急性心力衰竭诊断和治疗指南

急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病分会 急性心力衰竭是指由于急性发作或加重的心肌收缩力下降或心脏负荷加重引起心排血量显著 急剧下降导致组织灌注不足和急性肺淤血的综合征 临床上以急性左心功能衰竭最为常见 病因 慢性心衰急性失代偿 急性心肌坏死和损伤 ACS或伴机械性并发症 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物所致的心肌损伤与坏死 如 抗肿瘤药物和毒物等 急性血流动力学障碍 急性心瓣膜损伤致大量返流 高血压危象 重度主狭 二狭 主动脉夹层 急性心包填塞等 急性左心功能衰竭病理生理 血流动力学障碍 心排血量下降 左室舒张末压 和PCWP升高 右室充盈压升高 交感神经系统和RAAS过度兴奋 心肾综合征 急性左心功能衰竭诊断 1 基础性血管疾病病史和表现 冠心病 高血压 风心病 扩心病 急性重症心肌炎 2 诱发因素 慢性心衰药物治疗缺乏依从性 心脏容量超负荷 严重感染 严重颅脑损伤 情绪紧张与波动 大手术后 肾功衰 急性心律失常 支气管哮喘发作 肺栓塞 高心排量综合征 甲亢 贫血等等 应用负性肌力药物 心肌缺血 吸毒 酗酒 嗜络细胞瘤 3 早期表现 疲乏 运动耐量减退 心率增加15 20次 分可能是左心功能衰竭的最早期征兆 继续发展可致劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等 查体可见左室增大 闻及舒张早期或中期奔马律 P2亢进 两肺尤肺底啰音 4 急性肺水肿 突发的呼吸困难 端坐呼吸 喘息不止 烦躁不安并有恐惧感 呼吸频率可达30 50次 分 频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫痰 查体可闻及舒张早期或中期奔马律 P2亢进 两肺大量湿性啰音及哮鸣音 5 心源性休克 1 持续低血压 收缩压低至90mmHg以下 或原有高血压的患者收缩压下降 60mmHg且持续 30分钟 2 皮肤湿冷 苍白 紫绀 心动过速 110bpm 尿量减少或无尿 意识障碍 烦躁不安 激动焦虑 恐惧和频死感 收缩压低于70mmHg可出现抑制症状如神智恍惚 表情淡漠 反应迟钝逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 血流动力学障 PCWP 18mmHg 心指数 2 2L min 低氧血症和代谢性酸中毒 实验室和辅助检查 心电图 胸片 超声心动图 动脉血气分析 电解质 肝肾功能 白蛋白及hs CRP 心衰标志物BNP和NT proBNP 1 BNP400ng L或者NT proBNP 1500ng L 则心衰可能性很大 其阳性预测值90 3 急诊就医的明显气促病人BNP NT proBNP正常或偏低者几乎可排除急性心衰的可能性 4 有心衰表现 BNP NT proBNP又明显升高者属高危人群 持续走高提示预后不良 急性左心衰的诊断流程 可疑的急性左心衰患者应根据临床表现和辅助检查做出诊断评估 基础心脏病史 心衰临床表现 心电图胸片改变 初步诊断拟诊 考虑肺部疾病或其他疾病 初始治疗 进一步治疗 BNP和NT proBNP 明确诊断 并作出心衰分级 评估严重程度 确定病因 有 无 异常 正常 心肌坏死标志物 旨在评价心肌损伤和坏死的严重程度 包括 cTnT或cTnI CK B 肌红蛋白等 急性左心衰严重程度分级 主要有Killip法 forrester法 临床程度分级法三种 Killip法主要用于急性心肌梗死患者 根据临床和血流动力学状态分级 急性心肌梗死的Killip分级法 forrester法 用于急性心梗或其他原因所致急性心衰 依据为PCWP CI等 主要用于有血流动力学监护条件的心脏监护室 重症监护室 手术室等 临床程度分级法 由forrester法修改而来 各个级别与forrester法一一对应由此可推测血流动力学状态 急性心衰治疗目标 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 缓解各种严重症状 低氧血症 呼吸困难 胸痛 焦虑 淤血症状 稳定血流动力学状态 维持收缩压大于90mmHg 纠正水 电解质紊乱 保护肺 肾 肝 脑等重要脏器 降低死亡危险 改善近期和远期预后 急性左心衰的处理流程 初始治疗 根据收缩压 肺淤血状态和血流动力学监测 选择血管活性药物 包括扩血管 正性肌力 缩血管药 根据病情需要采用非药物治疗方法 主动脉内球囊反搏 呼吸机辅助呼吸或血液净化 动态评估心衰程度 治疗效果 即时调整治疗方案 一般处理 体位四肢轮流绑扎等 吸氧 鼻导管或面罩 药物 呋塞米或其他利尿剂 吗啡 毛花苷C 氨茶碱及其他支气管解痉药 进一步治疗 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 急性左心衰的一般处理 体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 双腿下垂以减少回心血量 降低心脏前后负荷 四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带 吸氧 使患者SaO2 95 伴COPD者SaO2 90 可采用鼻导管1 2L低流量开始 若仅为低氧血症 血气分析未见CO2潴留可采用6 8L高流量给氧 酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力下降而破裂 方法是在湿化瓶中加50 70 的酒精或有机硅消泡剂用于肺水肿患者 面罩吸氧适用于伴呼吸性碱中毒患者 必要时还可采用无创或气管插管呼吸机辅助呼吸 出入量管理 肺淤血 体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度 对无明显低血容量因素 大出血 严重脱水 大汗淋漓 者每天摄入液体量一般在1500ml以内 不要超过2000ml 保持每天出入量负平衡约500ml 天 严重肺水肿者水负平衡为1000 2000ml 天 甚至可达3000 5000ml 天 以减少水钠潴留及缓解症状 3 5天后若淤血 水肿明显消退后减少水负平衡 在水负平衡下应注意防止发生低血容量 低血钾和低血钠等 急性左心衰的药物治疗 一 镇静剂主要应用吗啡 IIa类 C级 2 5 5mg静脉缓慢注射 伴CO2潴留者则不宜应用 因可产生呼吸抑制而加重CO2潴留 也不宜大剂量应用 因可促进内源性组胺释放 使外周血管扩张导致血压下降 应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应 伴明显和持续低血压 休克 意识障碍 COPD等患者禁忌使用 二 支气管解痉剂 IIa类 C级 一般应用氨茶碱0 125 0 25g以葡萄糖水稀释后静脉推注 10min 4 6小时后可重复一次 或以0 25 0 5mg kg h静脉滴注 三 利尿剂 I类 B级 应用指征 急性心衰伴肺循环 体循环淤血以及容量负荷过重的患者 袢利尿剂如呋塞米 托拉塞米 布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷 应列为首选 利尿剂应用十分普遍 但并无大样本随机对照试验进行评估 药物种类和用法 首选呋塞米 静脉注射20 40mg 继以5 40mg h静脉滴注 其总剂量在起初6小时内不超过80mg 起初24小时内不超过200mg 亦可应用托塞米10 20mg或依那尼酸25 50mg静脉注射 袢利尿剂疗效不佳 加大剂量亦未见良好反应者应加用噻嗪类和 或 醛固酮受体拮抗剂 氢氯噻嗪25 50mg 每日2次 或螺内酯20 40mg 天 临床研究表明利尿剂低剂量联合应用疗效优于单一利尿剂的大剂量应用 且不良反应也更少 伴低血压 收缩压 90mmHg 严重低钾 酸中毒患者不宜应用 且对利尿剂反应甚差 大剂量和较长时间应用可发生低血容量和低钾血症 低钠血症 且增加其他药物如ACEI ARB 血管扩张剂引起低血压的可能性 四 血管扩张药 指征 急性心衰的早期阶段 收缩压水平是重要指标 收缩压 110mmHg通常能可安全使用 收缩压90 110mmHg应谨慎使用 而收缩压 90mmHg的患者则禁忌使用可降低左右心室充盈压和全身血管阻力 减轻心脏负荷 缓解呼吸困难 如舒张压在60mmHg以上 通常冠脉血流可维持正常 此类药物在缓解肺淤血 肺水肿的同时不会影响心排血量 也不会增加心肌耗氧量 mmHg 种类和用法 硝酸酯类 I类 B级 临床研究已证实硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效 还证实应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂 静脉滴注硝酸酯类应密切监测血压 防止血压过度下降 硝酸甘油静脉滴注起始剂量5 10ug min 每5 10分钟递增5 10ug min 最大剂量100 200ug min 硝普钠 I类 C级 适用于严重心衰 原有后负荷增加以及伴有心源性休克的患者 临床应用从小剂量10ug min开始 可酌情逐渐增加剂量至50 250ug min 静脉滴注疗程不要超过72小时 用药过程应密切监测血压 逐渐减量并加用口服血管扩张药 以避免反跳现象 rhBNP 新活素 奈西立肽 IIa类 B级 与人体内产生的BNP完全相同 主要作用 a 扩张静脉和动脉 包括冠状动脉 降低见后负荷 在无直接正性肌力作用的情况下增加CO b 促进钠的排泄 有一定利尿作用 c 抑制RAAS系统和交感神经系统 阻滞急性心衰演变中的恶性循环 研究表明 rhBNP较硝酸甘油能更显著的降低PCWP 缓解患者呼吸困难 用法 先给负荷剂量1 5ug kg静脉缓慢推注 继以0 0075 0 0150ug kg min静脉滴注 疗程3天 不超过7天 ACEI 急性心衰的急性期病情尚未稳定的患者不宜应用 IIb类 C级 急性心肌梗死后急性心衰可以试用 IIa类 C级 但应避免静脉给药 口服亦应从小剂量开始 在急性期病情逐渐稳定后加量 IIa类 C级 疗程至少6周 以下情况禁用血管扩张药 收缩压 90mmHg 或持续低血压 尤其有肾功能不全的患者 以免重要器官灌注减少 严重阻塞性瓣膜疾病患者如主狭 有可能出现显著的低血压 二尖瓣严重狭窄的患者也不宜应用 有可能造成CO明显降低 梗阻肥厚型心肌病不宜应用 五 正性肌力药物 应用于低心排量综合征 血压较低和对血管扩张剂 利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效 药物种类和用法 洋地黄类 IIa类 C级 增加心排量 降低左室充盈压 一般以西地兰0 2 0 4mg缓慢静脉注射 2 4小时后再次应用0 2mg 房颤并快速心室率可酌情增加剂量 多巴胺 IIa类 C级 250 500ug min静脉滴注 个体差异大 小剂量开始 逐渐加量 短期应用 多巴酚丁胺 IIa类 C级 该药短期应用可缓解症状 但并无临床证据表明对降低病死率有效 用法 100 200ug min静脉滴注 不良反应有心律失常 心动过速 偶可加重心肌缺血 正在应用B 受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴胺和多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 IIa类 C级 米力农 首剂25 50ug kg 静脉注射 时间 10分钟 继以0 25 0 50ug kg min 静脉滴注 氨力农首剂0 5 0 75mg kg静脉注射 时间 10分钟 继以5 10ug kg min 静脉滴注 常见不良反应有低血压和心律失常 急性心衰应用正性肌力药物需全面权衡 a 必须综合评估临床情况 如是否有组织低灌注 b 剂量给药速度应根据患者反应随时调整 强调个体化治疗 c 此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态 但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应 须警惕 血压正常又无组织器官灌注不良的急性心衰患者不宜使用 急性右心衰竭治疗 1 急性右室梗死伴急性右心衰 扩容 最好在监测CVP或PCWP的基础补液 使得PCWP在15 18mmHg 血压回升和低灌住改善 24小时液量大约在3500 5000ml 充分扩容而血压仍低者 可给予多巴