职业健康检查委托书

精品文档 1欢迎下载 职业健康检查委托书职业健康检查委托书 委委 托托 方 甲方 方 甲方 受受 理理 方 乙方 方 乙方 签签 订订 地地 点点 签签 订订 日日 期期 精品文档 2欢迎下载 委托单位名称传 真 委托单位地址 经济类型 企业规模 委托单位编码行 业 单位负责人职工总人数 联系部门 人 生产总人数 委 托 单 位 基 本 情 况 联系电话 接触有毒有 害作业人数 生产环境 中可能存 在的职业 危害因素 1 粉尘作业 接触人数 人 2 物理因素 噪声 接触人数 人 手传振动 接触人数 人 高温 接触人数 人 3 其它 接触人数 人 体检类别 岗前 在岗 离岗 应急 体检 项目 同意体检项目由 同煤集团职业病防治院同煤集团职业病防治院 机构负责检查 委 托 单 位 填 写 委托方保证提供的信息资料真实可靠并承担相应责任 协助组织体检 并在体检结束后 15 日内支付检查费用 委托方 签名 盖章 年 月 日 受理方单位名称大同煤矿集团职业病防治院 受理方单位地址大同市矿区迎新街 职业卫生技术服务资 格证书编号 晋卫职健检字 2009 第 105 号 体检日期体检人数体检费用 体检地点日体检量费用合计 受 理 单 位 填 写 受理方保证体检的公正性 对检查结果负责 并对委托单位所提供的信息和技术资料保 密 受理方 盖章 年 月 日 精品文档 3欢迎下载 本委托书一式贰份 委托方 受理方各执一份 双方责任与义务 双方责任与义务 1 甲方须提供作业人员职业史 既往史 按照职业病危害因素申报内 容填写作业人员所接触有毒有害因素种类和名称 防护措施 接触年限 等 尽可能提供既往检查资料 工作场所有毒有害因素检测结果报告 甲方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章 2 甲方负责填写员工完整详细的职业史 拟从事接触职业病危害因素 作业的新录用人员包括转岗到该种作业岗位的人员 甲方必须提供转岗 人员的职业史 全面组织 安排员工上午空腹进行职业健康体检工作 指定联系人 并由联系人和乙方共同协商安排好时间 地点及相关事宜 3 乙方根据监护的种类和甲方所提供的职业病危害因素及其目标疾病 按照 职业健康监护技术规范 GBZ 188 2014 确定具体的医学检查方 法和检查指标 并按照 GBZ 188 2014 及相关的医疗规范进行职业健康 体检 并在体检结束后 30 个工作日内将受检人员个人的 职业健康检 查报告 及职业健康综合评估报告交付甲方 5 乙方对甲方所提供的资料负有保密的义务 乙方只对本次委托项目 中所检查结果负责 负责解答体检结果 建议等方面的咨询 并保证检 查结果的真实性 6 甲乙双方严格履行委托内容 体检项目明细及价格见附件 精品文档 4欢迎下载 职业健康检查依据 范围 内容职业健康检查依据 范围 内容 依据 中华人民共和国职业病防治法 第三十六条规定 对从事接触职业病危害 的作业的劳动者 用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门 卫生行政部门 的规定组织上岗前 在岗期间和离岗时的职业健康检查 并将检查结果书面告知劳 动者 职业健康检查费用由用人单位承担 用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业 不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业 对在职业健康检查中发现有与 所从事的职业相关的健康损害的劳动者 应当调离原工作岗位 并妥善安置 对未 进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同 职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担 委托方向受理方提交有关技术文件资料及时间委托方向受理方提交有关技术文件资料及时间 合同签字生效后 委托方必须在 15 个工作日内按受理方要求提供开展职业健康检 查所必须的资料 以下画钩 用人单位基本情况 工作场所职业病危害因素种类和接触人数 职业病危害因素监测的浓度或强度资料 产生职业病危害因素的生产技术 工艺和材料 职业病危害防护设施 应急救援设施及其他有关资料 精品文档 5欢迎下载 检查人员一览表 检查人员一览表 体检号 接触职业病 危害因素 姓名性别身份证车间工种 工龄 年 备注 精品文档 6欢迎下载 科科 别别 收收 费费 元元 人次人次 项项 目目内内 容容周期周期 禁忌禁忌 症症 2727 五分类 血 常 规 24 项 白细胞 WBC 红细胞 RBC 血红蛋白 HgB 红细胞压积 HCT 红细胞平均体积 MCV 红细胞平均血红蛋白浓度 MCHC 红细胞平均血红蛋白含量 MCH 红细胞体积分布宽度 RDW 血小板 PLT 血小板平均体积 MPV 血小板压积 PCT 大型血小板比率 血小板体积分布宽度 PDW 淋巴细胞计数绝对值 LYM 单核细胞计数绝对值 嗜酸细胞计数绝对值 嗜碱细胞计数绝对值 中性粒细胞计数绝对值 GRA 淋巴细胞百分数 LYM 中间细胞百分数 MON 单核细胞百分数 嗜酸细胞百分数 嗜碱细胞百分数 中性粒细胞百分数 GRA 可了解病毒感染 白血病 组织坏死 败血症 贫血等 1414 尿 常 规 10 项 尿蛋白 PRO 尿糖 GLU 尿潜血 BLD 尿酸碱值 PH 尿胆原 URO 尿酮体 KET 尿比重 S P 尿胆红素 BIL 白细胞 LEU 亚硝酸盐 NIT 尿维生素 可了解泌尿系统是 否有感染 是否有 尿糖 实实 验验 室室 检检 查查 2424 肝 功 能 肝功能 谷丙转氨酶 ALT 谷草转氨酶 AST r 谷氨酰转肽酶 r GT 可了解肝功能 急 慢性肝炎 肝癌等 肝脏疾病的初期症 状 内内 科科 1717 内科常规检查 血压 心 肺 腹 部检查 肺功肺功 能科能科 7070 肺功能 可了解肺功能损伤 情况 放射放射 线科线科 2323 胸部后前位 X 射线高千伏摄片肺结核 心脏肥大 呼吸系统疾病 电测电测 听听 2626 纯音听力检测了解听力有无损害 心电心电 图室图室 1313 心电图 可了解心律不齐 心 脏早期疾病 1 矽 肺 高温 工作 人员 一年 一次 95 2 煤 尘及 其它 作业 人员 两年 一次 95 3 尘 肺疑 似人 员一 年一 次 100 4 上 岗离 岗工 作人 员必 须体 检 100 1 活 动性 肺结 核 2 慢 性阻 塞性 肺疾 病 3 慢