小儿PICC护理维护

小儿PICC护理维护 一 定义二 维护三 常见并发症石大医一附院儿科 白焕利2015 1 31 什么是PICC PICC的全称 外周静脉置入中心静脉导管PICC定义 由外周静脉穿刺插管 导管尖端位于上腔静脉 用于为患者提供中 长期的静脉输液治疗 7天至1年 经外周静脉置入中心静脉导管 血管系统 新生儿 血管系统 新生儿 新生儿PICC的护理 一 新生儿picc维护特点二 观察与评估三 冲管与封管四 更换敷贴 应用时机 早产儿 32孕周 1 5公斤生命体征基本稳定无明显出凝血功能障碍需要长期间歇治疗 如化疗 输注高渗或粘稠的药物 PICC静脉选择 肘正中静脉 头静脉 贵要静脉 导管尖端位置体表定位 导管尖端两个可供选择位置上腔静脉从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间 锁骨下静脉 由于其高血流量和高流速 使进入血管中的药物迅速被稀释警惕 导管进入右心房引起心率失常 心肌损伤 心包填塞注意 体外的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖位置 上腔静脉 锁骨下静脉 通过X线拍片确定导管尖端位置 新生儿PICC维护特点 穿刺困难 血管选择范围小 免疫力差 易感染 置管后维护难度大 不能自控 无表达能力 需要密切观察 患者维护 日常生活无影响 生活中避免 PICC术后护理 2 是一条放射显影的导管使用时可确认导管及其尖端的位置 3 总长度为50cm 可据个体及治疗需要预先修剪导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管既准确又容易测量并记录上臂周长 注意 这一测量应在手臂外展90度 位于臂和肘之间 通常在肘上4横指 的部位进行 如果周长增加2厘米或以上 这是发生血栓的早期表现 医生应特别注意 导管规格与选择 一 观察与评估 第一个24小时观察有无渗血渗液等观察穿刺点及周围皮肤有无红肿或渗出等敷料有无潮湿 脱落 污染和是否到期查看导管刻度 有无脱出或进入体内 每班观察穿刺侧的上臂及肩胛处 头皮静脉置管时检查同侧颈部 下肢静脉置管时检查肢端的血液循环 二 冲管与封管 脉冲 直冲 冲管 使用 10ml注射器冲管用0 9 NS5ml脉冲式动作 推一下停一下 每次输液或静脉推药前后冲管 先回抽 避免反复抽吸 见回血后在注入生理盐水 用高浓度 刺激性等特殊药物的前后均必须冲管导管内回血连续输液每班冲管一次 封管 BD公司PICC用肝素液封管 新生儿浓度 1u ml予2ml 儿童浓度 10u ml 予5 10mlBARD公司PICC用生理盐水 正压封管1 9Fr导管禁止抽血输血和血制品刺入肝素帽针头不宜过粗 用5 紫色头皮针输液完毕或外出检查 给予先冲管再封管 SASH程序 S 生理盐水 A 药物注射 S 生理盐水 H 肝素溶液 脉冲会产生负压 使血液返流进导管 若干个脉冲后必需在剩余时要边推边退针撤离针头时针头是出水状态 维持导管内正压效果 脉冲冲管 正压封管 三 更换敷贴 原则 更换敷料必须严格无菌操作技术 使用无菌透明贴膜固定 第一个24小时须更换敷贴去除纱布 以后每周更换1次 因新生儿皮肤较脆弱 频繁更换损害皮肤角质层 换膜时间长 导管在外暴露时间长 也易感染 或贴膜被污染 或可疑污染 潮湿 松脱随时更换 如需用纱布 这样的贴膜应每48小时更换一次 更换后须注明日期时间 外露长度 操作者姓名 同时测量臂围并记录 肝素帽每周更换1 2次 污染或帽内有血液残留立即更换 注意 连接前须预冲肝素帽 排尽空气 防止空气栓塞 肝素帽与导管连接须紧密 防止回血引起的堵管 更换敷贴 用物准备 洗手戴口罩准备用物 无菌手套 消毒碘酒 酒精 透明无菌贴膜一片 10 12cm 肝素冒 无菌胶带三条 棉签 更换敷贴 方法 更换前 则打开无菌巾 戴无菌手套 确定无菌区用酒精棉签松解贴在透明贴膜上的固定胶带撕敷贴方法 一手固定圆盘 另一手由下向上 向心性 撕敷贴 避免牵动导管 严禁回送导管 不要用手碰触贴膜覆盖区域内的皮肤 以免污染无菌区 消毒范围 应 敷贴的尺寸 消毒剂 标准碘伏溶液应含1 0 有效碘 消毒方法 以穿刺点为中心 由内向外螺旋式消毒三遍 顺 逆 顺 待干 固定方法 先固定圆盘 再贴敷贴 完全覆盖以穿刺点为中心到圆盘下部范围 在交叉固定导管尾端 外露部分以 S 型固定 用无张力黏贴 用指腹轻压整片透明敷贴 使皮肤 导管 贴膜 三者合一 换贴时测量臂围 有异常情况每班记录更换后 须在贴膜注明日期时间 外露长度 操作者姓名 维护单 护理记录上记录 正确选用消毒剂碘浓度低 消毒效果差1 碘伏或者2 洗必肽最后不再脱碘 0 5 活力碘碘浓度低 安尔碘成分 0 2 碘或更低0 5 聚氯已定65 酒精 消毒液 导管 接头 接口 75 酒精 只能消毒硅胶类导管的管体不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂类导管的管体如 抗高压紫色导管 CVC导管等 酒精是消毒所有接头 接口的消毒剂 但把握干湿程度 导管 接头接口 消毒液 导管 接头 接口 1 碘伏 可以消毒所有导管的管体 不要用碘伏消毒接头与接口 导管 接头接口 PICC置管后并发症 并发症 常见并发症 一 导管堵塞二 静脉炎三 穿刺点感染 渗血或渗液四 导管体外部分断裂五 导管脱出或移位六 罕见 导管体内部分断裂 心律失常 乳糜胸 一 导管堵塞 症状 1 给药 冲管时感觉有阻力或无法冲管2 输注困难 注射泵阻塞报警3 输液速度减慢或停止4 抽回血困难 或无法抽到回血 导管堵塞 原因 1 血凝性堵塞 静脉血管内膜损伤导管易位 尖端贴到静脉壁 导致血栓病人高凝状态胸腔内压力增加2 非血凝堵塞 导管维护不当 未正确冲管 封管换药不及时或输液环路松开 使持续输液中断药物配伍禁忌 形成药物微粒沉积所致输注黏稠药液 如脂肪乳 冲管不及时或不彻底 针刺肝素帽壁或导管壁发生材质脱落堵管3 纤维蛋白鞘形成 静脉血管内膜损伤 4 导管打折或受压 延长管打折 患儿体位不当 导管堵塞 处理 检查导管是否打折 患儿体位是否恰当用10ml注射器缓慢回抽 或稍用力推注肝素盐水 切不可暴力推注 3 确认导管尖端位置 美国BD公司生产的1 9Fr 全长50cm外径0 64mm内径0 28mm 血栓性堵管怎样溶栓 堵塞程度 不完全堵塞表现 输液速度减慢 但是仍可入液处理 速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u ml脲激酶 注入1ml 保留20分钟 回抽 直到看到回血 不可静推 完全堵塞 负压方式再通 利用三通管将尿激酶吸进导管 保留5分钟后回吸可见回血 如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次 第二个30分钟内按同样方法操作一次 保留至少4小时 推荐24 48小时 三通 负压方式再通 导管堵塞 预防 1 置管后常规拍胸片 确定导管尖端位置 并定期复查确定是否发生导管易位2 尽量减少穿刺时静脉损伤3 采用正压脉冲式冲管技术 无正压输液接头采用正压封管 4 注意药物间的配伍禁忌5 输注脂肪乳剂要定时冲管 应每6 8小时正压冲管1次 6 1 9F的导管用输液泵时速度必须 3ml h 4F导管严禁抽血输血及血制品7 不在有导管的肢体测血压8 在用泵时 加强巡视 及时更换液体 保证输液的连续性 9 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 剧烈咳嗽 频繁呕吐 等 二 静脉炎 分类 机械性静脉炎血栓性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎拔针后静脉炎 机械性静脉炎 1 定义 机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症 最初常见后于穿刺后第一周 3 7天 2 症状 置管后72小时 穿刺静脉红 肿 痛3 原因 选择的导管型号和血管的粗细不当 穿刺侧肢体活动过度 穿刺 置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜 静脉瓣机械性摩擦刺激 导管尖端位置 病人状况 头静脉置入 4 处理 在局部给以隔湿热敷 用热水袋 每天4次 每次20分钟 连续2 3天 抬高患肢 促进静脉的回流 缓解症状 抗炎消肿药物 如意金黄散 喜疗妥 扶他林 静脉炎软膏等TDP灯照射 2次 日若 天后未见好转或更严重应拔管5 预防 选择适当的导管规格 避免直接触摸导管 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔 尽量匀速运动 血栓性静脉炎 1 症状 置管部位红肿 渗液 形成侧支循环冲管s缓慢的流速2 原因 刺激性药物在外周血管 导管尖端移位 静脉流速下降 高凝脱水3 处理 热敷尿激酶溶栓治疗 无效拔管4 预防 确定导管开口位置 低剂量抗凝治疗 细菌性静脉炎 1 症状 发作较慢 静脉走形红肿热痛可触及条索感 穿刺点处可见分泌物 严重可致发热2 原因 无菌操作不严 病情重 免疫力低 机械性 化学性静脉炎的进化3 处理 加用抗生素在肿胀部位使用喜疗妥或肝素钠软膏外涂25 硫酸镁湿敷3次 日先停止输液 3天后未见好转或更严重应拔管4 预防 手卫生 置管 接触 更换导管前后均洗手 严格无菌操作和接口消毒 稍用力擦拭 停留时间 默数10秒 持续输液时24小时更换输液器或延长管及头皮针 禁止将导管体外部分人为移入体内 化学性静脉炎 原因 刺激性药物 PH或渗透压超出正常范围 不合理的稀释 快速输注 微粒 留置时间与导管尖端位置临床表现 手臂 肩膀 颈 面部肿胀 疼痛 手臂 颈部静脉扩张 皮肤颜色改变 肢端麻木 处理 通知医生 拔管预防 确定导管尖端位置 充分血液稀释 合理药物稀释 滤器使用 三 导管断裂或破损 原因 体外部分 未预冲导管 撤导丝时划伤导管 不正确的固定或换药不当 高压注射泵体内部分 损伤的导丝划破导管 送导管时镊子损伤导管 处理 体外部分断裂予以修复 体内断裂设法固定导管 用手指压迫导管远处的血管 或用止血带绑住腋下 病人制动 通知医生 必要时静脉切开 血管介入取出断裂之导管 预防 PICC穿刺的导管走向肢体不得行穿刺 不可暴力冲管 四 导管脱出 脱