护理文书质量控制

护理文书质量控制 护理文书 护士为病人所提供的护理书面证据 是诊疗记录的一部分 护理文书是病历的组成部分 是护理工作的重要档案资料 护理文书管理是护理信息管理的内容之一 特别是新的 医疗事故处理条例 颁布后 对医疗护理文书提出了更加严格 更加规范的要求 2008年6月重庆市卫生局下发的 护理文书规范 是护理文书管理的依据 必须严格遵照执行 如何充分发挥护理文书的作用 临床面临的挑战 提高病人的安全性 保障医务人员的安全 主要内容 概述护理文书存在的问题护理文书质量控制存在的问题护理文书质量控制策略 什么是护理文书 护士对其所参与了的工作留下的文字材料 图表 符号等 一 概述 护理文书包括记录和报告 记录是将护理过程中的资料及某一阶段时间所发生事情的重要部分 用特殊设计的表格或特定的格式真实的记录下来 报告是从各种有关记录中归纳 摘录要点或护士亲自观察后 用文字书写的一种交流形式 报告除了描述事实外 还应当加上护士的意见和建议 一 组成 二 功能 1 为医疗护理工作沟通提供方式2 为患者的诊断和治疗提供依据3 为护理质量监控提供资料4 为教学及科研提供信息5 为有关法律提供依据 记录的形式 图表式护理记录开放式护理记录护理模式式护理记录 优点 减少了重复记录 节约了时间 直接提供了病人状态改变的证据 护士对需记录的任何事情均无疏漏 利于多学科合作 缺点 制定标准化的护理和病人真实的生理 心理 精神反应的提示项目很困难 一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释 9 247 50精神较好 诉皮肤搔痒 以胸部和四肢为甚 查皮肤黄染 胸部有抓痕 并可见十余个充血性丘疹 有三个丘疹有脓头 为病人擦澡后 将有脓头的丘疹涂以安尔碘 给病人止痒酒精 必要时自行涂于掻痒处 嘱病人剪短指甲 已执行 责任护士记录10 00病人每日进食约6 7两 除22日用药后排便少量 一直未排便 检查腹部可触及较硬包块 考虑为便秘所致 给病人用生理盐水清洁灌肠 15分钟后病人排出块状粪便约400克 便后病人感觉舒适 病人连续2天夜间约1 00左侧鼻腔出血 量不多 为5 10毫升左右 出血前没有征兆 无用手挖鼻等 病人感到干燥 病人经济条件较好 建议病人买加湿器 增加室内湿度 病人同意 优点 能依时间顺序完整地记录病人的个人信息 全面反映病人出现的各种问题 采取的护理措施及其效果 缺点 耗费时间 对于没有经验的护士容易遗漏重要信息 应用PDCA循环模式 P plan 计划D do 执行C check 检查A action 处理 一份精确的护理文书可以使病人 护士和其他医务人员均能从中受益 三 护理文书书写规范 三 护理文书书写规范基本要求1 护理文书书写应当客观 真实 准确 及时 完整 2 护理文书书写应当使用蓝黑墨水 3 护理文书书写应当使用医学术语和中文 记录时间应用24小时制 4 护理文书书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用原色笔双线划在错字上 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 每篇护理记录错字不超过三字 5 护理文书应按照规定内容书写 并由相应的合法执业人员 注册护士 签名 实习护士书写的 应当经过本科室的注册护士审阅 修改并签全名 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 应在抢救结束后 小时内据实补记 住院手术病人应有手术记录单 护理记录的主要内容必须与医生的病历记录相吻合 患者死亡后应于 小时内在护理记录单完成死亡小结 每次护理记录后护士应签全名 三 护理文书的书写要求 书写护理记录的职责护士 记录并承担责任助理护士 记录不承担责任进修护士 值班有责任实习护士 记录不承担责任上级护士 指导修改记录 二 护理文书存在的问题 随机抽取近3年病历3000份 针对护理方面内容逐一检查 对发现的问题进行统计分析 结果医嘱单与护理记录单存在问题326份 10 9 其中数字涂改82份 25 2 护理措施及效果记录不客观 不准确 不及时与不连续依次为21份 6 4 12份 3 7 14份 4 3 18份 5 5 过敏试验结果与测量血压结果未登记分别为25份 7 7 与154份 47 2 体温单存在问题350份 11 7 摘自 护理管理杂志 一 体温单 绘制不标准脉搏绘制与原始记录不符漏填首次血压或体重入院时间与护理记录不一至术后日期填写不够首次生命体征与护理记录不符 二 医嘱单 签名潦草临时医嘱漏签执行时间执行时间与医嘱开出时间相矛盾漏填皮试结果漏签名 三 护理记录单 准确性欠缺1 少写 错写 漏写 护理记录单不填写床号或错写 页码错误或缺页 无及时更改入院后诊断名称 如诊断为 伤寒 仍记录入院时的诊断 发热原因待查 随意简化诊断名称或药名 如 心梗 地米 举例 有这样一篇报道 有一气管切开患者 夜班护士做气管内套管清洗 但未记录 患者凌晨死亡 家属以气管内套管清洗次数不够而造成窒息死亡为由与医院发生纠纷 由此可见必需的记录是不能少的 摘自 中国护理管理 2 涂改 笔误 重抄 模糊 左侧 写为 右侧 孕妇 写为 产妇 病人主诉伤口疼痛 写为 未诉 当出现错字修改较多时 为保持页面整洁 重抄记录单 一个人的笔迹书写连续不同班次的护理记录 甚至模仿他人签名 影响护理记录的真实性 真实性欠缺1 凭主观记录 不认真询问病史及观察病情 或凭对病人的主观感觉随意记录 导致记录与病情不符 例如 未测量的生命体征却有数据记载 未做的治疗提前作了记载 2 医护记录不符 例如 对皮肤的描述 医生记录全身皮完整 护理记录皮肤破溃 未及时补记抢救医嘱 如护理记录盐酸肾上腺素1mg静脉注射 而医嘱单上没有该项医嘱 病人病情变化的时间 抢救的时间及停止抢救的时间医护不一致 前后矛盾 举证失利 完整性欠缺1 缺乏连续性 护士对动态的病情变化不能及时 准确的描述 例如 病人咳嗽 痰液黏稠不易咳出 行雾化吸入每日2次 而没有记录 痰量 痰液性质 及用药后的效果观察记录 2 缺乏及时性 护士忙于处理各种医嘱及治疗护理不能完全将病情变化 护理活动及时记录 常见问题 临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记 导致记录不及时 出现关键的内容漏记 如留置胃管 留置尿管无更换记录 有的到出院无拔管记录 一旦发生感染 而无法举证 页面不整洁字迹不清晰眉栏页码缺项护理记录有刮痕 涂改现象注册护士签名不及时个别记录没有按护理文书规范写检查结果返回不及时 三 护理文书质量控制存在的问题缺乏凝聚力管理力度不够管理透明度不够自我控制意识不强 自我控制意识不强 由于传统的护理习惯 护士自我控制意识不强 工作中只注重做不注重写 部分护士专业素质有待进一步提高 因此 使记录流于形式 缺乏对病情变化 治疗 护理 宣教措施落实的连续性记录 四 护理文书质量控制策略 事前控制 质量管理的过程包括 三个阶段事前 产品质量控制事中 过程监控与调节事后 质量检验和跟踪原始和初级管理模式 质量管理 质量检验忽略质量的事前控制与过程监控被动围绕结果开展工作 奔波于问题的事后处理 预先控制 同步控制 反馈控制 总体原则 一 预先控制 强化意识树立质量第一的观念 1 学习护理文书的有关文件 规范化要求 2 制定具体本院特色的护理文书书写质量标准 3 护士的相关培训 护士临床观察能力的培训 增强责任感 善于 勤于观察 五勤 腿勤 眼勤 脑勤 嘴勤 手勤 加强学习 提高观察能力 敏锐的观察能力 丰富的临床经验 理论知识 来源于 护士临床观察能力的培养 培养护士应用常用的护理观察手段 看一看 患者的精神状态 体位 面色等 听一听 呼吸音 肠鸣音等 触摸病人的脉搏 皮肤等 闻一闻 是否有异味 如呼吸的气味或尿液是否有异味等 问一问 病人的饮食 睡眠或其他感受 量一量 病人的体温 脉搏 呼吸 血压等 培养护士临床观察的技巧 总体观察 先要大致地浏览整个病房 看看病人 探视者及病房的设备 初步了解病人及其环境安全 重点观察 对手术 外伤 昏迷 有病情变化等危重病人 要列为重点定时巡视 认真 仔细 随机观察 首先利用进入病房做治疗的机会 主动询问和观察病人 二是在病人呼叫时随叫随到认真观察 以免发生意外 二 同步控制现场控制 内部控制病区内部对护理文书质量的控制 责任护士 负责本病室病人的护理记录 护士长 对护理文书进行定期检查 出院病历按照 护理文书质量标准 全面检查 外部控制护理部组织护理文书检查 质控办抽查思维能力病区内部对护理文书质量的控制 大胆提出记录理由 引导护士主动性 训练了护士解决问题 判断问题的能力 护士思维能力 思维方式的不断改进 三 反馈控制 建立检查程序检查 沟通 讨论 反馈 规范的修订和强化 抓住了护理观察及记录能力实际