局麻药中毒(1)

概念及作用机制 HotTip 基本概念 血液中局麻药的浓度超过一定水平而引起全身毒性反应 作用机制 局麻药是无选择性的钠通道阻滞剂 阻滞末梢神经的钠通道 产生局麻效果 阻滞全身组织的钠通道 全身毒性反应 钠通道图 中毒原因 局麻药逾量 单位时间内药物吸收过快 机体对局麻药的耐受性降低 药物间的相互作用 CompanyLogo Diagram 影响因素 麻醉因素 麻醉药物种类的选择 药物浓度 容量 是否添加辅助药 麻醉方式的选择 操作是否顺利 注射部位 注射速度等都与局麻药吸收相关 高危因素 高龄 缺血性心脏病 传导异常 代谢性疾病 线粒体疾病 肝脏疾病 严重贫血 代谢或呼吸性酸中毒 应用钠通道阻滞剂 严重心功能不全等情况都会增加局麻药中毒的风险 怀孕期间酰胺类局麻药作用变化因为心脏输出 肝血流和药物清除率有所增加 以及蛋白结合力下降 肾衰竭会使酰胺类局麻药分布区增加 也增加了其代谢产物堆积 局麻药中毒的表现和分类 大体分类 立即毒性反应 当应用小剂量的局麻药后 数秒钟即可发生反应 多见于注入血管所致 延迟性毒性反应 给药5 30min出现过量局麻药注入血管外吸收所致临床症状有差异 主要为中枢神经及心血管系统的表现 局麻药中毒的表现和分类 过敏反应临床一般分为两类 即过敏和高敏 过敏反应比较少见 高敏反应技校剂量即发生严重过敏为特敏 鉴别是高敏或是中毒的方法主要依据早期过敏反应的表现 常见局麻药中毒的临床表现 中枢神经毒性1 前驱症状 舌或唇麻木 头痛 头晕 共济失调 面红 继之耳鸣 视物模糊 多语兴奋状态 甚至一过性意识丧失 血压升高 脉搏增快 2 中期 中度 面肌抽搐 四肢颤搐 呼吸急迫 血压升高 但脉搏洪大减慢 惊厥 严重时脑电图出现癫痫波 3 晚期 重度 血药浓度进一步升高时意识消失 呼吸减慢或停止 血压下降 中枢抑制 心脏停跳 常见局麻药中毒的临床表现 中枢抑制状态 抑制常由皮层开始向下发展至延髓 表现为嗜睡 痛觉丧失无反应 意识丧失肌肉松弛 皮肤苍白 同时血压下降 脉搏细弱 呼吸浅慢 心血管虚脱 死亡 常见局麻药中毒的临床表现 心脏毒性 心脏传导的动作电位和钠通道有关因局麻药为钠通道阻滞药 可使心房肌 心室肌及浦肯野氏纤维的动作电位 持续时间延长 不应期也相对延长 因此出现PQ间期和QRS波延长 出现窦缓 窦性停搏及房室传导阻滞 其末梢血管的变化为低浓度时血管收缩 高浓度时小血管扩张 局麻药对肺血管收缩作用强烈 右心负荷增大 可促发肺水肿 由于扩血管作用明显 可促使心搏停止 地卡因和布比卡因中毒时特别容易引起心血管反应 症状出现十分急骤 继之循环衰竭死亡 而且很少发生惊厥 局麻药中毒的对策 预防应用局麻药安全剂量是关键 避免单次用药过量 适量加入血管收缩剂 减慢吸收速度 应用肾上腺素减慢吸收延长阻滞时间 防止局麻药误入血管内 注药过程反复抽吸 可先注射实验剂量易观察反应 警惕毒性反应的前驱症状 可采用过度通气以提高大脑的惊厥阈值 预先给中枢神经抑制药 提高中毒阈值 如安定 咪唑安定 充分供氧 维持血流动力学的稳定 常用局麻药的对比 利多卡因 依替卡因 布比卡因的对比 CompanyLogo 三种局麻药的致惊厥剂量与致循环衰竭的剂量对比 各种常用局麻药的药理学特征 各种常用局麻药的药理学特征 CompanyLogo 局麻药中毒的对策 治疗停止注局麻药发生惊厥时注意保护病人 避免发生意外的损伤 吸氧 并进行辅助呼吸 呼吸停止时 进行控制呼吸或静注肌松药后气管内插管 机械通气 开放静脉 维持血流动力学稳定 静注硫喷妥钠或咪哒唑仑或地西泮 血压低时静注升压药 若心跳停止时即行胸外按压 局麻药中毒的一般处理 局麻药中毒的一般处理 CompanyLogo 脂肪乳治疗局麻药中毒的机制 1 脂库理论脂溶性的局麻药 大量溶解到高脂的血浆中 被隔离起来 降低了组织中的局麻药浓度 2 代谢理论布比卡因之所以能引发严重的心脏毒性 主要是由于其能强烈抑制脂肪酸在线粒体膜上的转运 使心肌代谢异常导致难治性的心肌功能抑制 而脂肪乳可以在其中扮演刹车的作用 类似于胰岛素 葡萄糖疗法 不良反应和禁忌 不良反应 血液和血管 偶尔可以发生静脉炎 血管痛及出血倾向 并偶见有静脉血栓形成 过敏 肝脏长期使用可引起肝功能障碍 可采取减量措施 循环系统 偶见血压降低 心动过速 气促 呼吸困难 发冷等 消化系统 偶见恶心 呕吐 腹泻 口渴 其它方面有发热 寒战 面部潮红 浮肿 禁忌血栓 严重肝损害 凝血障碍的病人 高血脂病人 糖尿病伴酮中毒患者禁用 病例分享 TEXT TEXT TEXT TEXT 病史摘要 男性患者 58岁 术前各项检查均无异常 无高血压 糖尿病 心脏病等病史 拟择期行 右桡骨远端骨折切开复位内固定术 患者入手术室后 常规监护测得心率80次 分 血压120 80mmhg 吸空气时脉搏血氧饱和度98 予鼻导管给氧3L 分 左上肢开放静脉通道后 静脉注射咪达唑仑2mg及芬太尼0 05mg 行肌间沟神经阻滞麻醉 穿刺过程顺利 回抽无血 遂注入局麻药混合液1 利多卡因 0 375 罗哌卡因25ml 推药过程中每注入5ml药液都回抽一次 持续回抽无血液 患者清醒 未诉任何不适 病例分享 续前 发作经过 拔出穿刺针后约30秒后 患者突然诉剧烈头痛 尖叫 随即出现强直性阵挛 立即予以面罩加压给氧并静脉推注丙泊酚50mg 患者抽搐停止 恢复自主呼吸 测得心率58次 分 血压78 42mmhg 脉搏血氧饱和度99 约90秒后患者再次出现抽搐 随即心电图显示心搏停止 无脉搏 血压测不到 治疗 局麻药中毒首发表现为中枢神经系统症状时 对其治疗措施取决于其严重程度 程度轻的可自行恢复 若引起的肌阵挛 癫痫发作应保持气道通畅 由于缺氧和酸中毒均能加重局麻药中毒并影响复苏效果 务必保证充分供氧 静脉给予咪唑安定或丙泊酚大多可终止癫痫发作 必要时应用肌松剂 但要予以气管插管控制气道 丙泊酚能有效控制抽搐症状 且起效迅速 但由于其剂量相关性循环抑制明显 对于已有循环不稳定情况的病例不作为首选 病例分享 续前 抢救经过 立即予以高级心脏生命支持 行气管插管 机械通气 胸外心脏按压 此后20分钟的高级心脏生命支持中 共计应用了肾上腺素3mg 阿托品2mg 胺碘酮300mg以及精氨酸加压素40u 并逐级给予胸外单相电除颤200J 300J 360J和360J共四次 心电图显示多为室性心动过速 无脉性室性心动过速并迅速变化为室颤以及心搏停止 继续心外按压同时 尝试性静脉快速滴注20 脂肪乳100ml后 再次行360J心外电除颤 几秒钟后 心电图显示出一个窦性心搏 给予肾上腺素1mg及阿托品1mg并持续心外按压 15秒后 逐步恢复到窦性心律 心率达到90次 分 脉搏及血压可触及 病例分享 续前 后续治疗及预后 此后2小时 患者继续输注脂肪乳剂每小时0 5mg kg 患者窦性心律稳定 恢复自主呼吸 顺利拔除气管导管 患者神志清醒 情绪稳定 右上肢阻滞效果良好 无持续的神经系统后遗症 患者后转入ICU观察过夜 预后良好 解读指南 初始关注点 寻求帮助 气道管理 控制抽搐 首选苯二氮卓类 有心血管不稳定的病人避免使用丙泊酚 治疗心律失常 按基础或高级生命支持要求 调整药物和尽可能延长复苏 避免使用血管加压素 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂和局麻药 降低肾上腺素剂量至 1ug kg 必要时可以联系附近有心肺转流条件的机构 解读指南 尽早使用脂肪乳剂 冲击量1 5ml kg 超过1分钟静脉内注射 约100ml 持续输注0 25ug kg min 约18ml min 对顽固性心血管虚脱者重复冲击量1 2次 如果血压依然低 持续输注速率调整为0 5ug kg min 循环稳定后至少持续输注10分钟 推荐剂量上限 开始30分钟脂肪乳剂量不超过10ml kg 延伸问题 为什么局麻药中毒出现心脏停搏后应延长复苏 思路 1 首先应明确局麻药中毒引起的心脏停搏与其他类型的心跳骤停有很大区别 2 局麻药中毒对心脏舒缩及心脏电生理传导功能产生严重的影响 但是对于心肌细胞等没有直接的不可逆的结构性破坏 3 如果能维持冠状动脉灌注 避免组织缺氧 酸中毒造