房扑动 在心房颤动 心房扑动中的应用 转复房颤 与2004年指南相比 内容做了重要调整删去了其他药物转复房颤的内容明确胺碘酮在房颤转复中的定位 在心房颤动 心房扑动中的应用 转复房颤 已经有多项临床研究证实胺碘酮可转复新近发生的房颤 其转复作用优于安慰剂 房颤持续时间超过48小时者益处更明显 但就即刻转复房颤的作用 胺碘酮并不优于多菲利特 氟卡胺或普罗帕酮 因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物 IIa类推荐 证据水平A 需在短时间转复房颤 选用静注胺碘酮 血流动力学稳定 已超过48h的房颤 可选胺碘酮口服 胺碘酮常用作电复律的准备用药 通常选静脉或口服胺碘酮 如不能转复 施行电复律 由此增加电复律成功机会 并减少电击次数 复律后又可减少房颤复发 维持稳定窦律 在心房颤动 心房扑动中的应用 房颤后维持窦性心律 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物多项临床试验及荟萃分析显示在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67 5 71 8 刘坤申 边树怀 夏岳等胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用中国心脏起搏与心电生理杂志2001 10 25 15 5 308 310 牛凡 黄从新 江洪胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究中华医学杂志2006 86 2 121 123虽然药物引起的不良反应比较常见 但在中途停药及促心律失常方面 胺碘酮少于I类抗心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病 有症状的患者的窦律维持增加了胺碘酮在维持窦律中的定位 增加了国内学者的文献 在心房颤动 心房扑动中的应用 控制房颤心室率 有心功能降低的重症患者 洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选 新 在其它药物控制无效或有禁忌时 静脉胺碘酮为IIa类推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制 推荐类别仅为 b 删去了关于AFFIRM试验的一段内容 根据2006年房颤指南更新 在心房颤动 心房扑动中的应用 预激综合症伴房颤 新 小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效 但也有心室率加快导致室颤的报道 尤其是静脉应用时由于静脉胺碘酮起效相对慢 所以作用有限胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情的判断和介入治疗决策的选择对于长期治疗 胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为 b推荐回答胺碘酮在预激综合征应用的问题 胺碘酮在心房颤动 心房扑动中的应用 房颤与慢性心衰 新 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善 产生促心律失常作用较其它药物小慢性心衰伴有症状性房颤 可考虑应用胺碘酮控制节律 但属二线治疗 仅用于其他治疗不成功的病例 胺碘酮在心房颤动 心房扑动中的应用 胺碘酮与 受体阻滞剂联合在房颤中的应用 新 胺碘酮与 受体阻滞剂合用 心脏死亡 心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 用药后心率减慢程度一般不因合用 受体阻滞剂而更明显 但需要进行监测 已有其他指征使用 受体阻滞剂的患者 发生房颤需要加用胺碘酮 一般无需停用 受体阻滞剂明确胺碘酮与 受体阻滞剂的定位和联合的安全性 胺碘酮在心房颤动 心房扑动中的应用 心房扑动 新 房扑心室率较难控制 通常需要较高的药物剂量 甚至两种或多种房室结阻滞剂 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性 但是观察的房扑患者数量有限治疗 型房扑 射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物介绍胺碘酮在房扑中应用的地位 在其它室上性快速心律失常中的应用 新 几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速也可终止慢性持续房速 并减少由此产生心动过速性心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效 但应选择疗效更快或毒性作用小的药物 陶萍 静脉注射乙胺碘呋酮对心律失常的疗效观察中华内科杂志1984 1 1 4慢性治疗尽管有效 但难以控制复发 应选择导管消融进行根治 在快速室性心律失常的应用 急性期应用的内容变化不大 只是做了一定的整合 将用法用量和注意事项整合到后面集中论述增加了胺碘酮在 电风暴 中的应用在慢性治疗中明确提出了一级预防和二级预防 并根据循证医学的证据进行了内容调整增加了作为ICD的辅助应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者 胺碘酮优于其他抗心律失常药 疗效较好 促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止 但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时 应进行电复律 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗 本药的主要功效是预防复发 这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到 杨艳敏 朱俊 宋有城等静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用中国心脏起搏与心电生理杂志2001 10 25 15 5 298 300当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时 若病情紧急 可以进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同 可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量引用我国学者的文献 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 心脏骤停 在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中 胺碘酮可以改善电除颤效果 改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时 经常规心肺复苏 应用肾上腺素和电复律无效的患者 在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮 然后再次电复律 在快速室性心律失常的应用 电风暴 新 小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴 应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用 受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法根据2006年室性心律失常和猝死指南加入 在快速室性心律失常的应用 猝死一级预防 荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降 单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率 但可明显减少心律失常死亡心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物 在快速室性心律失常的应用 猝死一级预防 在缺血性心脏病猝死一级预防几项前瞻性临床研究中比较了ICD与抗心律失常药物的应用 MADITI MUSTT MADITII SCD HeFT 在非缺血性心肌病猝死一级预防中也进行了几项研究 CAT AMIOVIRT等 以上研究均证实 在降低总死亡率方面ICD明确地优于抗心律失常药物 引用了一级预防的文献 在快速室性心律失常的应用 猝死二级预防 更改 早期的临床试验中 胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发 改善长期生存AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率对于已经有恶性室性心律失常病史的患者 目前已明确二级预防应该首选ICD在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用 受体阻滞剂引用了二级预防的文献 在快速室性心律失常的应用 作为ICD的辅助治疗 新 植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病 频繁的心律失常发作会导致ICD放电 需要应用药物控制 也可考虑导管射频消融 类抗心律失常药物相对禁忌 胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加 受体阻滞剂较索他洛尔或 受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效 在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用 把原指南中 胺碘酮在心肌梗死中的应用 和 胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用 合并 并大幅度简化将心肌梗死改为 急性冠状动脉综合征 胺碘酮是基本选择心衰时如有心律失常发作 胺碘酮是首选药物强调加强观察 避免副作用 心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生 在心脏围手术期的应用 新 荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤 房扑 室性快速性心律失常 卒中 住院天数 赵枫 李莉 徐志云等 围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动 中国心脏起搏与心电生理杂志2006 20 3 210 212大规模随机对照临床试验 发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反应较小 术后房颤患者在接受 受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征 为减少胺碘酮的不良反应在术后6 12周停用胺碘酮适应胺碘酮在外科使用的进展 与ACCP指南相呼应 并引用国内学者的文献 使用方法与剂量的建议 内容比原来充实将原指南每个章节中关于用法用量的内容全部删除 集中到本章 便于读者查阅重新排列了内容的顺序对静脉应用特殊加了一段需要注意的内容 使用方法与剂量的建议 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异 应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 4天应特别注意使用大静脉 最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射 需要维持时立刻给予静脉滴注 单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的新加入的静脉应用的注意事项 使用方法与剂量的建议 室颤或无脉室速的抢救 更新 2 3次电击除颤和血管加压药物无效时 即刻用胺碘酮300mg 或5mg kg 静脉注射 以5