异常子宫出血--功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血 2 关于异常子宫出血 异常子宫出血指所月经出血超过正常的频率 规律 持续时间与出血量称为异常子宫出血 需排除来源于外阴 阴道 宫颈 泌尿道 肛门 直肠的出血 3 异常子宫出血类型 月经过多 周期规则 但经期延长 7日 或经量过多 80ml 经量过多 周期规则 经期正常 但经量过多子宫不规则出血过多 周期不规则 经期延长 经量过多 子宫不规则出血 周期不规则 经期可延长而经量正常月经过频 月经频发 周期缩短 2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个术语的讨论 异常子宫出血 AUB 包括盆腔水平的结构性因素及非结构性异常 结构性异常包括 息肉 EMS 肌瘤 恶性肿瘤 内膜增生非结构性异常 凝血障碍 全身性 局部子宫内膜的月经出血控制失调 累及性腺轴的排卵障碍 DUB 医源性的和无法分类的问题越来越多的AUB病例被定义为非结构性异常 5 功能失调性子宫出血 简称 功血由于下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调 而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血 下丘脑 垂体 卵巢 分类 无排卵性功血 多见于青春期 更年期 anovulatorydisfunctionaluterinebleeding排卵性功血 生育年龄 ovulatorydisfunctionaluterinebleeding无排卵性占80 排卵性占20 正常月经的发生 大脑 下丘脑 垂体 卵巢轴系的启动卵巢内卵泡发育与排卵 分泌雌 孕激素周期性刺激子宫内膜卵子未受精 黄体萎缩 雌 孕激素水平下降内膜失去支持而脱落 正常月经具有周期性 自限性上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 卵巢 子宫 下丘脑 卵巢的周期卵泡排卵黄体白体激素的周期雌雌雌孕孕内膜的周期增殖期分泌期月经期 月经周期的调节 13例23 31岁正常妇女月经周期性激素分布 卵巢的周期卵泡排卵黄体激素的周期雌雌孕内膜的周期增殖期子宫出血 无排卵性功血 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 卵巢 子宫 下丘脑 13 无排卵性功能失调性子宫出血 靶细胞效应异常 卵巢不排卵 1 病因和病理生理 卵巢不排卵孕激素缺乏 E2量可 仅受E2作用呈现不同程度的增殖改变内膜E2量不足发生突破性出血E2持续作用发生撤退出血自限机制异常月经量增多 经期延长 15 无排卵型功血的病因 青春期 下丘脑 垂体 卵巢轴不成熟 FSH水平低下更年期 卵巢功能减退 对垂体Gn反应下降育龄期 肥胖 高泌乳素血症 应激 多囊卵巢综合征 青春期无排卵性功血 下丘脑 垂体 卵巢轴不成熟FSH持续低水平 有卵泡发育 但不能发育为成熟卵泡 合成 分泌的E2量未能达到促使LH高峰 排卵必需 释放的阈值不排卵青春期少女处于生理与心理的急剧变化期 情绪多变 生殖轴不健全 内外环境影响排卵障碍 绝经过渡期功血 卵巢功能逐渐衰退 卵泡逐渐耗竭剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低卵泡未能发育成熟雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰不排卵 生育期无排卵功血 内外环境刺激暂时性不排卵 劳累 应激 流产 手术 疾病等 肥胖多囊卵巢综合征持续性不排卵高泌乳素血症 低水平雌激素维持阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血 内膜修复慢 出血时间延长 内膜增厚但不牢固 易发生急性突破出血 血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁 高水平雌激素且维持在有效浓度 雌激素水平突然下降 内膜失去激素支持而剥脱出血 发病机理总结 20 子宫内膜病理改变 1 子宫内膜增生症 endometrialhyperplasia 单纯性增生 simplehyperplasia 复杂性增生 complexhyperplasia 不典型增生 atypicalhyperplasia 2 增生期子宫内膜 proliferativephaseendometrium 3 萎缩性子宫内膜 atrophicendometrium 21 子宫内膜单纯型增生 涉及腺体和间质 是弥漫性的 细胞与正常增生期内膜相似 细胞无异型性 恶变率1 22 子宫内膜复杂型增生 只涉及腺体 通常是局灶性的 腺体增生明显 拥挤 结构复杂 间质减少 细胞无异型性 恶变率3 23 子宫内膜不典型增生 只涉及腺体 通常是局灶性的 也可能是多灶性的或弥漫性的 腺体增生 拥挤 结构复杂 间质细胞显著减少 腺上皮细胞呈不典型性增生 恶变率23 2 增生期子宫内膜 形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别 只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态 3 萎缩性子宫内膜 萎缩菲薄 腺体少而小 腺管狭而直 腺上皮为单层立方形或低柱状细胞 间质少而致密 胶原纤维相对增多 子宫内膜增生 27 临床表现 子宫不规则出血 月经周期紊乱 经期长短不一 经量不定或增多 甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克 体征出血多或时间长者常伴贫血 妇科检查或全身无器质性病变 29 诊断 排除性诊断 需排除 妊娠相关疾病生殖器官肿瘤生殖系统感染血液系统肝肾疾病 甲状腺疾病生殖系统畸形外源性激素异物 30 诊断 1 病史异常子宫出血的类型 发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄 月经史 婚育史 避孕措施 激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病 31 诊断 2 体格检查妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变 32 诊断 3 辅助检查 1 妊娠试验 排除妊娠及妊娠相关疾病 2 血红细胞计数 红蛋白 RBC计数及血细胞比容 了解贫血情况 3 凝血功能测定 33 3 辅助检查 4 盆腔超声检查 了解子宫大小 形状 宫腔内有无赘生物 内膜厚度 5 基础体温测定 BBT 呈单相型 6 测定性激素 血孕酮值 若其浓度 5ng ml提示近期有排卵 经前7天 测定血FSH LH E2 T PRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病 诊断 正常基础体温曲线图 37 3 辅助检查 7 子宫内膜取样诊断性刮宫目的 止血 明确子宫内膜病理诊断适应证 年龄 35岁 药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者对未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变 经患者或其家属同意后考虑诊刮子宫内膜活组织检查 诊断 3 辅助检查 8 宫腔镜检查 直视下选择病变区进行活检 9 阴道脱落细胞涂片检查 底层细胞增生演变为中 表层细胞 表层细胞角化 糖原多 10 宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿状结晶提示无排卵 诊断 39 鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染全身性疾病如血液病 肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退等 其他激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 药物治疗 功血的一线治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血 止血 调整周期 恢复排卵绝经过渡期功血 止血 调整周期 减少经量 防止子宫内膜病变 41 1 止血 性激素 少量出血患者 使用最低有效量激素 减少药物副反应大量出血患者 要求在性激素治疗8小时内见效 24 48小时内出血基本停止 若96小时以上仍不止血 应考虑更改功血诊断 42 1 止血 性激素 1 雌孕激素联合用药 联合用药的止血效果优于单一药物2 单纯雌激素 大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长 短期内修复创面而止血3 单纯孕激素 使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期 达到止血效果 1 雌孕激素联合用药 口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方单相口服避孕药 急性大出血 且病情稳定可在雌 孕激素联合的基础上 加用雄激素 可加速止血 三合激素 黄体酮12 5mg 雌二醇1 25mg 睾酮25mg 2ml肌注 每12小时一次 血止后递减至每3日一次 共20日停药 2 单纯雌激素 内膜修复法 适应证 急性大量出血者 大剂量 间断性少量长期出血者 生理替代剂量禁忌证 血液高凝状态者 血栓性疾病史患者 45 雌 孕激素用药模式 戊酸雌二醇 2mg 妊马雌酮l 25 2 5mg Q4 6h 苯甲酸雌二醇2mg Q6 8h 肌注 至血止 3天 按每3天减1 3来递减剂量 维持剂量2mg d 孕激素撤退 贫血纠正9g 所有雌激素 在血红蛋白 9g 均必须加用孕激素撤退 可用甲羟孕酮l0mg口服 1次 日 共10日停药 3 单纯孕激素 内膜脱落法 作用机制 子宫内膜转化为分泌期 药物性刮宫作用适应证 体内已有一定雌激素水平的功血患者 内膜萎缩法 急性出血 炔诺酮5mg口服 q6h 24小时后量减少或停止 改为q8h 血止3日后减量1 3 直至维持量每日5 0mg 血止21日停药 内膜脱落法 药物刮宫 生命体征平稳 HB 80g L 黄体酮20 40mg 日 肌注 共5日 或地屈孕酮 达芙通 10mg2 日 共10日 47 1 止血 刮宫术 可迅速止血 了解内膜病理 除外恶性病变对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术无性生活的青少年 慎用 仅适用于大量出血 药物治疗无效 需立即止血者 48 1 止血 辅助治疗 止血药 妥塞敏 止血敏 维生素K等丙酸睾酮 25 50mg1 日 3天 拮抗雌激素 增强子宫平滑肌及子宫血管张力 减少盆腔充血和增加子宫血管张力而减少出血量 单独使用效果欠佳 矫正凝血功能 出血严重时可补充凝血因子矫正贫血抗感染治疗 2 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 恢复正常内分泌功能 建立正常月经周期对绝经过渡期患者 控制出血 预防子宫内膜增生症 雌 孕激素序贯疗法 人工周期 适应症 青春期生育期雌激素水平低者雌 孕激素联合应用适应症 生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血孕激素后半周期疗法适应症 青春期及绝经过渡期 2 调整月经周期 止血后必须调3 6周期 51 人工周期 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化 将雌 孕激素序贯应用 使子宫内膜发生相应变化 引起周期性脱落 适应症 青春期生育期雌激素水平较低者 2 调整月经周期 雌 孕激素序贯法 用药日期 53 2 调整月经周期 雌 孕激素联合法 开始即用孕激素 限制雌激素的促内膜生长作用 使撤退性出血减少常用口服避孕药 可以很好地控制周期 连续3 6个周期尤其适用于有避孕要求的患者 生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血不宜于血栓性疾病 心血管疾病等高危因素及40岁以上吸烟的女性 达英 35 用于功血治疗的推荐用法 止血 协和的鸡尾酒疗法 3片 3天 2片 3天 1片 15天 停药来月经 调整周期1片 天 月经第5天起 连用21天 停药7天 为一周期连续使用3 6个周期 适应症 青春期及绝经过渡期或活检为增生期内膜功血月经周期后半期 连用10 14天 3个周期一疗程 或地屈孕酮片10mg d 每日2次 共10日 黄体酮10mg d 2 调整月经周期 孕激素法 56 2 调整月经周期 促排卵 青春期患者不使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗促排卵药物克罗米酚 HCG HNG GnRHa 诱导排卵克罗米芬 E2 HCG 克罗米芬 HCG超声 雌激素 黄体酮 123456789101112131415161718192021222324克罗米芬 HMG HCG 克罗米芬 HCG超声HMG 黄体酮 123456789101112131415161718192021222324 诱导排卵克罗米芬 HMG HCG 克罗米芬 HCGHMG 123456789101112131415161718192021222324FSH或HMG HCGFSH或HMGHCG 123456789101112131415161718192021222324 59 2 调整月经周期 宫内孕激素释放系统 在宫腔内局部释放孕激素 抑制内膜生长能减少经量80 90 有时甚至出现闭经 手术治疗 子宫内膜切除术 破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层 使月经减少甚至闭经 经量多 绝经过渡期 经激素治疗无效且无生育要求的功血 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术 无生育要求且经各种治疗效果不佳 61 二 排卵性月经失调 类型 1 月经过多2 月经周期间出血 黄体功能异常 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血 62 排卵性月经失调 月经过多 定义 月经周期规则 经期正常 但经量增多 80ml育龄期女性发生率19 发病机制 子宫内膜纤溶酶活性过高前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调 63 排卵性月经失调 月经过多 治疗 止血药 氨甲环酸1g 2 3次 日 可减少经量54 LNG IUS 经量减少 20 30 闭经 最初6个月可能突破出血孕激素内膜萎缩法复方短效口服避孕药 抑制内膜增生 使内膜变薄 减少出血量 附 月经过多的治疗 药物治疗 一线治疗 要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统 曼月乐 孕激素内膜萎缩法无避孕要求或不愿激素治疗者止血药 如妥塞敏 手术治疗 二线治疗 无生育要求者宫腔镜内膜去除治疗子宫切除手术子宫动脉栓塞术 月经过多激素治疗方案选择 OBSTETRICS GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE 2008 月经过多非激素治疗方案选择 OBSTETRICS GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE 2008 67 排卵性月经失调 黄体功能不足 病因 有排卵 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 子宫内膜分泌反应不良卵泡期FSH缺乏 使卵泡发育不良LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷 68 排卵性月经失调 黄体功能不足 病理改变 子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步分泌反应落后2日 69 排卵性月经失调 黄体功能不足 临床表现 月经周期缩短月经周期虽在正常范围内 但卵泡期延长 黄体期缩短不孕或易发生早期流产 70 排卵性月经失调 黄体功能不足 诊断 月经周期缩短 不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型 高温相 11天子宫内膜活检显示分泌反应落后 2日 71 排卵性月经失调 黄体功能不足 王某 习惯性流产史 黄体功能不足 黄体功能不足治疗 1 1 促进卵泡发育卵泡期使用低剂量雌激素 协同FSH促进优势卵泡发育氯米芬 与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH2 促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时 使用绒促性素hCG 以加强月经中期LH排卵峰 黄体功能不全治疗 2 3 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后隔日肌注HCG1000 2000U 共5次 4 黄体功能补充疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg 共10 14日5 合并高催乳激素血症的治疗 溴隐亭2 5 5mg 日6 人工周期 口服避孕药3 6个周期 定义 有排卵 黄体发育良好 但萎缩过程延长 子宫内膜不规则脱落 发病机制 下丘脑 垂体 卵巢轴调节功能紊乱 或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响 不能如期完整脱落 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 76 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 病理改变 月经期第5 6日见呈分泌反应的内膜 即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存 77 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 诊断 月经周期正常 但经期延长基础体温呈双相型 但下降缓慢在月经第5 6日行诊断性刮宫 病理检查能见到呈分泌反应的内膜 与增生期内膜并存 78 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 79 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 治疗 利用负反馈机制 孕激素法 黄体期补充孕激素 绒促性素 黄体期给予绒促性素单相口服避孕药 无生育要求者 抑制排卵 控制周期 80 排卵性月经失调 围排卵期出血 发病机制 原因不明 可能与排卵前后雌激素水平波动有关 81 排卵性月经失调 围排卵期出血 临床表现 在排卵前后子宫出血出血期 7天 多数持续1 3天 量少 时有时无 82 排卵性月经失调 围排卵期出血 治疗 可用复方短效口服避孕药 抑制排卵 控制周期 使用性激素的注意事项 一 性激素对其他器官的影响对其它脏器及疾病有一定影响 如肝脏 肾脏 故对某些肝肾功能不全者应慎用 以免引起不良反应 二 勿间断治疗治疗中勿随意停用或漏用性激素 以免引起激素水平波动而影响疗效 甚至引起不规则出血 三 治疗期限人工周期疗法以连用3个周期为宜 然后停药观察 以期待卵巢功能自行调整恢复 必要时经一定时期的停药后 再酌情使用 84 病例讨论 一 主诉 停经4个月 阴道出血20天 现病史 女 25岁 近4个月没有月经来潮 20天前开始阴道出血 量时多