妊娠高血压疾病(1)

Hypertensivedisordersinpregnancy 妊娠期高血压疾病 定义 妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病 发生率约为5 12 为妊娠期特有的疾病 为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一 该组疾病严重影响母婴健康 是孕产妇和围产儿死亡率升高的主要原因 包括妊娠期高血压 子痫前期 子痫 以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠 75 为初产妇且受年龄影响多胎 葡萄胎 羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良 肥胖低社会经济状况 高危因素 1 2 3 4 1 1 病因学说 子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗 5 6 1 子宫螺旋小动脉重铸不足 滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程 过程正常 足月妊娠过程异常 孕早期 流产易发生 妊娠晚期 妊娠高血压疾病 胎儿生长受限 2 炎症免疫过度激活 妊娠是一种同种异体移植 不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡 封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻 母胎间组织相容性抗原HLA DR4出现频率增高 3 血管内皮细胞受损 4 遗传因素 血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传 单基因遗传 低清蛋白血症钙 硒 锌 镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏 5 营养缺乏 6 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗致高胰岛素血症 NO合成下降 脂质代谢紊乱 影响前列腺素E2的合成 增加外周血管阻力 血压升高 病理生理变化及对母儿的影响 全身小动脉痉挛 外周循环阻力增高管壁损伤 高血压 蛋白尿 水肿 脏器缺血 脑梗死脑溢血脑疝 头痛头昏恶心呕吐眼花 缺血缺氧水肿血栓出血 脑血管痉挛 通透性增加 1 脑 转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血 血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭 肾脏 肝脏 心血管 胎盘 2 肾 肝 心血管 胎盘 肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低 血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂 显性出血 隐性出血 混合性出血 胎盘早剥 3 血液系统 凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血 4 内分泌及代谢 水钠潴留酸中毒 妊娠期高血压疾病分类与临床表现 子痫 产前子痫 产后子痫 产时子痫 子痫的临床表现 子痫 子痫的临床表现 前驱期 强直性痉挛期 阵发性痉挛期 恢复期 前额胀痛头痛药无效恶心呕吐胸闷 眼部症状 眼头牙口面全身 子痫的临床表现 瞳孔散大呼吸暂停 根据病史 临床表现 体征及铺助检查即可做出诊断 应注意有无并发症及凝血机制障碍 1 病史 有本病高危因素及上述临床表现 特别注意有无头痛 视力改变 上腹不适等 2 高血压 同一手臂至少2次测量 收缩压 140 90mmHg和 或 舒张压 90mmHg定义为高血压 诊断 若血压较基础血压升高30 15mmHg 但低于140 90mmHg时 不作为诊断依据 但须严密观察 对首次发现血压升高者 应间隔4小时或以上复测血压 对严重高血压患者 收缩压 160mmHg和 或舒张压 110mmHg 为观察病情指导治疗 应密切观察血压 诊断 诊断 3 尿蛋白 高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白 尿蛋白检查应选中段尿 对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量 尿蛋白 0 3g 24h或随机尿蛋白 3 0g L或尿蛋白定性 定义为蛋白尿 避免阴道分泌物或羊水污染尿液 诊断 4 辅助检查 1 妊娠期高血压应进行以下常规检查 血常规 尿常规 肝功能 血脂 肾功能 尿酸 凝血功能 心电图 胎心监测 B型超声检查胎儿 胎盘 羊水 2 子痫前期 子痫视病情发展 诊治需要应酌情增加以下有关检查项目 眼底检查 凝血功能系列 B型超声等影像学检查肝 胆 脾 胰 肾等脏器 电解质 动脉血气分析 心脏彩超及心功能测定 脐动脉血流指数 子宫动脉等血流变化 头颅CT或MRI检查 子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别 子痫应与癫痫 脑炎 脑膜炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷相鉴别 鉴别诊断 预测 妊娠期高血压疾病的预测对早防早治 降低母婴死亡率有重要意义 但目前尚无有效 可靠和经济的预测方法 首次产前检查应进行风险评估 主张联合多项指标综合评估预测 1 高危因素 妊娠期高血压疾病发病的高危因素均为该病较强的预测指标 2 生化指标 可溶性酪氨酸激酶1 胎盘生长因子 胎盘蛋白13 可溶性内皮因子 3 物理指标 子宫动脉血流波动指数的预测价值较肯定 4 联合预测 分子标志物间联合 分子标志物联合子宫动脉多普勒 对低危人群目前无有效预防方法 对高危人群可能有效的预防措施 1 适度锻炼 妊娠期应适度锻炼合理安排休息 以保持妊娠期身体健康 2 合理饮食 妊娠期不推荐严格限制盐的摄入 也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入 3 补钙 低钙饮食 摄入 600mg d 的孕妇建议补钙 口服至少1g d 4 阿司匹林抗凝治疗 高凝倾向的孕妇孕前或孕后每日睡前口服低剂量阿司匹林 25 75mg d 直至分娩 预防 治疗 妊娠期高血压疾病治疗的目的是控制病情 延长孕周 确保母儿安全 治疗基本原则是休息 镇静 解痉 有指征地降压 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠 应根据病情轻重分类 进行个体化治疗 妊娠期高血压应休息 镇静 监测母胎情况 酌情降压治疗 子痫前期应镇静 解痉 有指征地降压 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠 子痫应控制抽搐 病情稳定后终止妊娠 一般治疗 休息左侧卧位 充足睡眠 密切监护母儿状况间断吸氧饮食保证充足的蛋白质和热量 降压治疗 降压治疗的目的 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早搏等严重母胎并发症 收缩压 160mmHg和 或舒张压 110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗 目标血压 孕妇无并发脏器功能损伤 收缩压应控制在130 155mmHg 舒张压应控制在80 105mmHg 孕妇并发脏器功能损伤 则收缩压应控制在130 139mmHg 舒张压应控制在80 89mmHg 降压过程力求下降平稳 不可波动过大 为保证子宫胎盘血流灌注 血压不可低于130 80mmHg 常用的口服降压药物有 拉贝洛尔 硝苯地平短效或缓释片 肼屈嗪 如口服药物血压控制不理想 可使用静脉用药 拉贝洛尔 尼卡地平 酚妥拉明 肼屈嗪 为防止血压浓缩 有效循环血量减少和高凝倾向 妊娠期一般不使用利尿剂降压 不推荐使用阿替洛尔和派唑嗪 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂 硫酸镁防治子痫 硫酸镁 注意事项 机制 用药方法 毒性反应 作用机制 1 2 3 4 抑制乙酰胆碱释放 促进血管内皮合成前列环素 阻断谷氨酸通道组织钙离子内流 预防和控制子痫发作 提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力 3 子痫前期临产前用药预防抽搐 用药指征 用药方案 用药方案 静脉给药结合肌肉注射 1 静脉给药 首次负荷剂量25 硫酸镁20ml加于10 葡萄糖注射液20ml中 缓慢静脉注入 5 10分钟推完 继之25 硫酸镁60ml加入5 葡萄糖注射液500ml静脉滴注 滴速为1 2g h 2 根据血压情况 决定是否加用肌肉 用法为25 硫酸镁20nl加2 利多卡因2ml 臀肌深部注射 每日1 2次 每日总量为25 30g 用药过程中可监测血清镁离子浓度 2 3 5注意事项 呼吸 16 min尿量 25ml h膝反射10 葡萄糖酸钙10mliv解毒 钙与镁竞争神经细胞同一受体 镇静药物的应用 镇静药物可缓解孕产妇精神紧张 焦虑症状 改善睡眠 当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫 镇静地西泮 安定 镇静催眠肌松抗惊厥用法2 5 5mgtidpo10mgim或10mgiv 2分钟 镇静冬眠 号镇静解痉可能血压骤降用法 哌替啶100mg氯丙嗪50mg5 GS250ml异丙嗪50mgivdrip 1 3量或1 2量im 镇静药物的应用 镇静药物的应用 镇静苯巴比妥钠镇静 抗惊厥 控制抽出用法0 1gim 子痫发作时 30mgtidpo 预防 有指征者利尿治疗 指征全身水肿肺水肿脑水肿急性心力衰竭肾功能不全 有指征者利尿治疗 速尿酌情使用甘露醇心衰或潜在心衰时禁用甘油果糖适用于肾功能有损伤Ps 严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好 促胎肺成熟 孕周 34周的子痫前期患者 预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗 分娩时机和方式 终止妊娠指征子痫前期1 治疗24 48h无好转2 孕龄 34w3 孕龄 34w胎盘功能减退 胎儿已成熟4 孕龄 34w胎盘功能减退 胎儿未成熟 可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠子痫控制2h后 终止妊娠的方式 引产适用于病情控制后 宫颈条件成熟者 终止妊娠的方式 必要时阴道助产 剖宫产产科指征宫颈条件不成熟者引产失败病情重平均动脉压 140mmHg胎盘功能明显减退 有胎儿宫内窘迫 终止妊娠的方式 注意事项产 术前凝血功能手术15 左侧卧位硬膜外麻镇痛泵阴道分娩缩短产程产 术后24 72h预防产后子痫 分娩期间注意事项 早发型重度子痫前期期待治疗 延长孕周指征孕龄 32w经治疗好转 无器官功能障碍 或胎儿情况恶化者孕龄32 34w1 24h尿蛋白 5g 2 轻度胎儿生长受限 NST良好 彩超显示舒张期脐动脉无返流 3 重度子痫前期经治疗血压下降 4 无症状 仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者 纠正缺氧 纠正酸中毒 终止妊娠 降压 子痫 子痫的处理 安定硫酸镁甘露醇 面罩给氧 4 碳酸氢钠 抽搐控制后2h 一般急诊处理 HELLP综合征 HELLP综合症以溶血 肝酶升高及血小板减少为特点 常危及母儿生命 病因与发病机制 本病的主要病理改变与妊娠期高血压病症相同 如血管痉挛 血管内皮损伤 血小板聚集与消耗 纤维蛋白沉积和终末器官缺血等 但发展为HELLP综合症的启动机制尚不清楚 HELLP综合征的发生可能与自身免疫机制有关 研究表明该病患者者血中补体被激活 过敏毒素 C3a C5a及终末C5b 9补体复合物水平升高 可刺激巨噬细胞 白细胞及血小板合成血管活性物质 使血管痉挛性收缩 内皮细胞损伤引起血小板聚集 消耗 导致血小板减少 溶血及肝酶升高 HELLP综合征 对母儿的影响 1 对孕产妇的影响HELLP综合征孕妇可并发肺水肿 胎盘早剥 体腔积液 产后出血 弥散性血管内凝血 DIC 肾衰竭 肝破裂 剖宫产率高 死亡率明显增高 有资料表明 多器官功能衰竭 MODS 及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因 2 对胎儿的影响因胎盘供血 供氧不足 胎盘功能减退 导致胎儿生长受限 死胎 死产 早产 HELLP综合征 临床表现 常见主诉为右上腹或上腹部疼痛 恶心 呕吐 全身不适等非特异性症状 少数可有轻度黄疸 查体可发现右上腹或上腹腹肌紧张 体重骤增 水肿 如凝血功能障碍严重可出现血尿 消化道出血 多数患者有重度子痫前期的基本特征 约20 患者血压正常或轻度升高 15 孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿 本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间 70 以上发生于产 产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者 危险性更大 HELLP综合征 诊断 本病表现多为非特异性症状 确诊主要依靠实验室检查 1 血管内溶血外周血涂片见破碎红细胞 球形红细胞 血清总胆红素 20 5 mol L 血清结合珠蛋白 250mg L 2 肝酶升高ALT 40u L或AST 70U L LDH水平升高3 血小板减少血小板计数 100 109 L 根据血小板减少程度 将HELLP综合征分为3级 级 血小板 50 109 L 级 血小板在 50 100 109 L之间 级 血小板在 100 150 109 L之间 LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标 常在血清末结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现 HELLP综合征 鉴别诊断 HELLP综合征应与血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 妊娠期急性脂肪肝等鉴别 HELLP综合征 HELLP综合征 治疗 HELLP综合通风管应住院治疗 按重度子痫前期治疗 在此基础上的其他治疗包括 1 肾上腺皮质激素血小板 50 109 L考虑肾上腺皮质激素治疗 可使血小板计数 乳酸脱氧酶 肝功能等各项参数改善 尿量增加 平均动脉压下降 并可促使胎儿成熟 妊娠期12小时静脉滴注地塞米松10mg 产后应继续应用3次 以免出现血小板再次降低 肝功恶化 少尿等危险 2 输注血小板血小板 50 109 L且血小板数量迅速下降或存在凝血功能障碍时应考虑备血及血小板 20 109 L或剖宫产时或有出血时 应输注浓缩血小板 新鲜冻干血浆 但预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生 HELLP综合征 3 产科处理 1 终止妊娠的时机 孕龄 32周或胎肺已成熟 胎儿窘迫 先兆肝破裂及病情恶化者 应立即终止妊娠 病情稳定 妊娠 32周 胎肺不成熟及胎儿情况良好者 应考虑对症处理 延长孕周 通常在期待治疗4日内终止妊娠 2 分娩方式 HELLP综合征不是剖宫产指征 分娩方式依产科因素而定 3 麻醉选择 因血小板减少 有局部出血危险 故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌 阴道分娩宜采用局部浸润麻醉 剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉 病例 患者唐丽华 女 33岁 于4月8日12点入院 以停经36周 颜面部浮肿1天 为主诉入院 平素月经周期规则 LMP 2013 07 29 EDC 2014 05 06 孕期产检四肢及颜面浮肿 其他未见明显异常 即往2005年因 潜伏期延长 剖宫分娩1女 入院时体温 36 6 脉搏 86次 分 呼吸 20次 分 血压 172 118mmHg 神志清楚 全身皮肤粘膜无黄染 心肺听诊无明显异常 胎心140次 分 肝肾无叩痛 双下肢浮肿 产科情况 腹围 92cm 宫高 31cm 预计胎儿体重2 95kg 先露 头 浮 胎位 ROA 胎心139次 分 未行肛检 胎膜未破 辅助检查 2014 3 18 彩超示 宫内单胎晚妊 头位 双顶经约7 8cm 股骨径约6 3cm 脐带绕颈一周 入院诊断 G6P136周妊娠 2 重度子痫前期 3 疤痕子宫 4 胎儿宫内生长受限 入院后予产科常规护理 完善各项检查 一级护理 持续心电监护 治疗上予以硫酸镁解痉 硝笨地平控释片降压等治疗 4 9 7 30病情稳定改二级护理 停心电监护 q6h测血压 入院后各项检查除提示低蛋白血症 余项未见明显异常 4 8 复查彩超 双顶经8 2cm 股骨径6 8cm胎盘 级 24小时尿蛋白定量验示 4209 8mg 24小时 4 12孕36 4周 近2日持续上腹部胀痛 食欲欠佳 且胎监无反应型 基线平 苏主任查房后根据其症状及24小时尿蛋白定量试验结果 诊断 重度子痫前期明确 胎窘 给予行剖宫产终止妊娠 于4 12 10 43分手抱一早产女婴1 915kg 评分10 10 10 新生儿转儿科治疗 术中腹水1000ml 切口水肿明显 胎盘表面分别有大小约6 7cm 4 3cm的压积伴暗红色血块 占胎盘面积的1 3 术后诊断 1 重度子痫前期 2 疤痕子宫 3 低蛋白白症 4 胎儿宫内生长受限 5 胎儿宫内窘迫 6 胎盘早剥 7 早产 8 早产低体重儿 手术顺利 术中出血200ml 术后给予补液 抗炎 止血 解痉 降压 记24小时尿量处理 术后血压波动在140 180 100 120mmHg 给予硝酸甘油持续微量泵后血压波动130 150 90 105mmHg 4 13术后第一天 诉偶觉胸闷 无腹胀 无发热 畏冷 无恶心 呕吐等不适 肛门未排气 持续导尿引流通畅 尿清 宫底脐下1横指 恶露量少 继续一级护理 心电监测 记24小时尿量 预防感染 止血补液等治疗 患者血压控制欠佳 请心内科会诊 患者胸闷给予胸片检查 复查电解质及肝功 会诊后查D二聚体 血气分析 BNP等 胸片示 考虑左肺炎 进一步查胸部CT 请内三科会诊 考虑肺部感染 继续抗炎治疗 给氧 降压处理 4 14术后第二天 生命征平稳 血压控制尚可 BNP血气分析未见异常 考虑产后72小时仍为子痫抽搐及产后出血高峰 故继续心电监护及吸氧 电解质示 总蛋白46 2g L 白蛋白25 5g L 钙1 89mol L 故予静推补钙 补充白蛋白 多潘立酮口服 促排气 4 15术后第三天 生命征平稳 无不适 肛门已排气考虑病情稳定 给予二级护理 停止心电监护 q6h测血压 给予拨除尿管 并自行排尿 继续抗炎处理 嘱患者下床活动 防止肠粘 4 19术后第七天 患者无不适 生命征平稳 腹部切口干燥 宫底脐下3横指 切口已拆线 患者及家属要求出院 给予急查胸片 提示 肺部炎症有所改善 术后恢复好 血压控制稳定 给予办理出院 护理诊断 1 体液过多与下腔静脉受增大子宫压迫 使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关 2 有受伤的危险与发生抽搐有关 3 有窒息的危险与发生子痫昏迷状况有关 4 有外伤的危险与发生子痫昏迷状况有关 5 潜在并发症 肾功能衰竭 胎盘早期剥离 护理措施 一 妊高症的预防1 做好孕期保健及产前检查的工作2 注意孕妇的营养和休息 二 轻度妊高症的护理保证休息 多卧床休息 以左侧卧位为宜 可以解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫 调节饮食 需摄入足够的蛋白质 100g 天以上 蔬菜 补充维生素 铁和钙剂 食盐不必严格限制 但全身浮肿的孕妇应限制食盐 加强产前保健 根据病情需要增加产前检查次数 每天数胎动 测体重 及时发现异常 三 中 重妊高症的护理1 一般护理休息饮食监测血压注意胎心 胎动有无变化 2 硫酸镁的用药护理 1 用药方法 可采用肌肉注射和静脉给药两种途径 2 毒性反应及用药的注意事项 硫酸镁过量会抑制呼吸和心肌收缩 常危及生命 硫酸镁中毒表现为 膝反射消失 随着硫酸镁浓度增加接着出现全身肌张力减退和呼吸抑制 尿量减少 严重者心跳骤停 所以护理人员在使用硫酸镁前和使用过程中应注意 膝反射必须存在 呼吸大于等于16次 分 尿量大于等于250ml 3 硫酸镁的解毒法 10 葡萄糖酸钙10ml静推 3分钟以上推完 护理措施 3 子痫的护理 1 协助医生控制抽搐 首选硫酸镁 必要时加用镇静药物 2 专人护理 防止受伤 保持呼吸道通畅 用开口器和压舌板从臼齿放入 防止口舌咬伤 头低侧卧位 防止粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道 禁食禁口服药 打起床栏防止坠地受伤 3 减少刺激 以免诱发 保持绝对安静 避免光声刺激 一切治疗活动和护理操作尽量轻柔和相对集中 避免干扰患者 4 严密监护 密切注意血压 脉搏 呼吸 体温 尿量 记出入水量 各种血尿化验 及早发现脑溢血 肺水肿 急性肾功能衰竭 5 为终止妊娠做好