安全落实孕产妇与新生儿急救工作

妇幼护理部 吴秀菊 安全落实孕产妇及新生儿急救工作 前言 2016年1月1日 全面两孩政策的实施 调查及分析 二胎政策 年分娩量增加1倍 高龄产妇占3成 妊娠合并症 子痫前期 前置胎盘 妊娠高血压 抽搐 出血 心力衰竭等危急产妇及胎儿性命 及出生缺陷危险相应提升 应对 为保障母婴健康 省卫计委构建危重孕产妇和新生儿救治中心 打造三级急救网 省卫计委 关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的实施意见 广东省危重孕产妇和新生儿救治及转诊工作方案 地方卫计局 2016年4月阳春市孕产妇危重症救治中心成立于阳春市妇幼保健院 2016年8月阳春市新生儿危重症抢救中心成立于阳春市妇幼保健院 培训班必要性及逼切性 目的 为了做好医务人员针对孕产妇及新生儿急救工作的安全落实 让医务人员熟悉掌握孕产妇及新生儿急救工作的规范化管理 如何做 问题 政策 孕产妇死亡率 婴儿死亡率不得超标产科急重症的专业特殊性来势凶猛变化快涉及多学科多专业时限效率 效益 怎么办 我们的思考及行动 国内目前尚无统一模式原则 有力组织快速反应组织保障领导小组专家梯队建设产科 ICU为主体的多学科联动体系建设 二 危重病人抢救制度 急救工作流程 三 如何实施孕产妇及新生儿救治工作 四 急救相关技能培训 五 抢救案例分享 目录 一 危重症孕产妇及新生儿管理 多学科联动的快速反应体系完整的组织机构组织结构与职责 一 危重症孕产妇及新生儿管理 领导小组产 儿科急救应急办公室产 儿科急救应急小组医疗组 医疗物质组 后勤保障组 全院宣贯产 新生儿儿科急救意义和重要性母婴生命 社会责任生命至上的思想 建立畅通无阻的绿色通道制定产 儿科急救预案 制定配套文件重大医疗急救预案急诊危重患者快速救治机制极危重症患者抢救程序 一 危重症孕产妇及新生儿管理 产科急救应急领导小组职责 负责产科急救的领导和指挥负责产科急救应急措施的重大决策 明确职责 全力以赴 产科急救应急办公室职责制定产科急救对策 措施及应急预案建立与完善产科急救原则与流程组织协调产科急救工作组织预案演练和负责产科急救体系日常管理负责将会诊及抢救的危重孕产妇情况及时上报 产科急救应急小组职责 医疗组 负责本院和责任区内危重 疑难孕产妇的抢救工作 会诊中要严格执行有关法律法规和诊疗规范 根据孕产妇死亡及急救中诊治 抢救的薄弱环节 及时制定相应的改进措施并指导落实 产科急救应急小组设置 医疗组 第一梯队 5人 妇产科二线医师麻醉科医师ICU医师护士第二梯队 15 25人 业务院长 科主任及各专业组组长 负责为第一梯队提供技术支援 听从应急办调遣 24小时待命 产科急救医疗小组职责 物资组 人员组成 5人 设备科长 药房主任负责提供产科急救应急药品 设备医疗应急小组职责 后勤保障组 人员构成 5人 后勤院长负责提供产科急救应急物资 负责急救车辆调配 危重患者抢救制度 护理核心制度 思想 组织 药品 器械 技术急诊抢救制度 医疗制度 产儿科合作制度 二 危重病人抢救制度 急救工作流程 五落实 产科急救应急流程 院内产科急救流程 院前产科急救流程 院前现场急救流程 首诊医师 积极处置 同时立即报告二线医师或科主任 启动第一梯队 必要时报告应急办启动第二梯队 第二梯队由应急办组织各专业协同制订治疗方案 应急办到达后组织急救 多专科分工协调 妇产科负责产科情况 麻醉科负责术中患者安全 ICU负责器官功能维护及并发症处理 各专业科室协助ICU工作 医护配合分工 指定一名医师负责记录病情并随时与患者家属沟通 指定一名护士负责记录口头医嘱及计算出入量等 必要时指定其他护士负责液体通道通畅 医疗物资供应及执行医嘱等 应急办负责现场协调及内外联络 院内产科急救流程 急诊科 接到院前产科急救电话 问清楚地址 科室 院前急救求助方联系电话 病情 血型等登记清楚 立即通知到产科住院总告知情况 由住院总评估需要参加院前急救的人员 急救第一梯队 急诊科接电话护士负责通知到位 并准备好院前产科急救箱 一次性耗材及产科常用急救药品 必要时备血 其他呼吸机设备类由麻醉科负责准备到位 院前产科急救流程 急救第一梯队到达现场后 冷静 准确评估病情 分工合作 果断采取有效急救措施 产科医师负责产科情况 麻醉医师负责术中患者安全 ICU医师负责患者重要脏器功能维护及内环境稳定 急救工作完成后 患者病情稳定 则与呼救医院治疗组讨论病情并制订下一步治疗方案后离院 如需多专科协同治疗 报告应急办 由应急办组织急救第二梯队出诊 物资设备准备 急救第二梯队到达现场后 组织多专科进行病情讨论 患者病情允许转院可转我院治疗 病情不允许转院则与呼救医院治疗组制订详细治疗方案 每日与呼救医院治疗组联系 了解病情状况 必要时再次出诊 院前产科急救流程 续 急救第一梯队到达现场后 冷静 准确评估病情 分工合作 果断采取有效急救措施 产科医师负责产科情况 麻醉医师负责术中患者安全 ICU医师负责患者重要脏器功能维护及内环境稳定 急救工作完成后 患者病情稳定 则与呼救医院治疗组讨论病情并制订下一步治疗方案后离院 如需多专科协同治疗 报告应急办 由应急办组织急救第二梯队出诊 急救第二梯队到达现场后 组织多专科进行病情讨论 患者病情允许转院可转我院或上级医院治疗 病情不允许转院则与呼救医院治疗组制订详细治疗方案 每日与呼救医院治疗组联系 了解病情状况 必要时再次出诊 院前现场急救流程 附件1 产科急救应急处置流程图 吸痰 记录 评估 呼救 常规急救流程 监护 吸氧 开气道 呼吸囊 除颤 输液 七步洗手 CPR 产科急救保障措施医疗保障 思想 组织 技术 通讯与交通保障物质保障 药品 耗材 设备 制度保障 三 如何实施孕产妇及新生儿救治工作 通讯与交通保障 1 产科住院总电话及值班表2 司机电话及值班表3 急救第一梯队电话及值班表4 急救第二梯队电话及值班表5 产科 ICU 麻醉科 内科 应急办等联系电话保持电话畅通 通知及时 及时到位 15分钟内 第一梯队最好在医院总值或在医院附近居住 附件产科急救应急箱 第一梯队 腰穿包1个静脉切开包1个深静脉穿刺包1个口咽通气管 大 中 小 各1根鼻导管1根心电电极6个注射器3个砂轮1个多普勒胎心听筒1个一次性手套一次性口帽可吸收线米索前列醇10片催产素10支地塞米松5支多巴胺5支间羟胺5支贺斯1瓶欣母沛2支 临时备 存放地点 保管人 电话 产科急救麻醉应急箱 第一梯队 喉镜 气管插管 管芯 吸痰管 牙垫 简易呼吸囊 面罩 静脉穿刺导管 静脉穿刺包 空针 肾上腺素 阿托品 麻黄素 力月西 氯氨酮 芬太尼 中心静脉套件存放地点 保管人 电话 急救中重点关注的问题 关口前移 快速反应 及时筛查高危孕产妇危重和潜在风险产妇报告 干预院外求救快速反应 及时报告早发现 早干预 早治疗 举例 院前产科急救快速处置 妇产科 急诊科 总值班接报 详细询问报告应急办 第一梯队 产科 ICU 麻醉 出诊 保持联系第二梯队 多学科 出诊院内人员 物资 床位 设备调配专家组建立 手术麻醉准备 急救中重点关注的问题 资源配置和储备 人员产科急救班 多梯队急救小组 多学科抢救团队设备麻醉 产科急救包 器官衰竭支持设备物资药品 血制品后勤保障 车辆 通讯 急救中重点关注的问题 细化流程 呼救处置询问并记录 地点 发病时间 初步诊断 目前病情 需求 联系电话等报告应急办通知第一梯队 产科 ICU 麻醉 出诊 与呼救医院和院内保持联系 急救中重点关注的问题 细化流程 现场处置评估病情 采取措施 分工合作病情稳定 制订下一步治疗方案后撤离需要支援时报告应急办第二梯队 多学科 出诊 评估 处置需要转院的报告应急办 院内人员 物资 床位 设备调配 手术麻醉准备 急救中重点关注的问题 多学科联动 各施其职 协调配合组建抢救团队 ICU医师主导 负责评价 维护器官功能 综合处理 相关专科医师协同产科医师 手术情况麻醉医师 麻醉安全指定医师 抢救记录 医患沟通指定护士 至少3名 口头医嘱 监测指标 医嘱执行 物资供应医务科 血源组织 资源调配 统筹协调 急救中重点关注的问题 多学科联动 初次急救后管理ICU为管理主体指定产科医师留守 监测产科情况专科会诊专家组查房 举例 产科急救 以ICU为抢救中心 成立专家团队联动产科及多学科提供连续血液净化 呼吸机辅助呼吸等支持术中 术后危重产妇管理 急救中重点关注的问题 多学科联动 充分发挥上级医院专家 教授的作用 急救中重点关注的问题 医疗纠纷控制 医务科及时介入强调医患沟通保留证据 救治时常见护理问题 静脉通道的建立保持呼吸道通畅生命 八征 的观察标本的留置及送至进出量观察的准确性监护仪的使用及调试药品的使用与熟练 输血的及时性护理记录客观 医护一致性输液管理问题 1 产科急危重症的快速识别要点 八大征2 产后出血的测量方法3 失血性休克早期识别及液体管理4 休克病人的血标本采集5 护理团队急救配合 四 急救相关技能培训及护理急救配合 1 产科急危重症的快速识别要点 生命 八征 T P R BP 血氧饱和度 神志皮肤黏膜尿量 2 产后出血的测量方法 称重法 分娩后湿敷料重 分娩前湿敷料重 失血量 血液比重1 05G 1ML 容积法 用产后专用血液测量器面积法 血湿面积按10CM 10CM 10ML 即1CM平方为1ML失血量 根据失血性休克程度估计失血量 根据失血性休克程度估计失血量休克指数 脉率 收缩压指数 0 5 血容量正常指数 1 失血量10 30 500 1500ML 指数 1 5 失血量30 50 1500 2500ML 指数 2 失血量50 70 2500 3500ML 血色素 下降1G失血量400ML红细胞 下降100万 血色素下降 3G 失血量1500ML 3 失血性休克分类及液体管理 一 失血性休克I级判断指标 二 失血性休克II级判断指标 三 失血性休克III级判断指标 四 失血性休克IV级判断指标及复苏 失血性休克早期识别和液体复苏 一 失血性休克I级判断指标失血量500 700ml 失血量30mlh 轻度焦虑气道呼吸循环 平卧位 下肢略抬高 利于呼吸道通畅及回心血量增加 保证重要脏器的血供 吸氧 迅速开放多条静脉通道 补充血容量 输入晶体液如浮酸盐林格氏液及生理盐水1000 2000ml 如果出血停止 血压稳定 一般情况好 无需其他治疗 注意保暖 早期建立多条静脉通道 失血性休克早期识别和液体复苏 评估 血压及脉搏每10分钟评估一次 体温 脉压差 尿量并记录出血量 监测血 尿常规及凝血功能止血 针对出血原因 积极行止血治疗 人员组织 各级值班医生包括1 3线均要到位治疗并发症 预防性抗生素 增加营养 纠正贫血 二 失血性休克II级判断指标 失血量1000 1500ml 失血量为血容量的20 30 HR 100次分 血压下降 呼吸 20 30每分一次 尿量 20 30mlh 中度焦虑复苏气道呼吸循环取平卧位 下肢略抬高 利于呼吸道通畅及回心血量增加 保证重要脏器的血供 吸氧 迅速开放多条静脉通道 先输入晶体液如乳酸盐林格氏液1000ml 20分钟内输入 1小时内输入2000ml 然后根据血常规情况酌情成份输血及胶体液 注意保暖 评估 血压 脉率 体温 脉压差 出血量 尿量及中心静脉压监测 监测 血及尿常规 电解质 血型 凝血功能动脉血气分析 留置尿管 观察尿量 了解肾血流量及重要器官血流灌注情况 止血 止血是关建 针对出血原因 可采取清除残留胎盘 修复损伤的软产道 加强子宫收缩 子宫动脉结扎或栓塞 宫腔纱条填等方法 以减少出血 防止休克继续加重人员组织 启动医院危重症抢救小组 产科主任及院领导到场治疗并发症 抗生素应用 纠正贫血增加营养 三 失血性休克III级判断指标 失血量 1500 2000ml 失血量 血容量的30 50 HR 120次 分 血压下降呼吸 30 40次 分 尿量5 20mlh 精神萎靡 四 失血性休克IV级判断指标及复苏 失血量2500 3500ml失血量 血容量50 70 HR 140次 分 血压下降呼吸 40次 分 尿量无 昏睡 复苏 气道呼吸循环 ABC 1 取平卧位 下肢略抬高 利于呼吸道通畅及回心血量增加 保证重要脏器的血供 2 吸氧3 迅速开放2 3条静脉通道 出血量 2000ml 输血量需要1400ml 如果出血量 3000ml 输血量需要2400ml 并根据血色素情况调整输血量 另加其他液体2000 4000ml 根据凝血功能情况酌情输入血浆 血小板 凝血酶原复合物及纤维蛋白原等4注意保暖 评估 评估项目 血压 脉率 体温 脉压差 出血量 尿量 中心静脉压 监测 血常规 尿常规 电解质 血型 凝血功能 动脉血气分析 埃及血浮酸 血浮酸清除率 DIC筛查实验 抗凝血酶III 活性纤维蛋白溶解实验 止血 止血是关键 针对出血原因 可采取清除残留胎盘 修复损伤的软产道 加强子宫收缩 子宫动脉结扎或栓塞 宫腔沙条填塞等方法减少出血 防止休克继续加重 必要时子宫切除 人员组织 启动医院重症抢救小组 产科主任及院领导到场 人员准备抢救包括输液 观察和监测实验室取或送样本和血制品的医辅人员 有经验的妇产科医师 麻醉师 助产士 决策者和血库的配合 抢救过程要记录在危重护理单上 并由专人负责记录抢救过程包括用药 处理 化验结果回报 治疗方案的更改等 以便能够对病人的病情变化很容易作出评估 治疗并发症 治疗并发症 执行急救医嘱 1 升压药物的应用2 防止感染 应用有效的抗生素3 注意纠正贫血 感染 肾功能不全 垂体功能减退4 抢救同时 要给患者心理安慰5大量输血 呼吸困难 持续少尿 或血液持续高凝状态 应转入重症监护病房 ICU 治疗并发症的注意要点 血管活性药物的应用 在失血性休克早期 原则上禁用血管收缩药物 如患者血液下降明显 来不及扩容 可静脉注射麻黄素15 30mg 是收缩压升至80mmHg 然后加快扩容以缓解休克 如足量或超量补液后血压仍不恢复 可用多巴20 40mg加糖静脉滴注 如出现心衰征象或心率达120次 分以上 可给予毛花甙丙0 4mg加25 葡萄糖液20ml缓慢注射 如血容量基本纠正 尿量仍少于17ml h 可给速尿40mg 静脉滴注 预防肾功能衰竭 失血性休克时不常规应用抗生素 但由于大量失血 是产妇抵抗力下降 可选择广谱抗生素预防感染 执行急救医嘱 失血性休克早期识别 评估与监测 一般监测 血压 早期识别 特殊监测 早期识别 组织灌注监测 早期识别 组织灌注监测 血气分析 治疗 早期复苏 气道管理液体复苏 品种 剂量 速度维持灌注压 氧输送 血管活性药物 1 镇静吸氧禁食减少搬动 仰卧头低位下肢抬高20 30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 注意保暖 心电血压呼吸脉氧饱和度 2 3 4 治疗 一般措施 1 5 留置导尿管监测尿量 补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒 6 7 8 治疗 一般措施 2 补液原则 补液量 补液种类 实施 晶 胶比3 1Hct 0 25或Hb 60g L时 补充RBC 低血容量性休克 补充血容量 先快后慢 失血量的2 4倍 速度和量根据监测结果调整 1 休克纠正 生命体征平稳肢体变暖 2 补液量不足 5 10min输液200ml后血压不变 3 心功能不全 补液量足 无出血 而血压仍低 4 交感神经过度兴奋 病人烦躁 血压增高 低血容量休克补液评价 血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测 灌注良好指标尿量 0 5ml h kg平均动脉压 65mmHgCVP 8 12cmH2O cv 2 70 低血容量休克 4 休克病人的血标本采集 产科急救 产科手术血标本采集难度高初期 全套桡动脉置管并留置深静脉 护理团队急救配合 三人急救预案 甲 特护记录 乙 维护静脉通路 负责循环系统 丙 负责呼吸循环系统 协助检查 对外联络四人急救预案 甲 特护记录 病情管理 八大征观察 及记录 乙 液体管理 维护静脉通路 丙 协助检查 执行医嘱 抽血化验 血液 药品准备 丁 协助丙完成医嘱的执行 对外联络 取血取药 物资准备及机动 针对产科常见危重症抢救现场进行模拟演练 急救模拟演练 典型病例李 女 42岁 产后40分钟出血3500ml 生命体征不稳定 向我院7662120呼救 评价 失血性休克 内环境紊乱 凝血功能异常 多脏器功能损害 五 抢救案例分享 处置 1 急诊接到电话 询问并记录 2 报告产科住院总3 住院总评