急性中毒脏器功能支持

急性中毒脏器功能支持 几千万种化学物质中 做过动物毒性实验的不过35万种 有人类中毒经验的化学品仅千余种 急性中毒的救治不要寄希望于特效解毒药 应当争取时间进行积极的对症治疗 在设备先进的医院 自杀中毒病例死亡率是0 5 而在发展中国家 如医院缺乏脏器功能支持的手段的话 病人的死亡率可达10 20 ClinToxicol2007 45 2 136 43 急性中毒常见脏器功能损害 MODS休克意识障碍呼吸抑制呼吸窘迫急性肺水肿急性肝肾功能衰竭高热 低温运动障碍周围神经病 癫痫发作抗胆碱能综合征胆碱能综合征5 羟色胺综合征心动过缓中毒综合征室性心律失常高铁血红蛋白血症代谢性酸中毒横纹肌溶解 常见呼吸系统异常毒物 呼吸抑制乙醇 巴比妥 鸦片类物质 苯二氮卓类 眼镜蛇毒液 神经肌肉阻滞剂 有机磷酸酯杀虫剂 河豚毒素 抗精神病抗抑郁药意识障碍阿片类物质 苯二氮卓类 巴比妥 抗组胺药 抗抑郁药 醇类 有机磷 有机溶剂癫痫持续状态有机磷 毒鼠强 氟乙酰胺 抗精神病药 氰化物 安非他明 可卡因 鸦片类物质 去氧麻黄碱 吩噻嗪 樟脑 抗组胺药 内酰胺类 一氧化碳 乙醇 乙二醇 茶碱 异烟肼 利多卡因 铅 锂 汞 苯酚 水杨酸盐 常见呼吸系统异常毒物 急性肺水肿有机磷 鸦片类物质 水杨酸盐 可卡因 安非他明 苯丙胺 氰化物 三环类抗抑郁药吸入烟尘 氨 氯 盐酸 一氧化碳 二氧化碳呼吸肌无力肉毒毒素 眼镜蛇毒液 吸入汽油 有机磷 海豚毒素 镁 鉈 铅 汞 砷 呼吸功能支持 中毒所致的急性喉头水肿 呼吸抑制 严重低氧血症 急性肺水肿 肌无力等需要气道和呼吸功能支持的急症临床常用的呼吸功能支持治疗方法包括紧急气切 氧气疗法 机械通气等 已在临床广泛的应用机械通气的临床应用近年的进展主要是保护性肺通气策略 内源性PEEP治疗概念的应用 小潮气量通气 单或双水平无创通气治疗等 这对减少病人痛苦 提高人机协调性及治疗效果方面取得了一定的效果但对呼吸机难以纠正的严重低氧血症 需根据病情采用了V V型 V A型人工体外生命支持 ECLS 开放气道 徒手开放气道气管切开喉罩气管切开其他 开放气道 经皮气切 步骤一 病人仰卧位 头后仰 步骤二 选择第2 3软骨环间隙作为穿刺点 步骤三 在穿刺点切开皮肤 步骤四 注射器内充入1 2ml水 刺入气管 如果回抽注射器时有气泡 说明已进入气管 步骤五 移去注射器 将导丝沿针导入气道 移去针头 步骤七 合拢气切钳 沿导丝滑入 当钳尖端接触气管前壁时 撑开气切钳 扩张皮下组织后 取出气切钳 步骤六 用皮肤扩张器扩张皮下组织 步骤八 第二次合拢气切钳 沿导丝滑入气管内 撑开气切钳 扩开气管前壁 步骤九 沿导丝导入气切套管 经皮气切成功 通气支持 氧疗 鼻导管 普通面罩 VENTURI面罩 储氧面罩等机械通气 无创 有创体外膜肺氧合 其他 Bear1000 PB7200 机械通气 Bear1000 体外膜肺氧合 ECMO 现在命名 体外生命支持技术 ECLS 在急诊医学临床实践中也称 心肺支持技术原理 将体内的静脉血引出体外 经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统 起到心肺部分替代作用 V A转流 心肺联合替代方式静脉 动力泵 人工肺 动脉 V V转流 肺替代方式静脉 动力泵 人工肺 静脉 ECLS成人应用指征 气体交换差PaO2 FiO230 示例 患者吸入硫酸 浓盐酸混合气体2天后胸片 左图 诊断 化学性肺炎合并ARDS心电监护SpO260 循环支持 心肺复苏对症处理急诊床边起搏治疗主要针对急性严重的快速性心律失常或重度房室传导阻滞 缓慢性心律失常伴血流动力学不稳定者 现也用于治疗难治性心力衰竭患者急诊主动脉内球囊反搏技术 Intra aorticbaloonpumping IABP 人工辅助循环支持技术等主要适用于呼吸心跳骤停 急性循环衰竭 心泵衰竭 急性严重心肌梗死PCI或CABG围术期的循环支持手段 导致循环功能障碍的常见毒物 低血压降压药 洋地黄 可乐定 一氧化碳 抗精神病抗抑郁药物 胆碱能药 包括有机磷 乙酰胆碱 毒扁豆碱 溴比斯的明 拟交感药 可卡因 苯丙胺 铁剂 阿片类物质 砷 氰化物 亚硝酸盐 毒蘑菇及其他植物毒素高血压安非他明 可卡因 麻黄素 大麻 肾上腺素 克仑特罗 尼古丁 有机磷 导致循环功能障碍的常见毒物 心动过缓有机磷酸酯杀虫剂 巴比妥 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 氰化物 地高辛 鸦片类物质心动过速 受体激动剂 安非他明 可卡因 麻黄素 大麻 阿托品 肾上腺素 克仑特罗 尼古丁 醇类 甲状腺素 癌症止痛剂 丙氧氨酚片过量导致QRS波增宽 受体阻滞剂索他洛尔过量导致QT间期延长 钠通道阻滞剂羟氯喹 治疗SLE 过量ECG表现 类似正弦波 钙离子通道阻滞剂和 受体阻滞过量病人ECG表现 地高辛过量病人ECG表现 交界性节律 节律规整 窄QRS波 P波消失 肾脏替代治疗 对急性毒物或药物中毒 重症胰腺炎 严重感染等危急重症病人继发的急性肾功能不全或衰竭或多器官功能不全或衰竭 经典的支持方法是肾脏替代治疗针对危急重病患者近年来开发了连续性肾脏替代治疗 ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT CRRT定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能目标是使患者能在较稳定的血流动力学基础上 排除代谢废物 毒物或过量药物 并使体内水 电解质 酸碱平衡内环境稳定 超滤 SCUF SCUF 缓慢的连续性超滤用于控制液体出入量临床主要用于水肿 难治性心衰 创伤或大手术复苏后伴细胞外液容量负荷者常用超滤速度 100 400ml h 血液滤过 Hemofiltration HF 常用方法是连续静脉 静脉血液滤过 CVVH 借助血泵驱动血液循环 在跨膜压差作用下 溶质 包括中小分子毒物 及溶剂一起通过半透膜血液滤过与血液透析比较HF者具有更稳定的血流动力学状态透析对小分子溶质清除好于HF 透析无法达到滤过中大分子溶质的清除效果急诊和ICU临床实践中 从肾脏替代和血流动力学稳定的角度来看更宜采用HF方法 何时开始CRRT治疗 少尿 尿量少于200ml 12小时 无尿 尿量小于50ml 12小时 严重的代谢性酸中毒 PH小于7 1 氮质血症 血尿素浓度大于30mmol L 高钾血症 血钾浓度大于6 5mmol L 可疑尿毒症引起的多器官并发症 心包炎 脑病 神经病变 肌病 严重的钠失衡 血钠大于160或小于115mmol L 高热 体温大于39 5C 临床表现明显的脏器水肿 特别是急性肺水肿 可滤过或透析的药物过量 在有肺水肿 ARDS危险时需要输入大量血制品 临床符合其中一项 应开始CRRT治疗 符合两项应立即开始治疗 R Bellomo C Ronco IntensiveCareMed 25 781 789 1999 血液透析 毒物通过半透膜沿浓度梯度从血中扩散到透析液中适合血液透析毒物水溶性物质分子量小 500道尔顿 低蛋白结合率分布容积 1L kg下述情形可考虑血液透析甲醇 乙二醇 水杨酸盐 奎尼丁 锂盐 钾盐等血液透析可以促进对乙酰氨基酚 乙醇 苯巴比妥等毒物的排出 但上述毒物中毒时通常无需血液透析急性肾功能衰竭治疗无效的严重酸中毒 血液灌流 血液流经活性炭筒吸附毒物适合血液灌流毒物可以被活性炭吸附的毒物分布容积低 1L kg 可考虑血液灌流茶碱 卡马西平 苯巴比妥 甲基苯巴比妥 戊巴比妥 苯妥因 普鲁卡因酰胺 氯霉素 导眠能 安眠酮 甲氨蝶呤 杀草快 百草枯缺点不能纠正酸中毒和电解质紊乱 需全身抗凝 血小板减少 人工肝支持 人工肝支持治疗 Artificialliversupport 是采用血液灌流 血浆置换 血液透析滤过 分子免疫吸附等多种方法组成的清除胆红素 内毒素 维持糖 脂肪 蛋白质等代谢平衡 稳定人体内环境的复杂治疗系统严重感染 内毒素血症 重度胃肠功能紊乱 急性中毒 严重腹膜炎 重度胰腺炎 严重多发创伤 重度肝损伤 等造成的肝功能不全或衰竭 应用人工肝支持系统治疗可使多数患者度过难关 获得新生 致急性肝功能损害的部分毒物 脂肪肝 四氯化碳 乙醇 丙戊酸 非阿尿苷肝细胞坏死 对乙酰氨基酚 铜 二甲基甲酰胺 乙醇 摇头丸免疫介导型反应 双氯芬酸 乙醇 卤代烷 替尼酸胆小管胆汁淤积 氯丙嗪 环孢霉素A 1 1 二氯乙烯 雌激素 Mn 鬼笔环肽胆管损伤 阿莫西林 二苯烷基甲烷肝血窦异常 促蛋白合成类固醇 环磷酰胺 吡咯烷生物碱纤维变性和硬化 砷 乙醇 维生素A 氯乙烯 死亡天使Amanitabisporigera 毁灭天使Amanitavirosa 死亡帽 大理石死亡帽 鳞柄白毒鹅膏菌 人工肝支持 血浆置换 离心法根据血液中各种成分比重的差异通路简单 枸橼酸抗凝 可分离细胞膜分离法 空心纤维分离器 孔径0 2 0 6 m通路复杂 多串联膜分离技术 分为 单膜血浆置换双膜血浆置换血浆吸附 单膜血浆置换示意图 血浆分离器 双膜血浆置换示意图 急诊血浆置换指征 Goodpasture高粘滞综合征出现中风或失明前兆TMA TTP HUS格林巴利出现呼吸功能障碍重症肌无力呼吸窘迫急性中毒 某些毒蘑菇 蛋白结合类毒素 对硫磷 1605 百草枯 人工肝支持 分子吸附再循环系统 MolecularAdsorbentRecirculatingSystem MARS 主要适应证慢性肝病急性失代偿急性肝功能衰竭肝性脑病 HEIII IV 颅内压升高急性肝衰并发症 肾衰 高胆红素血症 HEII 高动力性低血压 上述4项中并发2项 原发性移植肝失功能 肝胆外科术后肝功能障碍药物过量 主要用于清除高蛋白结合率 高表观分布容积药物 毒物 代表药物 苯妥因纳 咪达唑仑 芬太尼等 MARS类型 生物型人工肝分离血浆 通过生物反应器解毒 体外肝脏灌流 混合性人工肝 包裹肝细胞体内输注等装置复杂 技术烦琐 长期维持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用非生物型人工肝联合多种血液净化技术清除大 中 小分子 水溶性 脂溶性毒素HD HF HDF CRRT PE 血液灌流 血浆灌流 联合滤过 吸附系统 白蛋白透析等混合型 由生物与非生物部分结合 MARS 治疗流程图 MARS 肝脏支持系统 治疗套件 diaMARS IE250吸附柱 树脂吸附罐 MARS 管路 diaMARS AC250吸附柱 活性炭吸附罐 MARS FLUX透析器 diaFLUX透析器 其他脏器功能支持 脑功能支持治疗神经系统直接或间接损伤 其它脏器功能衰竭时均可影响脑功能 其细胞内钙离子浓度过高 兴奋性氨基酸的大量释放 自由基的脂质损伤 再灌注损伤等 继发性损伤瀑布 的形成 使脑组织不仅发生损伤性细胞坏死 同时也发生了凋亡性细胞坏死针对性地采取脑保护性治疗是近年急诊危重病的研究重点之一 这点在急性中毒救治过程中易被忽视 其他脏器功能支持 胃肠功能和营养支持近年在这方面越来越受到重视维持胃肠道的生理功能 保持肠道黏膜屏障的完整性 防止细菌移位等措施在合并有脏器功能衰竭的急性中毒患者中应引起足够的重视肠道营养和肠外中心静脉营养支持治疗在危重症的救治时已越来越受到重视 但在急性中毒时营养支持的研究尚在起步阶段 如有机磷农药中毒时早期鼻饲低热卡营养的疗效研究等 其他脏器功能支持 免疫功能支持急危重症患者常有免疫功能紊乱 屏障功能破坏 抵抗力下降等易于发生严重感染针对性地调节免疫功能 恢复或保护正常的免疫屏障功能 对急危重症患者采用 重锤猛击 是近年急诊医学的一大研究方向 谁来进行脏器功能支持治疗 由各专科医技人员承当 急诊医师来承当 急性中毒是急诊医学的专业领域急性中毒时脏器功能衰竭不同于各专科的单纯的单个脏器功能衰竭患者病情复杂 对医疗干预耐受力更差 更脆弱