室上性心动过速识别与处理技巧

室上性心动过速 识别与处理技巧 王毅 SVT合适的定义 以前起源于希氏束分叉以上部位的心动过速广义包括 窦性 房性 交界区相关性机理 自律性 触发性 拆返性狭义专指 与房室交界区相关的拆返性心动过速 讲座内容 窄QRS波室上速宽QRS波室上速长RP 的室上速 三个问题 面对快速心律失常患者QRS窄或宽 RR齐或不齐 血流动力学是否稳定 窄而齐心动过速 窄而不齐心动过速 不规则 不齐而规则 宽而齐心动过速 宽而不齐心动过速 血流动力学不稳定 电转复窄QRS 同步电复律宽QRS 同步电复律或非同步除颤 根据性质 血流动力学稳定 鉴别诊断 处理窄QRS 终止心动过速 PSVT控制心室率 AT 房扑 房颤宽QRS终止心动过速 VT SVT伴旁速前传或束支阻滞控制心室率 AF 房颤伴束支或差传 一 窄QRS波心动过速 QRS波宽100次 分 临床谱 窦性生理性窦性心动过速 窦房结拆返性心动过速 不合适窦性心动过速房性房扑 房速 房颤交界性局灶性交界性心动过速 非阵发性交界性心动过速室性分支型室速狭义SVT房室拆返性心动过速房室结内拆返性心动过速 诊断技巧1 尽量暴露P 波 ESO特殊导联加快走纸放大功能 50mm s走纸 诊断技巧2 改变房室传导比例 机械刺激 兴奋迷走神经的药物可改变房室传导最简单方法是屏气可使P 波 F波清楚地显露AVB VAB时而心速仍持续 可以排除AVRT 屏气试验后 房扑2 1下传 与房室交界相关的拆返性心速 SF型房室结拆返性心动过速 顺传型房室拆返性心动过速 隐匿性旁道与AVRT 诊断技巧3 RP 间期 ESO导联 RP 70ms RP 70ms 诊断技巧4 采用与窦性心电图相减法 发现 下壁导联假s波 V1导联假r波提示AVNRT 发现 ST T上有P 重叠提示AVRT 诊断技巧5 伪冠状TII III aVF波 诊断后隔旁道敏感性85 特异性100 阳性预测值100 诊断技巧6 ST T段对窄QRS波心速鉴别 STaVR抬高多提示AVRT 且以左侧旁束可能性大 规则的窄QRS波心速 静注腺苷 AVNRTAVRT 窦速房速 自律性 突然终止 渐减慢 以后又回升 心率无改变 注射量 速度不够室速可能 持续性心速伴短暂AVB 房扑房速 诊断技巧7 腺苷试验 急诊处理 血流动力学不稳定 电转复窄QRS 转复血流动力学稳定 鉴别诊断 处理窄QRS 终止心动过速 PSVT控制心室率 AT 房扑 房颤 B受体阻滞剂异搏定合贝爽腺苷洋地黄 氟卡因英卡因普鲁帕酮索他洛尔胺碘酮 奎尼丁普鲁卡因酰胺达舒平阿吗啉 清楚药物作用的有效部位 PSVT急诊处理注意点 AVNRT与隐匿旁束非药物 迷走刺激 TEAP超速抑制法腺苷 异搏定 合贝爽 洋地黄 BBS 心律平 可达龙显性旁束参与AVRT慎用 异搏定 合贝爽 洋地黄 BBS 腺苷难点 往往不知道有无显性旁束 PSVT急诊处理注意点 监护重要性严密心电监护下 CPR条件对SVT患者病史中有反复黑矇 晕厥史 应慎用抗心律失常 以TEAP为首选终止方案 PSVT急诊处理注意点 食管心房调搏是最安全有效首选方法治疗作用 初步诊断作用 血流动力学稳定的规则心速窄QRS波 室上速 心动过速终止 迷走刺激静注腺苷静注维拉帕米 地尔硫唑静注B受体阻滞剂静脉普罗帕酮静注胺碘酮食管心房调搏 电转复 否 是 同步电复律 二 宽QRS波的心动过速 QRS波宽 120ms 频率 100次 分 三种可能性SVT伴差传SVT经旁束前传室速 鉴别技巧1 无人区电轴 诊断VT 敏感性24 特异性100 诊断技巧2 Brugada四步法 VT诊断符合率98 7 93 3 SVT诊断符合率96 5 90 3 诊断技巧3 Vereckei新四步法 aVR导联鉴别宽QRS波心速流程图 其他 QRS时间房室分离 100 室上性夺获室性融合波心房刺激能否诱发或终止胸导联QRS波群的同向性负向同向性100 VT正向同向性绝大多数为VT正向同向性小数为R AVRT 预激综合征 房颤心电图特点 RR极不规则QRS形态极不规则RR长时QRS波窄 RR短时QRS宽QRS波宽时预激波明显禁用抑制房室交界区传导的药物 RR间期 250ms 高危患者 血流动力学稳定的规则心速宽QRS波 经分析为室上速 心动过速终止 旁道前传型室上速 电转复 否 是 室速或诊断不明 SVT BB 无器质性心脏病左室射血分数正常利多卡因普罗帕酮普鲁卡因胺 有器质性心脏病左室射血分数降低利多卡因胺碘酮 SVT处理 宽而规则的QRS波规则心速处理 急诊处理 血流动力学不稳定同步或非同步 根据性质 神志状况不清 立刻转复或除颤 非同步 清醒 需要使用镇静药如安定等 需要准备简易辅助呼吸装置血流动力学稳定终止心动过速 VT SVT伴旁速前传或束支阻滞控制心室率 AF 将VT误诊后果严重 过分诊断VT比诊断SVT更安全对复杂WCT在病情充许时 尽量TEAP与EPS检查 三 长RP 的心动过速 RP 1 2RR 长PR 的SVT RP E间期 P RE间期不适当的窦性心动过速窦房结折返性心动过速房室2 1下传的心房扑动房室1 1下传的房速快 慢型房室结拆返性心动过速 F SAVNRT 持续性交界区反复性心动过速 PJRT A 房速B 慢旁道PJRTC FS型AVNRT RP E间期差鉴别价值 同一ESO导联连续10个心动周期中最大RP E与最小RP E间期之差 AT RP E 20msPJRT RP E 20msFSAVNRT RP E 0m