慢阻肺规范诊疗——肺功能检查让“慢阻肺”不再沉默

慢阻肺规范诊疗肺功能检查让 慢阻肺 不再沉默 仅供医疗专业人士参考 审批号 437 420 022有效期至 2017 06 03 慢阻肺应及早诊断 未及时诊断或误诊 导致未接受规范治疗 1 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准 来自一个真实病例的诊断分析 2 慢阻肺易被误诊的原因 慢支与慢阻肺的相似与差异 3 目录 我国40岁以上人群COPD患病率情况 中华流行病学杂志2016年1月第37卷第1期 119 124页 我国 40岁不同性别 地区人群COPD患病率情况 中华流行病学杂志2016年1月第37卷第1期 119 124页 85 慢阻肺患者在被诊断前5年间就曾因下呼吸道病症就诊 JonesRC etal LancetRespirMed 2014 2 4 267 76 大量因急性加重住院的慢阻肺患者之前未被诊断 BastinAJ etal ChronRespirDis 2010 7 2 91 97ZoiaMC etal RespirMed 2005 99 12 1568 1575 中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低 且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60 2 1 ZhongN WangC YaoW etal PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina AJRCCM2007 176 753 7602 何权瀛 中国呼吸与危重监护杂志 2014 13 2 109 111 在调查中 所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中 仅35 1 的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1 强调稳定期长期管理是慢阻肺治疗方面区别慢支的重要差异 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2016 一项中国农村慢阻肺患者的治疗现状和经济负担研究 对江苏徐州周边农村8217例慢阻肺患者进行面对面访视 获取有关疾病认知度 治疗用药 急性加重和经济负担的信息 结果显示 确诊的8217例COPD患者中 6541 79 6 认为自己患有慢性支气管炎 未进行规范化治疗 目前确诊的慢阻肺患者n 8217 LouP etal BMCPublicHealth 2012 12 287 慢阻肺未及时诊断 导致未规范治疗 慢阻肺未规范治疗 导致高住院率 经济负担沉重 一项中国农村慢阻肺患者的治疗现状和经济负担研究 对江苏徐州周边农村8217例慢阻肺患者进行面对面访视 获取有关疾病认知度 治疗用药 急性加重和经济负担的信息 其中7383例患者资料符合经济学分析要求 结果显示 确诊的8217例COPD患者中 2925 35 6 在过去1年曾因呼吸症状住院 LouP etal BMCPublicHealth 2012 12 287 慢阻肺需住院急性加重患者 远期死亡率高 HoogendoornM etal EurRespirJ 2011 37 3 508 15 为研究严重慢阻肺急性加重患者的长期生存率情况 在MEDLINE和EMBASE数据库进行全面文献检索 搜索自1990年后发表的有关慢阻肺急性加重住院期间和住院后死亡率或生存率的文章 死亡率 HoogendoornM etal EurRespirJ 2011 37 3 508 15 发生需住院急性加重的慢阻肺患者长期预后差 5年死亡率约为50 慢阻肺需住院急性加重患者 远期死亡率高 早发现 早诊断和早干预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向 钟南山 中华结核和呼吸杂志2012 35 4 243 245 我国慢阻肺防治现状 诊断率远远低于患病率治疗率也远低于实际患病率 改善慢阻肺长期预后 及早诊断是关键 小结 85 慢阻肺患者在被诊断前5年间即曾因下呼吸病症就诊而未被发现为慢阻肺1 其中有相当一部分被诊断为慢支 强调稳定期长期管理是慢阻肺区别慢支的重要差异2 慢阻肺若未及时诊断 则可导致患者未及时接受规范治疗3 慢阻肺未规范治疗 导致高住院率 经济负担沉重 远期死亡率高3 4 早发现 早诊断和早干预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向5 改善慢阻肺长期预后 及早诊断是关键 JonesRC etal LancetRespirMed 2014 2 4 267 76GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2016LouP etal BMCPublicHealth 2012 12 287HoogendoornM etal EurRespirJ 2011 37 3 508 15钟南山 中华结核和呼吸杂志2012 35 4 243 245 慢阻肺应及早诊断 未及时诊断或误诊 导致未接受规范治疗 1 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准 来自一个真实病例的诊断分析 2 慢阻肺易被误诊的原因 慢支与慢阻肺的相似与差异 3 目录 伴有咳嗽症状的吸烟者中 肺功能下降者比例高 BellamyD ChronicObstructivePulmonaryDiseaseinPrimaryCare 3rdedition2004 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2016 任何存在呼吸困难 慢性咳嗽或咳痰症状 以及具有慢阻肺危险因素暴露史的患者 均应考虑慢阻肺的临床诊断 并需进行肺功能检查 以明确诊断 GOLD2016 慢支样症状患者均需进行肺功能检查 以确诊是否为慢阻肺 ZhongNS etal AmJRespirCritCareMed 2007 176 8 753 60 一项全国范围内的一项大型 基于人群的横断面调查 2万人完成调查 年龄40岁及以上 结果显示 在调查中所有被诊断为慢阻肺的患者中 仅35 1 以往曾被确诊为肺气肿 哮喘 支气管炎或慢阻肺 仅6 5 以往曾接受肺功能测试 中国慢阻肺患者诊断严重不足 肺功能检查率低 一个慢支样症状的病例 症状 诊断 该患者的症状既符合慢支 又符合慢阻肺 如何诊断 诊断思路 慢支 慢阻肺的临床症状具有很大相似性 仅依据临床症状无法确诊 辅助检查 确诊 血常规 RBC5 95 1012 L HCT52 3 WBC9 86 109 L N6 6 109 L MNC0 65 109 L hs CRP9 8mg L 血气分析 SpO294 胸部CT 提示双肺肺气肿 通过临床常用辅助检查 仍无法明确诊断 FEV1 FVC 0 71 1 92 0 37FEV1 0 71L 支气管舒张剂前 0 76L 支气管舒张剂后 FEV1变化 6 7 FEV1预计值 26 2 支气管舒张剂后 FEV1 M 34 3 RV TLC 52 82 通过肺功能检查 确诊患者为慢阻肺 诊断 慢性阻塞性肺疾病 气流受限GOLD3级 急性加重期 D组 该例患者的肺功能检查结果显示 以阻塞为主的重度混合性通气功能障碍 BruntonS etal AmJManagCare 2004 10 10 689 96GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2016 调整该例患者的药物治疗方案为 信必可 都保 160 4 5 g 2吸bid 该例患者的药物治疗方案调整 该病例的诊疗过程小结 肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准 仅凭患者慢支样症状及临床常用检查无法区分慢支与慢阻肺 肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准 deMarcoRetal AmJRespirCritCareMed 2007 175 1 32 9 即使在年轻成人中 慢阻肺的发生率也不低 研究发现 无论是否吸烟 有慢支样症状的个体均为发生慢阻肺的高危人群 因此 只要存在慢支样症状 即应进行肺功能检查 以明确诊断 慢阻肺为何易被漏诊 GiacominiM etal OntHealthTechnolAssessSer 2012 12 13 1 47 慢阻肺患者通常因急性加重初次就诊接受治疗 而非慢性早期症状 在诊断前 患者认为他们是正常的 并未认为这些症状是一种疾病 基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者的诊断仍不规范 肺功能检查仍未普及 根据我国卫生部科技教育司2012年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现状和需求10省 区市 调研材料汇编统计上海市等10省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料 门诊和住院医疗费用及其支付方式 门诊住院时前5位检查项目和常用药物应用情况 何权瀛 中国呼吸与危重监护杂志 2014 13 1 5 9 慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查 小结 慢支样症状患者中肺功能下降者比例高1 GOLD2016指出 任何存在呼吸困难 慢性咳嗽或咳痰症状 以及具有慢阻肺危险因素暴露史的患者 均应考虑慢阻肺的临床诊断 并需进行肺功能检查 以明确诊断2 但在中国临床实践中 慢阻肺患者诊断严重不足 肺功能检查率低3 仅凭慢支样症状及临床常用检查通常无法区分慢支与慢阻肺 肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准2 研究发现 无论是否吸烟 有慢性咳嗽 咳痰症状的个体均为发生慢阻肺的高危人群4 因此 只要存在慢性咳嗽 咳痰症状 即应进行肺功能检查 以明确诊断 BellamyD ChronicObstructivePulmonaryDiseaseinPrimaryCare 3rdedition2004 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2016ZhongNS etal AmJRespirCritCareMed 2007 176 8 753 60deMarcoRetal AmJRespirCritCareMed 2007 175 1 32 9 慢阻肺应及早诊断 未及时诊断或误诊 导致未接受规范治疗 1 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准 来自一个真实病例的诊断分析 2 慢阻肺易被误诊的原因 慢支与慢阻肺的相似与差异 3 目录 来自真实病例的思考 慢支 慢阻肺 二者的临床症状极具相似性 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志2013 36 4 1 10 慢支 慢阻肺二者的定义和诊断方法不同 AmJRespirCritCareMed 1995 152 5Pt2 S77 83蔡柏蔷等 协和呼吸病学 第1版2005GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2016 定义不同慢支 是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后 患者每年咳嗽 咳痰3个月以上 并连续2年以上者2 慢阻肺 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限常呈进行性发展 与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关 急性加重和合并症影响着患者的总体疾病严重程度3 慢阻肺与慢支的关系1 诊断方法不同慢支 基于症状 并除外其他慢性咳嗽原因 即可做出临床诊断 慢阻肺 任何存在呼吸困难 慢性咳嗽或咳痰症状 以及具有慢阻肺危险因素暴露史的患者 均应考虑慢阻肺的临床诊断 但需进行肺功能检查 以明确诊断3 慢支样症状与慢阻肺的发生相关 慢性咳嗽 咳痰是慢阻肺独立 显著预测因素 deMarcoRetal AmJRespirCritCareMed 2007 175 1 32 9 一项研究纳入12个国家5002例20 44岁肺功能正常人群 随访10年 统计分析慢阻肺发生率及相关预测因素 调整吸烟习惯及其他基线混淆因素后 慢性咳嗽 咳痰的存在是慢阻肺发生的独立 显著预测因素 IRR 1 85 95 CI 1 17 2 93 存在慢支样症状者的慢阻肺发生率为无症状者4倍 慢阻肺发生率 从未慢性咳嗽 咳痰者 2 3 1000 年持续慢性咳嗽 咳痰者 9 4 1000 年 慢支病理基础与慢阻肺的发生相关 黏液高分泌是导致气流受限的病理机制 黏液化生 即针对炎症信号的黏液过度生成过程 是慢支的病理基础 小气道黏液化生随着气流阻塞程度加重而增加 KimVetal AmJRespirCritCareMed 2013 187 3 228 37 黏液化生可通过数种机制导致气流受限 慢性黏液高分泌与FEV1下降显著相关 VestboJ etal AmJRespirCritCareMed 1996 153 5 1530 5 M 任何黏液分泌CMH 慢性黏液高分泌 定义为咳嗽 咳痰大于1年 每年至少3个月 慢性黏液高分泌导致FEV1下降幅度增加 男性 20 7mL yr 从11 8至29 6 女性 7 6mL yr 从0 7至14 5 P 0 05 一项研究包含5354名女性和4081名男性 年龄30 79岁 在相隔5年的两次随访中评估其吸烟状况 呼吸症状和肺功能 分析慢性黏液高分泌与FEV1下降及慢阻肺住院之间的相关性 慢支 慢阻肺慢支进展并出现持续气流受限 即为慢阻肺 慢支的定义是以症状学为基础的 具有这些症状的患者 其中一部分伴有气流受限 或者暂时没有出现气流受限 但是经过若干年后病情可以发展 从而出现气流受限1 当慢支患者的肺功能检查出现持续气流受限时 则应诊断为慢阻肺2 慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难 咳嗽和咳痰 但慢性咳嗽和咳痰常先于气流受限多年而存在2 蔡柏蔷等 协和呼吸病学 第1版2005中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志2013 36 4 1 10 慢支临床诊断需观察2年以上 因此需定期检查肺功能 小结 慢阻肺与慢支的临床症状极具相似性 均以慢性咳嗽 咳痰为主要和首发症状1 慢支与慢阻肺的定义和诊断方法不同 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准2 慢支样症状与慢阻肺的发生相关 慢性咳嗽 咳痰是慢阻肺独立 显著预测因素3 慢支病理基础与慢阻肺的发生相关 黏液高分泌是导致气流受限的病理机制4 慢支病情进展并出现持续气流受限 即为慢阻肺1 因此应定期检测肺功能 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志2013 36 4 1 10GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPrev