心力衰竭诊断与治疗

心力衰竭诊断及其防治 HeartFailure 心衰在美国的流行病学 479万病人 据估计到2037年为1000万 新发病例 每年有55万新病人 40到59岁的发病率为2 70岁以上迅速升为10 心衰患者的心脏猝死发生率升高6到9倍 心衰在中国的流行病学 城乡居民患病率0 9 约400万患者 过去40年 心衰引起死亡 6倍 老龄化 心血管危险因素增加 男0 7 女1 0 可能与女性风心病较多有关 城市 农村 北方 南方 与高血压的分布一致 病因 冠心病45 6 风心病18 6 高血压12 9 死因 泵衰竭59 心律失常13 猝死13 革命尚未成功 同志仍需努力 定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 分类 按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左 右 全心功能不全按机理分收缩性和舒张性 急性和慢性心力衰竭 AcuteandChronicHeartFailure 急性心力衰竭 AcuteHeartFailure 因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷 使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化 临床以急性左心衰常见 表现为急性肺水肿或心源性休克 慢性心力衰竭 ChronicHeartFailure 慢性心衰有一个缓慢的发展过程 一般均有代偿性心脏扩大或心肌肥厚及其他代偿机制参与 但每种代偿能力都有限 长期维持最终发生失代偿 左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心衰 临床上较常见 以肺循环淤血为特征 单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病 以体循环淤血为主要表现 左心衰竭后肺动脉压力升高 使右心负荷加重 继之出现右心衰 称为全心衰 左心衰 右心衰和全心衰 Left RightVentricularFailureandHeartFailure 收缩性心力衰竭即为收缩功能障碍 心排血量下降并有慢性充血的表现 单纯的舒张性心力衰竭 因舒张功能障碍而致左室充盈压增高导致肺的阻性充血 因此又叫左室射学分数正常的心力衰竭 常见于高血压 冠心病的某一阶段 多发展成收缩性心衰 收缩性和舒张性心力衰竭 SystolicandDiastolicHeartFailure 收缩和舒张性心衰的比较 正常 收缩性心衰 舒张性心衰 舒张功能 充盈 收缩功能 泵血 充盈正常 左室扩张 充盈过度 舒张功能下降 充盈不足 射血分数正常 收缩功能下降 射血分数降低 射血分数正常 但实际泵血量下降 心力衰竭的认识过程 心肾学说 心衰为心脏的前向性衰竭或后向性衰竭 表现为心肌收缩无力 水钠潴留 心肾学说的建立使洋地黄及利尿剂广泛用于临床 血流动力学学说 心脏的前负荷与后负荷学说 表现为动静脉血管过度收缩 正因为如此 当时主张应用血管扩张药降低心脏前 后负荷 硝普钠等广泛应用 神经体液学说 心室重塑学说 心衰是心肌 心脏本身的病变 表现为心肌细胞丧失 心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化 神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因 心力衰竭的基本机制 心肌重构 伴胚胎基因再表达的病理性心肌肥大 心肌收缩 寿命缩短 细胞凋亡是心衰从代偿向失代偿的转折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重 心室容量 心室形态改变 慢性心衰的治疗关键 抑制神经内分泌过度激活 心脏功能不全的神经内分泌模式 心肌梗死后心室重塑 初发梗死 梗死段扩大 数小时至数天 心脏重构 数天至数月 SV100mlEF60 SV100mlEF40 SV100mlEF25 慢性心功能不全的病因 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 ChronicHeartFailure CHF 1 心肌病变心肌收缩功能障碍 心肌结构损害 心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍 心肌肥厚2 负荷过重压力负荷过重 后负荷 容量负荷过重 前负荷 一 心脏功能的生理基础 原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病等 高血压 瓣膜狭窄 半月瓣 心脏瓣膜关闭不全 血液返流左 右心分流或动静脉分流全身血容量增加 如贫血 甲亢 二 心力衰竭的病因及发病机理 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 三 诱因 感染 肺部感染 上呼吸道感染 感染性心内膜炎心律失常 房颤最多见水 电解质紊乱 妊娠 输液 盐过多过快过度劳累环境 气候急剧变化治疗不当 洋地黄用量不足或过量 使用负性肌力药高动力循环 严重贫血 甲亢肺栓塞原有心脏病加重 四 临床表现 1 症状肺淤血 进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿咳嗽 咳痰 咯血心输出量 疲劳 乏力 神志异常少尿 肾功能损害 一 左心功能不全 肺水肿 2 体征 原心脏病体征心率 HR 奔马律P2亢进两肺底湿啰音 下垂部位 随体位变动哮鸣音 一 左心功能不全 二 右心功能不全 1 症状体循环淤血的表现 纳差 恶心 呕吐 腹胀 上腹胀痛 黄疸 夜尿增多 浮肿 2 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性可凹性水肿 下肢 全身 胸水 腹水紫绀 周围性 颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿 五 实验室检查 胸片 心脏大小及形态异常肺门影增大 肺纹理增多KerleyB线 肺淤血UCG 收缩性心衰 心脏扩大 EF 舒张性心衰 心房扩大 EF不 E A 1血流动力学 左心衰 PCWP 12mmHg右心衰 CVP 15cmH2O KerleyB线 六 诊断标准 慢性心功能不全 根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型 左 右或全心功能不全 收缩性 舒张性心功能不全心功能不全的程度 心功能不全分级主观分级 级 NYHA 客观评定 A B C D期病因诊断 冠心病 风湿性心脏病等 美国纽约心脏病协会分级 NYHA 心力衰竭的ABCD分期 心功能分级及心衰分期的关系 七 鉴别诊断 心源性和肺源性哮喘的鉴别与肺栓塞所致呼吸困难的鉴别与焦虑性神经症导致呼吸困难的鉴别 一 左心衰竭 急性支气管哮喘 心源性哮喘须与之鉴别 BNP 不同年龄 诊断心衰指标不一 二 与肺栓塞所致呼吸困难鉴别 症状 典型的胸痛 呼吸困难 咯血 三联征 少见 以呼吸困难常见 体征 呼吸急促 心率快 长期卧床 肥胖 高龄 辅助检查 ECG S Q T 右胸导联T波 电轴右偏 UCG 肺动脉增宽等右心负荷加重表现 血气分析 氧分压及二氧化分压等降低D二聚体 阴性预测价值高肺血管CT造影 段及段以上肺动脉有确诊价值肺动脉造影 金标准 三 与焦虑性神经症导致的呼吸困难鉴别 叹息样呼吸 难于作深呼吸以及休息时呼吸困难 以女性多见 客观检查基本正常 四 右心衰的鉴别诊断 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化 淤血性肝硬变 肾脏疾病所致的全身浮肿 七 治疗 治疗目的缓解症状 纠正血流动力学改善生活质量 提高运动耐量延长寿命 防止心肌损害加重 七 治疗 针对心力衰竭ABCD分期进行治疗强调原发疾病的控制及治疗拮抗神经内分泌治疗 防止左室重构 心衰的ABCD 风险期 A期 有很高的风险发展为心衰 但没有器质性心脏病或有症状的心衰 高血压动脉硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征使用心脏毒性药物心肌病家族史 治疗高血压鼓励戒烟治疗脂肪代谢紊乱鼓励有规律的运动劝阻饮酒与服用违禁药品控制代谢综合征 ACEI或ARB 用于适合的血管疾病或糖尿病患者 B期 有器质性心脏病但还没有心衰的症状或征兆 陈旧性心梗左室重构 包括左室肥厚和低EF 无症状的瓣膜疾病 采取A期所有的措施ACEI或ARB 用于适合的患者 受体阻滞剂 用于适合的患者 发展为有症状的HF 心衰的ABCD 心衰期 C期 器质性心脏病 之前或现在伴有心衰症状 已知的器质性心脏病气促 疲乏 活动耐量下降 D期 需要特别干预的难治性心衰 A B C期适当的措施心脏移植左室辅助装置静滴正性肌力药超滤法或血液透析 采取A B期所有措施饮食中限盐常规使用的药物利尿剂ACEI 受体阻滞剂特定患者的药物醛固酮受体阻滞剂ARBs洋地黄肼苯哒嗪 硝酸盐经挑选的患者的设备治疗三腔起搏器ICD 1 利尿剂 机制 降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 1 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 2 能更快的缓解心衰症状 3 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础 但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则 长期小剂量维持或间断 合理使用排钾与保钾利尿剂监测体重 使体重恒定注意事项 电解质紊乱 低钾 低钠等 神经内分泌激活低血压 肾功能损害 高尿酸血症 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid DHCT 双氢克尿塞 口服 25 50mg 2 3次 d 较缓和适用于合并高血压 轻度水潴留的心衰病人注意低钾 高血糖 尿酸增高 血脂异常呋塞米 furosemide 速尿 口服 肌注或静脉注射 20mg 2 3次 d 快速 强效用于急性和重度心功能不全注意低钾 低血压 保钾利尿剂 螺内酯 spironlactone 安体舒通 口服 20mg 3次 d 更缓慢注意高血钾 利尿剂分类 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 研究最多 最深入的药物 阻断RAS KKS双通道 可使心衰总死亡率 23 公认为治疗心衰的基石药 可治疗A B C D期 2 ACE抑制剂 心衰治疗的首选药物及基石 ACE 血管紧张素原 肾素 AngI AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 ACEI 抑制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 BKB2受体 2 ACE抑制剂 拮抗神经体液机制 抑制心室重塑 2 ACEI 注意事项 小剂量开始 逐渐增加剂量一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI 换用ARB副作用 低血压 高血钾 肾脏功能损害 咳嗽及血管性水肿禁忌证 CRF 肌酐 225 mol L 妊娠 高血钾 5 5mmol L 双侧肾动脉狭窄 治疗慢性心衰的ACEI常用制剂及用法 ARB 机制 阻断血管紧张素 AT1受体 作用机制类似于ACEI注意事项 在慢性心衰时 ACEI是第一选择 但ARBs可作为替代使用禁止ARB ACEI 醛固酮受体阻断剂合用常见副作用 低血压 高血钾 肾脏功能损害 3 醛固酮受体拮抗剂 机制 抑制心血管的重构 改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用 并停用钾盐不能与ACEIs ARBs联合应用基础血钾 5 0mmol L禁用副作用 血钾增高 尤其与ACEI合用时常用药 螺内酯起始剂量一般为20mg 1 2次 日 4 阻滞剂 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状 降低住院率 降低死亡率适用于慢性心功能不全 心功能 级 病情稳定机制 抑制交感神经过度兴奋注意事项 病人体重恒定 保持干体重时开始使用由小剂量开始 逐渐加量 常2周加一次量 症状的改善常在2 3月后靶剂量 清晨静息心率达55 60次 分副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的 阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 1选择性 卡维地洛 受体阻滞剂 5 强心剂 洋地黄类非洋地黄类 多巴胺 兴奋 和多巴胺受体 疗效与剂量有关 小剂量强心 较大剂量升压多巴酚丁胺 作用于 受体米力农 磷酸二酯酶抑制剂 短期应用于顽固性心功能不全 由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 正性肌力药物 洋地黄 机制 抑制Na K ATPase Na Ca 交换增加 增加心肌收缩力兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证 急慢性心功能不全 室上性快速性心律失常 心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状 但不能降低死亡率禁忌证 预激合并房颤 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 二度或三度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症 高钙血症肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差 易于中毒 洋地黄类药物常用制剂和用法 毒性反应消化系统症状 纳差 恶心 呕吐新出现的心律失常 频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速 心律由不规则变规则神经系统表现 黄视 绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键预防措施个体化原则 提高认识 使用洋地黄就需考虑到洋地黄中毒以下情况减量 肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 冠心病心肌炎 心肌病 肺心病 药物合用 洋地黄类药物毒性反应及处理 正性肌力药物 多巴胺及多巴酚丁胺 主要用于AHF伴有低血压 尿少时 6 血管扩张剂 机制 扩张动 静脉 降低心脏前后负荷类型 扩张静脉 硝酸酯类扩张动脉 ACEI 肼苯达嗪 钙通道阻滞剂扩张动 静脉 硝普钠 哌唑嗪 注意 低血压 特别是体位性低血压禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 常用血管扩张剂药物 预防心律失常和猝死 1 药物 阻滞剂 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡胺碘酮 频发室早或无症状的非持续性室速 不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时 最安全有效其它抗心律失常药 不建议用于心力衰竭患者 除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用 为减少ICD放电时才考虑应用 2 ICD 植入性复律除颤器 猝死的二级预防 有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者 临床状态及预后良好 建议植入心衰进展持续恶化者 不建议植入ICD猝死的一级预防 无自发 诱发室速 可应用于EF 30 轻至中度心衰症状 预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者 预防心律失常和猝死 呼吸机的使用适应证 严重低氧血症顽固性心力衰竭急性左心衰 非药物治疗 无创呼吸机BiPAP 主动脉内球囊反搏机的使用 Intra aorticBalloonPump IABP 适应证 顽固性 难治的 左心室衰竭 各种原因导致的心原性休克 如急性心梗 心肌炎 心肌病 二尖瓣功能不全等 顽固的不稳定心绞痛 包括内科治疗无效的心绞痛 变异性心绞痛持续24小时等 心肌缺血致顽固性快速室性心律失常 非药物治疗 心脏起搏器再同步化治疗 双腔 三腔起搏器 四腔起搏器适应证 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 QRS间期 120ms 非药物治疗 人工心脏左室辅助泵适应证 作为心脏移植前的过渡治疗 非药物治疗 非药物治疗 心脏移植绝对适应症 心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10mL kg min 达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状 不适合冠状动脉旁路手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 针对病因治疗 针对冠心病的血运重建治疗瓣膜病行瓣膜置换或修补术针对心律失常的治疗 如心动过速性心肌病 舒张性心功能不全的