泌尿系统疾病药物治疗

第十六章泌尿系统疾病的药物治疗 CompanyLogo 前言 泌尿系统的组成 肾泌尿输尿管输尿膀胱贮尿尿道排尿 CompanyLogo 前言 肾脏的生理功能 排泄器官 排泄代谢产物及调节水 电解质酸碱平衡 药物 内分泌器官 合成和释放肾素 促红素 生成1 25 二羟胆骨化醇 激肽 前列腺素 CompanyLogo 前言 病因 变态反应性疾病 感染 肾血管病变 代谢异常及先天性疾患 药物 毒素及严重循环衰竭 CompanyLogo 病程 尿检 肾功能 肾组织学 前言 肾脏疾病的评估 CompanyLogo 前言 肾功能评价 清除率两肾在单位时间 每分钟 内能将血浆中所含的某物质完全清除出去的毫升数测定肾小球滤过率 菊粉清除率 内生肌酐清除率 肾血流量 推测肾小管转运功能 CompanyLogo 前言 内生肌酐清除率计算公式CCl ml min 140 A W 0 814 Cr umol L 女性 0 85 CCl ml min CompanyLogo Contents CompanyLogo 肾小球肾炎 肾小球肾炎 CompanyLogo 急性肾小球肾炎 多种病因 急性起病 以血尿 蛋白尿 高血压和水肿为特征的肾脏疾病 可伴有一过性肾功能损害 多种病原微生物 细菌 病毒 原虫及寄生虫重点 溶血性链球菌感染后急性肾小球肾炎 CompanyLogo 溶血性链球菌感染 免疫反应 潜伏期 肾小球内沉积 诱发自身免疫 补体激活炎细胞浸润 肾小球肾炎 循环免疫复合物 原位免疫复合物 急性肾小球肾炎 CompanyLogo 肾小球炎症病变 内皮细胞肿胀 系膜细胞增生 毛细血管管腔狭窄 肾小球滤过面积 肾小球滤过率 球管失衡 钠 水潴留 血容量扩张 肾小球基底膜破坏 蛋白尿血尿管型尿 氮质血症 少尿 无尿 水肿高血压循环充血 病理生理 CompanyLogo 急性肾小球肾炎 临床表现 发病季节 四季散发 冬春季多见发病年龄 5 14岁多见 2岁罕见性别 男 女 2 1轻 临床亚型 典型 急性肾炎综合征表现 重 可发生急性肾衰竭大多预后良好 常可在数月内临床自愈 CompanyLogo 急性肾小球肾炎 临床表现 尿异常 血尿首发 可伴有轻 中度蛋白尿水肿 初发表现 眼睑 下肢 高血压 利尿后可缓解肾功能异常 一过性受损 氮质血症 心力衰竭 与水 钠潴留有关 CompanyLogo 1 起病时几乎都有血尿 50 70 肉眼血尿 2 血尿的颜色与尿的酸碱度有关 中性和碱性 呈鲜红色或洗肉水样酸性 呈浓茶样和烟灰水样 3 肉眼血尿1 2周消失转为镜下血尿 镜下血尿一般持续1 3个月 4 血尿明显并不影响预后 5 与感染 活动有关 可伴不同程度的蛋白尿 3g d 有20 可达肾病水平 血尿 CompanyLogo 血尿 normal hematuria CompanyLogo 浮肿 1 始于眼睑 晨起明显 2 3天 波及全身 2 为轻 中度非凹陷性水肿 3 水肿明显时尿明显减少甚至尿闭 4 1 2周尿量增多浮肿消退 5 尿量多少是观察肾功能的主要指征之一 与病情及预后密切相关 CompanyLogo 高血压 1 70 90 病例有血压增高 小儿高血压标准 学龄儿童 120 80mmHg学龄前儿童 110 70mmHg 2 一般在1 2周内随着尿量增多血压恢复正常 3 血压过高或上升过快 要警惕高血压脑病 4 血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比 5 一般为轻 中度 成人多在150 180 90 100mmHg上下 CompanyLogo 肾功能损害 主要表现为肾小球滤过功能损害部分病人在起病早期出现肾小球滤过率降低 多在利尿后恢复正常 仅少数人发展为急性肾衰肾小管功能不受影响 CompanyLogo 心力衰竭 需紧急处理的急症表现为颈静脉怒张 奔马律 呼吸困难和肺水肿发生主要与水 钠潴留引起血容量增加有关 CompanyLogo 治疗 自限性疾病 无特异治疗 目的 对症治疗及重症处理 防治并发症 保护肾功能 促进自然恢复 休息 饮食 药物 血压 感染 手术 扁桃体摘除 透析 CompanyLogo 药物治疗 对症治疗为主 水肿 利尿 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿 碳酸酐酶抑制 高血压 降压 利尿剂 CCB ACEI ARB 血管扩张剂 感染 抗菌药急性心衰 利尿 扩血管高血压脑病 降压 止痉 脱水 利尿尿毒症 透析 CompanyLogo 慢性肾小球肾炎 定义 是一组以血尿 蛋白尿 高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病特点 长期持续性尿异常 缓慢进行性肾功能损害 最终发展为慢性肾衰竭 CompanyLogo 慢性肾小球肾炎 病因不清发病机制 A 免疫复合物沉积B 旁路途径 激活补体C 细胞免疫功能失调 1 高血压2 高血脂3 慢性肾小管间质损害4 血流动力学改变介导的肾小球硬化 1肾实质性高血压2体液 细胞免疫失常 肾小球硬化 CompanyLogo 慢性肾小球肾炎 多种病理改变 一般可有如下几种类型 病变逐渐发展 最终导致肾组织严重毁坏 形成硬化性肾炎 系膜增生性肾炎 膜增殖性肾炎 局灶增生性肾炎 膜性肾病 局灶或节段性肾小球硬化 肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化 终末期固缩肾 CompanyLogo 慢性肾小球肾炎 可发生于任何年龄 但以中青年为主 男性多见多数起病缓慢 隐匿临床表现多样性 个体差异大以蛋白尿 血尿 高血压 水肿为基本表现 可有不同程度肾功能减退早期可无明显症状或仅有乏力 疲倦 腰酸 尿蛋白 血尿等中期有高血压 水肿 甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征易有急性发作倾向晚期表现慢性肾功能衰竭 临床表现 CompanyLogo 慢性肾小球肾炎 治疗目的防止或延缓肾功能进行性恶化缓解临床症状防治严重合并症一般不宜用激素和细胞毒药物 可采用综合治疗 CompanyLogo 一般治疗1 休息注意休息避免劳累2 饮食A 蛋白总量控制 根据肾小球率过滤控制蛋白入量 1 0g kg d B 多优质蛋白 蛋 奶 瘦肉 少植物蛋白 豆类 C 高能量 糖 植物油 低磷食物 避免动物内脏 骨髓 适量维生素 蔬菜 水果 微量元素水肿时限盐或禁盐D 贫血患者补充叶酸 维生素B12E 钾的摄入 少尿 无尿或血钾高者应低钾饮食注意各种水果 大豆 蘑菇及中草药等 慢性肾小球肾炎 CompanyLogo 1 积极控制高血压2 预防感染3 抗凝4 防止水电解质和酸碱平衡紊乱5 避免使用肾毒性药物 慢性肾小球肾炎 药物 CompanyLogo 1 积极控制高血压蛋白尿 1g d 血压应控制在125 75mmHg以下蛋白尿 1g d 血压可控制在130 80mmHg以下高血压时应限盐 3g d 有钠水潴留时应用利尿剂应选用具有肾脏保护作用的降压药物 常用血管转化酶抑制剂 首选 和钙离子拮抗剂 也可选用 受体阻滞剂 慢性肾小球肾炎 CompanyLogo 降压药物的种类 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体阻断剂 ARB 钙拮抗剂 CCB 利尿剂 受体阻断剂其他 受体阻断剂 受体阻断剂及中枢性降压药物 CompanyLogo 药理作用 降压 降低肾小球内压 扩张出球小动脉 减少尿蛋白 保护肾功 抑制血管紧张素 引起的心肌 血管平滑肌增生肥大和血管壁中层增厚不良反应 干咳 血管神经性水肿或高钾血症等禁用于 双侧肾动脉狭窄 孕妇和高钾血症患者选择 血清肌酐水平高于265 mol L 3mg dL 时必须慎用ACEI对于肾功不全患者宜选肝 肾双通道排泄如贝那普利 福辛普利 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI CompanyLogo ARB具有和ACEI相似的肾脏保护作用 可选择性扩张出 入球小动脉 效果较ACEI略低 降低肾小球内压 减少蛋白尿产生 延缓肾小球硬化 不同点 不易引起持续性干咳 部分ARB 如氯沙坦可以增加尿酸的排泄 使血清尿酸水平降低 选择 肌酐水平大于354 mol L或4mg dL慎用ARB 血管紧张素 受体阻断剂 ARB CompanyLogo 常用的ACEI及ARB的口服制剂 CompanyLogo 药效 CCB可有效降低体循环血压 改善肾血流量 降低升高的肾小球滤过压 从而延缓慢性肾功能衰竭进展 硝苯地平 仅扩张入球动脉 增加出球动脉阻力 增加肾小球内压力 对肾功不利氨氯地平 同时作用于入球 出球动脉 对肾小球内压力影响小 钙拮抗剂 CCB CompanyLogo 受体阻滞剂 该类药物不影响肾血流量和肾小球滤过率 适用于肾素依赖性高血压患者 肾动脉狭窄 美托洛尔 中效制剂比索洛尔 长效制剂阿替洛尔 脂溶性低 且自肾脏排泄 故肾功能不全时应注意调整剂量和延长用药间隔 受体阻滞剂 CompanyLogo 注意 易引起直立性低血压和过敏 应小剂量开始逐步增至治疗量注意 电解质紊乱 高凝状态的出现和加重高脂血症 受体阻滞剂 利尿剂 CompanyLogo 作用 抗凝和抗血小板聚集药对某些肾炎 如IgA肾病 有良好的稳定肾功 减轻肾脏病理损伤的作用肾小球肾炎伴高凝状态 肝素 尿激酶顽固性和难治性肾静脉血栓 经肾动 静脉注射尿激酶常用抗凝药 华法林 低分子肝素抗血小板聚集药 双嘧达莫片 西洛他唑片 阿司匹林 抗凝治疗 CompanyLogo 糖皮质激素和细胞毒药物大量冲击疗法 甲基强的松龙500 1000mg静滴 qd 连续3天后改为口服40mg d维持 至第二周再冲击3天 如此连续3周 强的松1mg kg d 晨顿服 维持8 12周环磷酰胺静脉注射 总量7 2g 6个月激素依赖和抵抗 环孢素4 5mg kg d 2 d 肌酐在2 5mg dl 可选吗替麦考酚酯 免疫治疗 CompanyLogo Contents CompanyLogo 概述 尿路感染是常见病 常见于女性 约20 妇女一生中会得一次尿路感染 50岁以后 男性由于前列腺疾病发病率增加 尿感发病率与女性接近 尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克 少数反复发作或迁延不愈 导致肾功能衰竭 尿感的诊治花费大量人力物力 如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元 近年来耐药菌株有增加趋势 因此 探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要 CompanyLogo 定义 是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 包括上尿路感染 主要是肾盂肾炎 和下尿路感染 主要是膀胱炎 尿道炎 CompanyLogo 病因 病原 细菌 病毒 衣原体 支原体等 革兰氏阴性肠道杆菌占绝大多数 其中大肠杆菌约占70 其次是腐生葡萄球菌 少数是肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌和少数革兰氏阳性球菌 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌 大肠杆菌占70 以上 多见于初发及单纯尿路感染 CompanyLogo 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后 厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞 抗菌素治疗不佳 应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 CompanyLogo 发病机制 一 感染途径上行性 肾盂肾炎可能与输尿管返流有关 血行 常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者 多为金葡菌 大肠杆菌 淋巴道 极其少见 直接 很少见 CompanyLogo 二 机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张 CompanyLogo 三 易感因素尿路梗阻 器质性 功能性尿路畸形和结构异常肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素 尿道口周围 女性生殖器官炎症 妊娠与分娩 膀胱输尿管反流 前列腺炎及医源性因素等 CompanyLogo 四 细菌致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 CompanyLogo 临床表现 一 膀胱炎 占60 尿频 尿急 尿痛 耻骨弓上不适等 白细胞尿 血尿30 偶有肉眼血尿 致病菌多为大肠杆菌 约占75 以上 CompanyLogo 二 急性肾盂肾炎全身症状 起病急 畏寒 发热 头痛等 泌尿系统症状 膀胱刺激征 腰痛 肾区叩击痛 脊肋点角压痛 输尿管 膀胱区压痛 尿液变化 浑浊 脓尿 血尿 少数 发热中毒症状 胃肠紊乱 血尿 隐匿 肾浓缩功能可下降 临床表现 CompanyLogo 三 无症状细菌尿隐匿尿感 60岁以上老年妇女可达10 孕妇约占7 临床表现 CompanyLogo 实验室和其他检查 尿常规 管型 BLD增加 少数肉眼血尿 WBC 5 HP尿细菌学检查其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞 N核左移 血沉 肾浓缩功能轻度障碍 治疗后恢复 CompanyLogo 尿细菌学检查 标本收集 中段尿 导尿 穿刺 尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌 1 油镜 化学性检查 NIT CompanyLogo 细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性 标本收集 白带污染 标本在室温放置 1h 接种和检查的技术有误 假阴性 近7天用药 尿液停留 6h 消毒液混入尿标本 尿细菌学检查 CompanyLogo 女性肾盂造影适应症 再发尿感 疑复杂尿感 有肾盂肾炎临床证据 少见细菌 妊娠期曾有菌尿或尿感 持续尿感 治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱 输尿管返流检查逆行肾盂造影 影像学检查 CompanyLogo 诊断标准 以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义 排除假阳性的前提下 膀胱穿刺定性培养有细菌生长 清洁中段尿定量培养 105 ml 女性尿路刺激症状严重 白细胞尿 培养 102 ml可拟诊 淋球菌 分泌物涂片ELISA法支原体及衣原体 分泌物涂片或尿沉渣 直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA真菌 CompanyLogo 尿感定位诊断 上 下尿路还没有令人满意的定位方法膀胱冲洗后尿培养免疫荧光技术尿 2 MG测定 CompanyLogo 尿路感染的并发症 肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一 常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻 可并发G 菌血症 ARF 高热 剧烈腰痛 血尿等 肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来 G 多有糖尿病 尿路结石等 原症状加重 并出现明显的单侧腰痛 向健侧弯腰时加剧 CompanyLogo 治疗 可用于治疗尿路感染的抗生素有 青霉素类 如氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 复方新诺明 SMZCO 头孢霉素类 喹诺酮类 氨基糖苷类 亚胺硫霉素 安曲南等 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 肾盂肾炎抗菌药尿 血浓度均要高 且最好用杀菌药 CompanyLogo 一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前 宜选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素 因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起 尤其是首发尿感 多数可以治愈 如治疗3天 症状无改善 则应按药敏试验结果来选药 治疗 CompanyLogo 一般认为膀胱炎 轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗 中 重度急性肾盂肾炎需静脉给药 尽可能用口服治疗 以节约费用和减少平均住院日 治疗 CompanyLogo 尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿 治疗 CompanyLogo 一 急性膀胱炎最常见1 初诊用药单剂疗法3天疗法 疗程完后1周复查尿细菌定量培养 男性 孕妇 复杂性尿感 拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法 2 复诊时处理停药7天后复诊 1 已无症状 需作尿培养 如为阴性 最好1月再复诊 如为阳性 且为同一样的致病菌 表示复发 为隐匿性肾盂肾炎 治疗 CompanyLogo 2 仍有症状 作尿培养 尿常规 有细菌尿 白细胞尿 症状性肾盂肾炎 14天常规治疗 无效 按药敏调整药物 强有力 6周 并作IVP 无细菌尿 有白细胞尿 感染性尿道综合症无细菌尿 白细胞尿 有尿频和排尿不适 非感染性尿道综合症 治疗 CompanyLogo 二 急性肾盂肾炎1 轻型急性肾盂肾炎 用药72h 3天 未显效 根据药敏更改 2 较严重的肾盂肾炎 发热 38 5 血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者 多为复杂性肾盂肾炎 致病菌常为耐药G 杆菌 宜im或iv用药 当临床症状好转 热退72h后 可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程 治疗 CompanyLogo 3 重症肾盂肾炎 寒战 高热 血白细胞显著增高 核左移等严重的全身感染中毒症状 低血压 呼吸性碱中毒 疑为G 细菌败血症 多为复杂性尿感 耐药G 杆菌 联合用药 半合成广谱PG 氨基糖苷类抗生素 3代头孢 在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻 治疗 CompanyLogo 三 再发性尿路感染的处理复发多1月内发生 重新感染多1月后发生 对再发的尿感来诊者 予短程抗菌疗法 7天复查 治疗 CompanyLogo 1症状消失 无细菌尿 白细胞尿 重新感染 占80 对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 2治疗失败 有细菌尿 白细胞尿 症状 药敏换药 治疗成功 重新感染 治疗失败 复发 肾盂肾炎 药敏 治疗6周 仍不成功 可延长疗程或改注射 治疗 CompanyLogo 四 妊娠期尿路感染积极治疗 选用毒性较小的药物 五 男性尿路感染50岁前尿感少见 常伴有细菌性前列腺炎 可用coSMZ或环丙沙星治疗12 18周 再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法 治疗 CompanyLogo 六 留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因 有症状 立即强有力治疗 更换导尿管 必要时考虑改变引流方式 无症状细菌尿 暂不治疗 拔管后治疗 治疗 CompanyLogo 七 无症状性细菌尿 非妊娠妇女不需治疗 妊娠妇女需治疗 学龄前儿童要治疗 老年人不予治疗 治疗与寿命无关 有复杂情况的患者 一般不宜治疗 治疗 CompanyLogo 预后 急性非感染性尿感90 可治愈 急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素 否则很难治愈 超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发 演变为慢性肾盂肾炎 CompanyLogo 预防 多饮水 勤排尿 注意阴部清洁 尽量避免使用尿路器械 去除易感原因 与性生活有关的反复发作尿感 性生活后排尿 服药 膀胱 输尿管反流患者 要养成 二次排尿 的习惯 CompanyLogo Contents CompanyLogo 肾衰竭 肾衰竭 CompanyLogo 一 定义 急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内 几小时至几天 突然下降而出现的临床综合征 概述 CompanyLogo 广义急性肾衰竭 肾前性 肾性 肾后性狭义急性肾衰竭 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis ATN 二 分类 CompanyLogo 三 原因 肾前性急性肾衰 肾脏血液灌注急剧减少 肾脏本身无器质性病变 其常见的原因有 1 血容量的不足 2 心输出量减少如充血性心衰 3 肝肾综合征 4 血管床容量的扩张过敏性休克 CompanyLogo 肾性急性肾衰竭肾脏实质性损伤常见原因占肾性 的百分数1 急性肾小管坏死75 肾缺血 肾毒素2 急性肾小球肾炎7 3 急性间质性肾炎9 感染 细菌 病毒 药物 青霉素类 头孢类4 急性肾血管疾病4 5 慢性肾脏疾病的急剧加重 CompanyLogo 肾后性急性肾衰竭急性尿路梗阻常见原因 输尿管结石 肾乳头坏死组织阻塞 腹膜后肿瘤压迫 前列腺肥大和肿瘤等引起 多为可逆性 如能及时解除梗阻 肾功能可很快恢复 CompanyLogo 急性肾小管坏死的发病机制 一 肾血流动力学异常肾血浆流量下降 肾内血流重新分布肾皮质血流量减少 肾髓质充血等交感神经过度兴奋肾内肾素 血管紧张素系统兴奋肾内舒张血管性前列腺素合成减少 缩血管性前列腺素产生过多缺血导致血管内皮损伤 血管收缩因子产生过多 舒张因子产生相对过少管 球反馈过强 肾血流及肾小管滤过率进一步下降 CompanyLogo 二 肾小管上皮细胞代谢障碍 a 酶活力 细胞内 a l 细胞肿胀 a 酶活力 胞浆中 a 线粒体肿胀 能量代谢失常 磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常 细胞内酸中毒 CompanyLogo 三 肾小管上皮脱落 管腔中管型形成管腔压力高 一方面防碍肾小球滤过 另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙 加剧组织水肿 进一步降低 和肾小管间质缺血障碍 CompanyLogo 肾增大而质软 剖面见髓质呈暗红色 皮质肿胀 因缺血而呈苍白色 肉眼观 病理 CompanyLogo 光镜 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死 从基底膜上脱落 肾小管管腔管型堵塞 CompanyLogo 一 起始期 此期患者常遭受一些可导致ATN的病因 如 低血压 缺血 脓毒血病和肾毒素等 但尚未发生明显的肾实质损伤 在此阶段急性肾衰竭是可以预防的 临床表现 CompanyLogo 典型为7 14天 但也可短至几天 长至4 周 患者可出现少尿 尿量在400ml d以下 二 维持期 CompanyLogo 少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流 CompanyLogo 消化系统症状恶心 呕吐呼吸系统症状呼吸困难 憋气循环系统症状高血压 心力衰竭神经系统症状意识障碍 抽搐血液系统症状出血倾向感染多器官功能衰竭死亡率高达 全身并发症 CompanyLogo 1 氮质血症 尿少蛋白质代谢产物排出 原始病因 创伤 烧伤 组织分解 血中非蛋白氮增高呕吐 腹泻 昏迷 代谢紊乱 CompanyLogo 2 代谢性酸中毒 体内分解代谢 酸性代谢产物生成 尿少 酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力 具有进行性 不易纠正的特点 酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统 并能促进高钾血症的发生 CompanyLogo 3 高钾血症少尿期最严重的并发症 少尿期一周内病人死亡的最主要原因 原因 钾排出减少 组织损伤 细胞分解代谢增强 缺氧 酸中毒 钾从细胞内释出 低血钠时 远曲小管钠钾交换减少 CompanyLogo 4 水中毒 肾排水减少 ADH分泌增多 体内分解代谢加强 内生水增多 水潴留 治疗不当 如输入葡萄糖溶液过多 CompanyLogo 三 恢复期肾小管坏死得到及时正确的治疗 肾小管上皮细胞得以再生 修复 出现多尿 昼夜排尿可达到3 5L 但在多尿期的早期 因GFR仍 因而仍存在氮质血症 代谢性酸中毒 高钾血症 在后期 因尿量明显增多 因而可伴有脱水 低钾 低钠等 CompanyLogo 多尿的可能机制 肾小球滤过功能逐渐恢复 受损的肾小管上皮细胞开始修复 肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止 渗透性利尿 肾间质水肿消退 肾小管阻塞解除 CompanyLogo 发病初期尿量正常或增多 却发生进行性氮质血症并伴有其他内环境紊乱 较少尿型ARF为轻 病程相对较短 严重的并发症少 预后较好 少尿型和非少尿型ARF可相互转化 利尿 脱水少尿型非少尿型漏诊 治疗不当时 非少尿型急性肾功能不全 CompanyLogo 一 血液检查 轻 中度贫血血肌酐和尿素氮进行性上升 血肌酐平均每日增加 44 2 mol L血清钾 5 5mmol L血pH值 7 35血碳酸氢根 20mmol L 实验室和其他检查 CompanyLogo 尿蛋白 尿沉渣可见肾小管上皮细胞 上皮细胞管型和颗粒管型及少许红 白细胞尿比重降低 多 1 015尿渗透浓度 350mmol L尿钠增高 mmol L 二 尿液检查 CompanyLogo 尿路超声KUBIVPCT放射性核素检查肾血管造影 三 影像学检查 CompanyLogo 四 肾活检 重要的诊断手段在排除了肾前性及肾后性原因后 没有明确致病原因 肾缺血或肾毒素 的肾性ARF都有肾活检指征 CompanyLogo 诊断标准 急性肾衰竭 血肌酐绝对值每日平均增加44 2 mol L 或88 4 mol L 或在24 72小时内血肌酐值相对增加25 100 CompanyLogo 急性肾小管坏死 原发病因 肾缺血 肾毒素 肾功能进行性减退临床表现及相关实验室检查 CompanyLogo 鉴别诊断 一 ATN与肾前性少尿鉴别补液试验 支持肾前性少尿 血浆尿素氮与肌酐的比值 正常值为10 15 1 肾前性少尿时可达20 1或更高 尿液诊断指标 CompanyLogo 二 ATN与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点 导致梗阻的原发病 结石 肿瘤 前列腺肥大等 突发尿量减少或与无尿交替肾绞痛 胁腹或下腹部疼痛肾区叩击痛阳性超声显像和X线检查等可帮助确诊 CompanyLogo 三 ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别肾性急性肾衰竭还可见于急进性肾小球肾炎 狼疮肾炎 急性间质性肾炎 系统性血管炎等 CompanyLogo 积极治疗原发病 消除导致或加重 的因素 快速准确地补充血容量 维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态 避免使用肾毒性药物 一 纠正可逆的病因 预防额外的损伤 治疗 CompanyLogo 二 维持体液平衡 补液量 显性失液量 非显性失液量 内生水量估算 进液量 尿量 ml CompanyLogo 三 饮食和营养 碳水化合物 脂肪为主蛋白质限制为 g kg d 尽可能减少钠 钾 氯的摄入量 CompanyLogo 四 高钾血症 高钾血症 6 5mmol Ll0 葡萄糖酸钙20ml稀释后iv5 碳酸氢钠100mlivdrop50 葡萄50ml 胰岛素10Uivdrop口服离子交换树脂透析 CompanyLogo 五 代谢性酸中毒 当 mmol 可予5 碳酸氢钠 ml静滴严重酸中毒 应立即透析 CompanyLogo 六 感染 尽早使用抗生素根据药敏试验选用肾毒性低的药物按内生肌酐清除率调整用药剂量 CompanyLogo 七 心力衰竭 患者对利尿剂反应较差对洋地黄制剂疗效较差 易发生洋地黄中毒药物以扩血管为主 减轻心脏前负荷容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析 CompanyLogo 八 透析疗法 透析方式 间歇性血液透析 腹膜透析 连续性肾脏替代治疗 CompanyLogo 紧急透析指征 1 药物不能控制的高血钾 6 5mmol L 2 药物不能控制的水潴留 少尿 无尿 高度浮肿伴有心 肺水肿和脑水肿 3 药物不能控制的高血压 4 药物不能纠正的代谢性酸中毒 PH 7 2 5 并发尿毒症性心包炎 消化道出血 中枢神经系统症状 神志恍惚 嗜睡 昏迷 抽搐 精神症状 CompanyLogo 九 多尿期的治疗 多尿期开始数日内 肾功能尚未恢复 仍需按少尿期原则处理 尿量明显增多以后 需注意水 电解质失调的监测 及时纠正水钠缺失和低钾血症 CompanyLogo 十 恢复期的治疗 无需特殊治疗 主要是加强病人的调养 定期监测肾功能 避免使用肾毒性药物 CompanyLogo 一 定义 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure 是常见的临床综合征 它发生在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 慢性肾衰竭 CompanyLogo 二 分期 肾储备能力下降期 GFR降至正常的50 80 无症状氮质血症期 GFR降至正常的2 0 血肌酐升高 450 mol L 轻度贫血 多尿 夜尿肾衰竭期 GFR低至正常的10 2 血肌酐显著升高 450 707 mol L 明显贫血 夜尿增多及水电解质失调 并可有轻度胃肠道 心血管系统症状尿毒症期 GFR低于正常的10 血肌酐 707 mol L 肾衰的临床表现和血生化异常显著 CompanyLogo 255075100 内生肌酐清除率占正常值的 临床表现 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 CompanyLogo 病因 肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病 CompanyLogo 发病机制 1 健存肾单位日益减少当不同病因导致病变肾单位的功能丧失 肾功能只能由健存肾单位来代偿 随着病变进展 健存肾单位日益减少 当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时 内环境开始发生紊乱 出现肾衰的症状 CompanyLogo 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭 CompanyLogo 2 矫枉失衡当肾单位GFR进行性减少以致某一溶质的滤过减少时 作为一种适应性反应 机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄 但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响 导致了新的不平衡 并可能产生新的症状 加重病情的发展 CompanyLogo GFR P的排泄 高血P 低血Ca2 刺激PTH分泌 肾小管排P 血P正常GFR 肾功能进一步恶化 P的排泻 PTH的分泌 但也不足以排泄过多的P 血P 血Ca2 刺激PTH分泌 继发性甲状旁腺功能亢进 溶骨作用 骨P释放 同时又引起肾性骨营养不良 转移性钙化 周围神经病变和皮肤瘙痒等症状 CompanyLogo 3 肾小球过度滤过肾功能的过度代偿加重了肾的损伤 促进肾功能衰竭 80年代 Brenner提出的高血流动力学说 认为高灌注 高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因 CompanyLogo 4 肾小管 肾间质损害近年来 肾小管 肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视 已有研究证明 不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关 此外 肾小管 间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩 因此 肾小管 间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因 CompanyLogo 5 尿毒症毒素学说尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致 限制饮食中的蛋白质摄入量 可减轻尿毒症的症状 而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状 CompanyLogo 6 脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核 巨噬细胞 促进其在肾脏组织的迁徙和聚集 释放生物活性物质 导致肾脏损害 CompanyLogo 尿毒症各种症状的发生机制 1 水 电解质和酸碱平衡失调2 尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质 尿素 尿酸等 中分子毒性物质 激素等 大分子毒性物质 胰升糖素等 3 肾的内分泌功能障碍 CompanyLogo 一 水 电解质和酸碱平衡失调 1 钠 水平衡失调2 钾的平衡失调3 酸中毒4 钙和磷的平衡失调5 高镁血症 临床表现 CompanyLogo 二 各系统症状 1 心血管和肺症状 CompanyLogo 1 高血压大部分患者有不同程度高血压 2 心力衰竭常见死亡原因之一 其原因大都与钠 水潴留及高血压有关 但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关 在尿毒症时常有心肌病表现 如心脏扩大 持续性心动过速 奔马律 心律失常等 3 心包炎可分为尿毒症性或透析相关性 前者已极少见 后者可见于透析不充分者 其临床表现与一般心包炎相同 唯心包积液多为血性 可能是毛细血管破裂所致 CompanyLogo 4 动脉粥样硬化本病动脉粥样硬化进展迅速 冠心病是主要死亡原因之一 脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化 主要是由高脂血症和高血压所致 有学者认为与血PTH增高也有关 5 呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长肺水肿尿毒症肺炎 肺部X线示 蝴蝶翼 CompanyLogo 1 贫血 肾衰常有贫血 是正常色素性正细胞性贫血 2 血液系统表现 CompanyLogo EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 毒物作用于RBC膜 ATP酶的活性 钠泵失灵 RBC膜的脆性 易于破坏 肾血管内有纤维蛋白沉着 妨碍RBC在血管内流动 RBC受到机械损伤而破裂 铁的再利用障碍 出血 贫血发生的机制 CompanyLogo 2 出血倾向患者常有出血倾向 可表现为皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血等 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起 如血小板粘附和聚集功能下降 血小板第三因子释放减少等 CompanyLogo 部分病例可减少 白细胞趋化 吞噬和杀菌的能力减弱 容易发生感染 3 白细胞异常 CompanyLogo 3 神经 肌肉系统症状 疲乏 失眠 注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一 其后会出现性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 并可有神经肌肉兴奋性增加 如肌肉颤动 痉孪和呃逆等 尿毒症时常有精神异常 惊厥 昏迷等 CompanyLogo 肾衰晚期常有周围神经病变 感觉神经较运动神经显著 尤以下肢远端为甚 患者可诉肢体麻木 有时为烧灼感或疼痛感 不宁腿综合征 深反射迟钝或消失 肌肉无力 感觉障碍 但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失 患者常有肌无力 以近端肌受累较常见 CompanyLogo 4 胃肠道症状 食欲不振 常见的最早期表现 恶心 呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎 透析患者发病率较高 CompanyLogo 5 皮肤症状 皮肤搔痒 常见症状 面部肤色常较深并萎黄 有轻度浮肿感 尿毒症面容 CompanyLogo 6 肾性骨营养不良症 为尿毒症时骨骼改变的总称 常表现为 纤维性骨炎肾性软化症 小儿为肾性佝偻病 骨质疏松症肾性骨硬化症 CompanyLogo 肾性骨营养不良机制 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍佝偻病和骨软化 酸中毒 促进骨盐的溶解 干扰1 25 OH 2D3合成 抑制肠对钙磷的吸收 CompanyLogo 7 内分泌失调 胰岛素 胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低 男性性欲缺乏 CompanyLogo 1 病因 细胞免疫功能下降 但体液免疫基本正常 单核细胞 淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍 8 易于并发感染 CompanyLogo 2 尿毒症常见的感染 肺部感染尿路感染皮肤感染透析患者可发生动静脉瘘感染肝炎病毒感染 CompanyLogo 9 代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常 CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少 高尿酸血症 脂代谢异常 透析亦不能纠正 CompanyLogo 一 基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难 但仍重要 因有一些基础疾病可能仍有治疗价值 如狼疮肾炎 肾结核 高钙血症肾病等 诊断标准 CompanyLogo 二 寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足感染 呼吸道感染 败血症伴低血压 尿路梗阻 结石 心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素 X线造影剂急性应激创伤 严重创伤 大手术 高血压高钙血症 高磷血症或转移性钙化 CompanyLogo 治疗 一 治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 二 延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行 CompanyLogo 1 饮食治疗 1 限制蛋白饮食每天给予0 6g kg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要 GFR降至50m1 min以下时 便必须进行适当的蛋白质限制 蛋白质摄入量 宜根据GFR作适当调整GFR10 20m1 min每日用0 6g kgGFR 20m1 min每日可加5gGFR 5m1 min每日用约20g优质蛋白 CompanyLogo 2 高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪 以供给人体足够的热量 热量每日约需125 6kJ kg 30kcal kg 可多食用植物油和食糖 食物应富含 族维生素 维生素 和叶酸 CompanyLogo 3 其他 钠的摄入 除有水肿 高血压和少尿者要限制食盐外 一般不宜加以严格限制钾的摄入 只要尿量每日超过1L 一般无需限制饮食中的钾给予低磷饮食 每日不超过600mg饮水 有尿少 水肿 心力衰竭者 应严格控制进水量 但对尿量 1000ml而又无水肿者 则不宜限制水的摄入 CompanyLogo 2 必需氨基酸的应用 EAA的适应证为肾衰晚期患者 可防止蛋白质营养不良的发生 酮酸与氨结合成相应的EAA 可利用一部分尿素 减少血中尿素氮水平 CompanyLogo 3 控制全身性和 或 肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂 如氯沙坦 losartan 虽无全身性高血压 亦宜使用上述药 以延缓肾功能减退 在血肌酐 350 mol者 可能会引起肾功能急剧恶化 故应慎用 CompanyLogo 4 其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗 但如发生痛风 可用别嘌呤醇 CompanyLogo 大黄蒲公英黄芪 5 中医药疗法 CompanyLogo 1 水 电解质失调 1 钠 水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入 可用速尿 mg 每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入 三 并发症的治疗 CompanyLogo 2 高钾血症高钾血症 6 5mmol L l0 葡萄糖酸钙20ml稀释后IV 慢 5 NaHCO3100mliv 5分钟完 50 葡萄50 l00ml 胰岛素6 12Uivdrop 透析 CompanyLogo 3 代谢性酸中毒轻度酸中毒可口服碳酸氢钠 g 每日三次如二氧化碳结合力低于13 5mmol L 伴有昏迷或深大呼吸 应静脉补碱 使其提高到17 1mmol L CompanyLogo 4 钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇 CompanyLogo 1 高血压 多为容量依赖性 2 尿毒症心包炎 强化透析约一周 3 心力衰竭 4 尿毒症肺炎 透析 心血管和肺并发症 CompanyLogo 3 血液系统并发症 小量多次输新鲜血 HB 60g L 红细胞生成素 重组人红细胞生成素r HuEPO 简称EPO EP0的副作用 高血压头痛癫痫发作 偶发 CompanyLogo 感染 应选用肾毒性最小的药物剂量根据 调整 CompanyLogo 神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇 可改善部分患者肌病症状 CompanyLogo 其他 1 糖尿病肾衰竭 调整胰岛素 2 皮肤搔痒 外用乳化油剂 口服抗组胺药 控制磷的摄入及强化透析 有部分患者有效 CompanyLogo 透析疗法 肌酐 707 mol L且开始出现尿毒症症状时 便应开始透析 血液透析腹膜透析 四 替代治疗 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 肾移植 CompanyLogo Contents CompanyLogo 概述 由多种原因引起的 肾小球基底膜通透性增加 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征 临床特点 大量蛋白尿MassiveProteinuria低白蛋白血症Hypoproteinemia高脂血症Hyperlipemia明显水肿Edema CompanyLogo 病因和分类 CompanyLogo 发病机制 上皮细胞足突病变致负电荷减少 滤过膜毁坏致肾小球毛细血管滤过孔径变大 CompanyLogo 临床表现 大量蛋白尿 NS水平蛋白尿 定性 Upro 3 定量 24hUpro 3 5g 1 73m2or 3g 低白蛋白血症 血浆白蛋白 30g L原因 尿中丢失白蛋白 高 胆固醇 脂血症 TC 5 72mmol L 220mg dl 一定程度水肿严重程度与低蛋白血症呈正相关 Edema CompanyLogo 并发症 1感染 最常见 致死的主要原因易发原因 机体免疫力低下 体液 细胞 蛋白质营养不良水肿致局部循环障碍激素及免疫抑制剂治疗常见感染有 原发性腹膜炎 蜂窝织炎 呼吸道感染 泌尿道感染 CompanyLogo 2 高凝及血栓形成 原因 凝血因子V VII VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶 抑制X因子和凝血酶 蛋白C及S 灭活因子V VIII 尿中丢失纤溶酶原尿中丢失 纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高血小板数增高 功能增强高脂血症 血粘稠度高脱水剂 激素的应用常见 肾静脉血栓 肺动脉或静脉血栓 肺栓塞 周围静脉的血栓性静脉炎 CompanyLogo 3 电解质紊乱 低钠血症 长期禁盐过多应用利尿剂感染 应激性ADH分泌增多 呕吐 腹泻表现 水肿加剧 尿少 厌食 无力嗜睡 血压下降 休克 惊厥低钾血症 利尿剂或激素后大量利尿入量不足低钙血症和骨骼疏松与白蛋白结合尿中丢失DBP尿中丢失 低D 肠钙吸收不良 1 25 OH D3生成 1 25 OH D3生成 继发甲旁亢影响骨骼 软化 疏松 骨对PTH反应性降低血清铜 铁 锌浓度下降 CompanyLogo 4急性肾衰竭原因 小球病理增生严重或恶化 新月体形成 低血容量致肾前性ARF 持续致肾实质ARF特发性肾衰 间质水肿 肾间质水肿蛋白管型堵塞远端肾小管药物引起的急性间质性肾炎双侧肾静脉血栓形成急进性肾小球肾炎肾炎活动 CompanyLogo 5 肾小管功能减退机制 肾小管对滤过蛋白的大量重吸收造成肾小管上皮细胞损害表现 糖尿 氨基酸尿 高磷酸盐尿 肾小管性失钾和高氯性酸中毒意义 提示预后不良 CompanyLogo 治疗 治疗 目的初级目的 极期 缓解肾病 纠正并发症巩固期 维持缓解 防止 减少复发尽量减轻 避免药物毒副作用终极目的 达到临床治愈 正常的生活质量无水肿 尿蛋白 0 5g d 血浆白蛋白及血脂正常 肾功能正常或好转 无急慢性并发症及感染的发生 CompanyLogo 治疗 一般治疗一般疗法休息 严重者卧床饮食 高血压和水肿无盐或低盐 2 3g 蛋白摄入 1 0g kg 非蛋白热卡138kj 严重水肿控制液