急性心肌梗死(教学)

急性心肌梗死acutemyocardialinfarction AMI 案例一 患者李 女 38岁 因 咽部疼痛3小时 收耳鼻喉科住院 经纤维鼻咽喉镜检查未发现明显异常 追问病史 患者近1年来反复出现胸骨后压榨感 每次发作时间约3 5分钟 经休息自行好转 遂行心电图提示v1 3导联ST段弓背向上抬高 案例二 患者刘 男 66岁 因 呼吸困难2小时 收入呼吸内科住院 查体双肺闻及大量哮鸣音 诊断 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 经解痉 平喘等处理无好转 追问病史 患者既往无长期咳嗽 咯痰 喘息史 行心电图示v3 5导联ST弓背向上抬高 一 概述 急性心肌梗死 AMI 指心肌缺血性坏死 为冠状动脉 coronaryartery 闭塞 血流急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死 临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛 血清心肌坏死标记物增高及进行性心电图变化 可发生心律失常 休克或心力衰竭 二 病因及发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化 发病机制 冠脉粥样斑块破裂 出血 血小板聚集 管腔内血栓形成 而使管腔闭塞 心肌细胞缺血缺氧坏死 三 病理 1 坏死部位 左冠脉前降支闭塞 梗塞区在左心室前壁 心尖部 下侧壁 室间隔前部 右冠脉闭塞 梗塞区在左心室膈面 室间隔后部 和右心室 并可累及窦房结和房室结 坏死部位 左冠脉回旋支闭塞 梗塞区在左心室高侧壁 膈面和左心房 可累及房室结 左冠脉主干闭塞 可引起左心室广泛梗塞 2 病理变化 冠脉闭塞20 30分钟 心肌即可有少数坏死 冠脉闭塞1 12小时 绝大部分心肌呈凝固性坏死 冠脉闭塞1 2周后开始溶解吸收 逐渐纤维化 冠脉闭塞6 8周形成疤痕而愈合 陈旧性心梗 四 临床表现 一 梗塞先兆 乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 原有心绞痛近日发作频繁 程度加重 持续时间较久 休息或硝酸甘油不能缓解等 二 症状 1 胸骨后疼痛2 低血压和休克3 心律失常4 心力衰竭 1 胸骨后疼痛 1 诱因 无明显诱因 且常发作于安静时 2 部位 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方 3 性质 多为压迫 紧缩 有濒死感 4 持续时间及缓解方式 半小时以上 经休息及舌下含服 硝酸甘油 多不能缓解 少数病人可无胸痛 起病即表现休克或急性心力衰竭 有些病人疼痛部位在上腹部 且伴有恶心 呕吐 易与胃穿孔 急性胰腺炎等急腹症相混淆 2 低血压和休克 主要表现为 烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏浅快 大汗淋漓 尿量减少 20ml h 胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg 3 心律失常 75 95 的病人伴有心律失常 以24小时内为最多见 以室性心律失常最多 4 心力衰竭 呼吸困难 咳嗽 紫绀等症状 胸片可表现为急性肺水肿 后期可有右心衰竭 表现为颈静脉怒张 肝颈静脉返流征 肝大 水肿等 Killip分级法 级 无心力衰竭征象 级 有左心衰竭 肺啰音出现范围小于两肺野的50 级 出现急性肺水肿 肺啰音出现范围大于两肺的50 级 出现心源性休克 三 体征 1 心脏无特异性体征 2 血压均有不同程度的降低 起病前有高血压者 血压可降至正常 3 心力衰竭 休克体征 五 辅助检查 一 心电图1 特征性改变2 动态性改变 1 特征性改变 1 病理性Q波 2 ST段抬高呈弓背向上型 3 T波倒置 4 心内膜下心肌梗死无病理性Q波 无病理性Q波 也无ST段改变 仅有T波导置改变 无病理性Q波 普遍性ST段压低 0 1mV 但aVR导联ST段抬高 或有对称性T波导置 2 动态性改变 ST段抬高型 3 判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位 如何定位及定范围 1 前间壁2 前壁3 下壁4 广泛前壁5 高侧壁 二 实验室检查 1 血清酶 肌酸磷酸激酶 CK 6 10小时开始升高 12小时达高峰 3 4日下降至正常 肌酸磷酸激酶同工酶 CK MB 起病4小时内升高 16 24小时达高峰 3 4日恢复正常 更具有特异性敏感性 谷草转氨酶 AST GOT 乳酸脱氢酶 2 血心肌坏死标记物 肌红蛋白 MB 2小时内升高 12小时内达高峰 较血清酶出现早 持续24 48小时恢复正常 肌钙蛋白I cTnI 或T cTnT 起病3 4小时开始上升 cTnI于11 24小时达高峰 7 10天降至正常 cTnT于24 48小时达高峰 10 14天降至正常 特异性 敏感性均很强 是反映急性心肌梗死有意义的指标 六 诊断及鉴别诊断 一 诊断 典型的临床表现 持续剧烈胸痛 30分 含服硝酸甘油不缓解 特征性心电图改变 血清酶 血心肌坏死标记物的升高 年老病人 突发原因不明的休克 心力衰竭 严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛 应进行心电图 血清酶 血心肌坏死标记物的测定 明确是否有急性心肌梗死的存在 二 鉴别诊断 1 心绞痛2 急性非特异性心包炎3 急性肺动脉栓塞4 急腹症5 主动脉夹层 七 并发症 一 乳头肌功能失调或断裂 二 心脏破裂 三 栓塞 四 心室壁瘤 五 心肌梗死后综合征 缺血性胸痛病人 评价初始的18导联ECG ST抬高或新发LBBB 图1 ST下移 T波倒置 正常或非特异ECG 评价溶栓禁忌症 开始抗缺血治疗 开始再灌注治疗 入院 在急诊科继续评价和监测 血清标志物三维超声 aspirin150 300mg 血清标志物 10min 目标 30min内开始溶栓 60min到达导管室 入院检查 全血细胞 血脂 电解质 缺血 梗死证据 有 无 出院 观察8 12小时 八 治疗 一 监护和一般治疗 二 冠脉再灌注 Reperfusionofcoronary 三 对症处理 一 监护和一般治疗 1 监护 吸氧 休息2 建立静脉通道 3 抗血小板聚集 阿司匹林首剂量150 300mg 3日后改为75 150mg 日 氯吡格雷75mg 日 4 受体阻滞剂 ACEI ARB的应用 二 冠脉再灌注 Reperfusionofcoronary 1 溶栓治疗2 介入治疗 PCI 3 冠状动脉旁路移植术 CABG 1 溶栓治疗 thrombolysis 3WofthrombolysisforAMI Why whywehavetothrombolysis 为什么溶栓治疗 Wen whendoweigivethromboliticagent 再灌注治疗的最佳时间 What whatisindicationandcontraindication 适应症和禁忌症 whywehavetothrombolysis 为什么溶栓治疗 whendoweigivethromboliticagent 再灌注治疗的最佳时间 whatisindicationandcontraindication 适应症和禁忌症 适应证 indication 两个或以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢体导联 0 1mV 或提示AMI史伴LBBB 影响ST段分析 起病时间 12h 年龄 75岁 尽早进行 3小时最佳 溶栓剂的使用方法 尿激酶 150万U 200万U于30min内静脉滴注 链激酶或重组链激酶 150万U于1 内静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 判断血栓溶解的指标 抬高的ST段于2小时内回降 50 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14小时内 冠脉造影直接判断 溶栓治疗的并发症 1 出血 包括颅内出血 消化道出血等 2 再灌注性心律失常 以快速室性心律失常与缓慢性心律失常为多见 3 低血压 多发生在下后壁合并或不合并右室梗死者 4 过敏反应 常见于链激酶等 5 心脏破裂 2 介入治疗 PCI 1 直接经皮腔内冠状动脉成形术 PCI 2 支架置入术 1 直接经皮腔内冠状动脉成形术 直接PCI 2 支架置入术 原发性置入支架优于直接PTCA 3 冠状动脉旁路移植术 CABG 又名冠状动脉搭桥术 心肌梗死急性期不作为首选治疗措施 三 对症处理 1 解除疼痛 度冷丁或吗啡2 控制休克3 消除心律失常4 治疗心力衰竭5 硝酸酯类药物的使用6 他汀类降脂药物的使用 九 预后 1 预后与梗死范围的大小 侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关 2 死亡多发生在第一周内 尤其在数小时内3 发生严重心律失常 休克或心力衰竭者 病死率高 十 预防ABCDE A aspirinanti anginalsB beta blockerbloodpressurecontrolC cholesterollowingcigarettesquitingD dietcontroldiabetestreatmentE educationexercise 谢谢 完全性左束支传导阻滞 急性下壁心肌梗死 图1 急性前间壁心肌梗死 图2 急性前壁心肌梗死 图3 急性广泛前壁心肌梗死 图4 急性高侧壁心肌梗死 图5 心室壁瘤选择性左心室造影 左图为右前斜位舒张期左心室腔增大右图为右前斜位收缩期左心室前上部向外膨出 心肌梗死的并发症 四 心室壁瘤主要见于左心室 查体可见左侧心界扩大 心脏搏动范围较广 可有收缩期杂音 心电图ST段持续抬高 X线透视 超声心动图及左室造影可见局部心缘突出 搏动减弱或有反常搏动 ST段普遍下移 冠状T波 1 心绞痛 2 急性非特异性心包炎 常有上呼吸道感染史有较剧烈而持久的心前区疼痛 疼痛与发热同时出现 全身症状较轻 无休克或心力衰竭征象 心电图多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下 无异常Q波出现 3 急性肺动脉栓塞 常有胸痛 咯血 呼吸困难及休克 有右