抗心律失常药物基础与临床

抗心律失常药物 基础与临床 抗心律失常药物分类类别I类II类III类IV类作用膜抑制作用 阻滞 受体阻断钾通道阻断慢方式阻断快钠通道钙通道动作IaIbIc电位延长缩短不变不变延长缩短主要心房希浦系统窦房结心房 房室结房室结作用心室心室心室房室结希浦系统 心室部位旁路旁路代表奎尼利多普罗普萘洛尔胺碘酮维拉帕药物丁卡因帕酮索他洛尔米决奈达隆 室性早搏专家推荐意见 一 确定有无结构性心脏病1 病史与查体2 心电图3 超声心动图4 动态心电图5 家族史 1 无结构性心脏病或遗传学心律失常 1 单发 二联 三联律室早应视作正常变异 IIa LOEC 2 无症状或症状轻微的室早仅需安慰 不需治疗 I LOEC 3 症状性室早可考虑 受体阻滞剂治疗性试验 IIb LOEC非二氢吡啶类钙阻滞剂作为 阻滞剂替代药物 IIb LOEC 二 治疗推荐意见 4 给予足量 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性的患者 可考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常发作症状 胺碘酮 美西律 普罗帕酮 索他洛尔 IIb LOEC各类膜抑制剂药物治疗室早更加有效 但除盐酸胺碘酮外 其他药物都可能升高患者风险 使用时须谨慎 2 有结构性心脏病心肌梗死患者或左心室功能下降患者合并非室早 若无禁忌症 推荐 受体阻滞剂 I LOEAA 伴左心室功能下降 除非由心室异位本身引起 心肌缺血和心肌疤痕的室早患者 不推荐普罗帕酮 III LOEAB 胺碘酮用于心衰治疗的整体药物相关心律失常风险较其他抗心律失常药物低IIb LOEC 3 药物应用方法 小剂量 受体阻滞剂口服 美托洛尔25mg 50mg口服 每日2次 或比索洛尔2 5mg 5mg口服 每日1次 或心得安10mg口服每日3次 如症状明显 可考虑短时间使用美西律150mg 200mg 次口服每日3次 或普罗帕酮150mg 200mg 次口服每日3次 胺碘酮200mg 次口服每日3次 4 导管消融伴明显症状或EF下降且无其他原因 导管消融治疗可能对室早频繁发作 负荷 10000 24h 所致的症状或EF下降有改善作用 IIa LOEB仅少数患者室早负荷 10 时引发心肌病 多数患者室早负荷 15 25 时更有可能发生室早性心肌病 室早负荷 25 时引发心肌病的概率明显增加 持续性单型室性心动过速 SMVT 一 治疗基础心脏病 寻找诱发因素常见的诱发因素包括心肌缺血 心功能不全 电解质紊乱 洋地黄中毒等 二 紧急治疗推荐1 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律2 血流动力学稳定的患者也可镇静剂后电复律镇静剂之前可考虑试用利多卡因治疗 三 治疗药物选择1 有器质性心脏疾病患者 则首选胺碘酮 胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖 10min内静脉注射 若无效间隔10 15min可重复静注150mg 第一次静注后即刻使用1mg min 维持6h 随后以0 5mg min维持18h 第一个24h内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg 2 无器质性心脏病合并单形室速 特发室速 1 Brugada患者则可选用异丙肾上腺素 2 受体阻滞剂可终止室速 3 发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米 普罗帕酮 阻滞剂或利多卡因 4 对左室特发性室速 首选维拉帕米5mg稀释后静注10min 无效可在10 15min后重复 累积剂量可用至20mg 也可使用普罗帕酮 1 导管消融导管消融治疗右室流出道SVT成功率较高 但对于非流出道VT和分支型室速诱发检测和消融难度大 2 ICD 植入式心脏转复除颤器 ICD可以用于大多数合并器质性心脏病的持续性室速患者 ICD植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率 陈旧性心梗 低EF及血流动力学稳定的SVT患者 导管消融可降低VT发生率 而在缺血性心脏病患中 导管消融可降低VT复发率 远期死亡率及ICD电击率 四 预防发作治疗 ATP 抗心动过速治疗 心律失常抑制试验CardiacArrythmiaSuppressionTrial 氟 英 卡胺安慰剂 n 730 n 725 平均治疗天293300心律失常死亡33 4 5 9 1 2 总死亡56 7 7 22 3 0 Dr Wyse 陈旧性心肌梗死 频发室搏 30次 h NEnglJMed1991 324 781 单离子通道 多离子通道 多离子通道 非离子通道 抗心律失常药新观念 多离子通道阻滞和非离子通道作用 非离子通道 ACEI ARB 他汀类等 稳心颗粒 稳心颗粒 君药 党参 使药 甘松 臣药 黄精 佐药 三七 琥珀 补中益气 安精神 止惊悸 开郁散滞 疏理肝脾之气 使君臣药补而不滞 补脾气 滋心阴 辅助党参益气生血 三七 行淤 止血 定痛 兼有补益之力琥珀 活血化瘀 平肝安神 君臣佐使 诸药合用 共奏益气养阴 定悸复脉 活血化瘀之功 研究背景 稳心颗粒与离子通道国内研究 北京大学人民医院郭继鸿稳心甘松提取物对大鼠心室肌细胞离子通道激活动力学影响武汉大学人民医院唐其柱稳心颗粒干松提取物对家兔心室肌细胞钠 钙通道的影响稳心颗粒干松提取物对家兔心室肌细胞钠 钙通道的影响第三军医大学新桥医院黄岚晋军稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾 钙离子改变的影响西安交通大学医学院第一附属医院崔长琮王东琦稳心颗粒对家兔左心室内 外膜电生理特性的影响 临床研究 稳心循证研究已经在国际临床研究机构注册 PPS结果分析 室性早搏治疗疗效有效率 稳心颗粒用药组84 79 安慰剂组39 85 房性早搏治疗有效率稳心颗粒组82 66 安慰剂组42 41 24小时动态心电图 Holter 结果 Atrial selectiveinhibitionofsodium channelcurrentbyWenxinKeli 稳心颗粒 iseffectiveinsuppressingatrialfibrillation HeartRhythm2012 9 125 131 TheChineseherbextractWenxinKeli 稳心颗粒 AtrialselectivityfromtheFarEast HeartRhythm2012 9 125 131 WenxinKeli 稳心颗粒 SuppressesVentricularTriggeredArrhythmiasviaSelectiveInhibitionofLateSodiumCurrentPACE2013 Jun 36 6 732 40 EffectofWenxinKeliandquinidinetosuppressarrhythmogenesisinanexperimentalmodelofBrugadasyndrome HeartRhythm2013 7 1054 1062 中药中的抗心律失常药 稳心颗粒 稳心颗粒通过选择性阻滞晚钠电流抑制触发性室性心律失常 Fromthe DepartmentofCardiology theFirstAffiliatedHospital Xi anJiaotongUniversity Xi an China 兔左室楔形模型1 稳心颗粒优先选择性阻滞晚钠电流Xueetal PACE2013 36 732 740 INa L INa F IC50 10 6 0 9 IC50 3 8 0 4 25 晚钠电流 INa L 定义 峰电位后持续内向钠电流特点 持续时间长 10 100ms 电流弱 占INa0 1 属于INa的慢失活成分作用 与2相平台期有关 病理情况下 心肌缺血缺氧 心力衰竭 心肌梗死 心肌重构及心肌再灌注 晚钠电流会异常增强 雷诺嗪美西律 抑制 2 稳心颗粒抑制多非利特诱发的EAD介导的触发活动 跨膜复极不均一性 TDR 及QT间期延长Xueetal PACE2013 36 732 740 多非利特 多非利特 稳心颗粒1mg ml 多非利特 稳心颗粒3mg ml 多非利特 稳心颗粒1mg ml EAD QT 多非利特 3 稳心颗粒 1克 升 抑制地高辛 3UM 诱发的DAD 介导的触发活动 地高辛 稳心颗粒1mg ml 地高辛 稳心颗粒3mg ml 地高辛 Xue Yanetal PACE 2013 4 稳心颗粒对ICa L无明显影响 具有弱负性肌力作用 稳心颗粒5mg ml 维拉帕米0 1uM 患者女 58岁 因心悸及胸闷气短入院 既往有哮喘病史 12导联心电图示 窦性心侓伴有室性早搏 2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF 43 Holter 小时有25000个室性早搏 总心搏82000 冠脉造影正常 病例 为什么是稳心颗粒 抑制触发活动 通过抑制晚钠电流而抑制早后除极及晚后除极 对其它电流作用较小 抑制晚钠电流使复极的频率依赖性减弱 从而可抑制依赖于心动过缓及长间期的室性心侓失常 由于抑制晚钠电流 稳心颗粒可能对缺血 缺氧 心衰等病理情况下的心律失常有抑制作用 抑制快钠电流却没有明显使用依赖性 不改变生理性心肌收缩的正阶梯效应 心脏安全性好 触发因素 心房颤动 基质 心房颤动 CourtesyofD Rosenbaum 重构 1 指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险 YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 中华医学会心血管病学分会等 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 中国专家共识3仍继续推荐CHADS2评分 房颤患者卒中预防策略 在常规监测INR的情况下 中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实 要优于安慰剂 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分 3分时提示患者出血风险增高 2014AHA ACC HRS指南仍推荐使用HAS BLED评分评估出血风险 房颤患者卒中风险分层方法 CHADS2评分 脑卒中发生率 年 n 120 n 463 n 523 n 337 n 220 n 65 n 5 CHADS2得分 1 9 2 8 4 5 9 8 5 12 5 18 2 0 5 10 15 20 0 1 2 3 4 5 6 CHA2DS2 VASc 215 2 房颤经导管消融 I类推荐 药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤 A 消融术之前评估手术风险和临床转归 C IIa类推荐药物无效或不耐受有症状的持续性房颤 A 对于复发有症状阵发性房颤患者 权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后 优先考虑消融 B 阵发性房颤射频消融 肺静脉电隔离 3 左心耳封堵与华法林对房颤卒中预防对比 Reddyetal HeartRhythmSocietyLateBreakingTrials2013 对照 华法林INR2 0 3 0介入 经皮左心耳封堵 4年有效率卒中复合终点 心血管死亡和体循环血栓 左心耳封堵 2 3 year华法林 3 8 year 注意 试验装置 FDA未批准临床应用 4年全因死亡率 左心耳封堵 3 2 year华法林 4 8 yearHazardRatio0 66 p 0 04 稳心颗粒导致复极后不应而选择性延长有效不应期冠脉灌注狗心房和心室标本 Burashnikovetal HeartRhythm9 125 31 2012 心房 心室 不应期 动作电位时程 复极后不应期 复极后不应期 2 稳心颗粒对心房肌可更大程度的降低动作电位的上行支的最大上升速率 Vmax 抑制后快速恢复提示与钠通道快速解离冠脉灌注狗心房和心室标本 Burashnikovetal HeartRhythm9 125 31 2012 PreventionofinductionofAF6 6 Burashnikovetal HeartRhythm9 125 31 2012 终止诱发出的房颤预防房颤诱发 3 稳心颗粒延长Ach作用下的心房动作电位 小结 Antzelevitch的研究 1 优先抑制心房快钠电流 INa F 延长心房复极后不应期 终止和预防房颤 2 轻度降低心室INa F 对心室有效不应期几乎无影响稳心颗粒通过选择性阻滞晚钠电流发挥抗室性心律失常效应 病态窦房结综合征 定义窦房结及其周围组织的病变 导致起搏功能和 或冲动传导障碍 产生一系列心律失常的综合表现 窦房结 SANode 心脏变时性功能不全 变时性功能不全者活动时心率变化模式 Lau CP RateAdaptiveCardiacPacing 1993 变时性功能不全 房室顺序收缩 心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响 心排血量随运动而增加的比率 心率 心脏变时功能不全对运动时心功能的影响 心脏变时功能不全的诊断 24H动态ECG 24小时总心率 70000次 最大心率 90次 分24H动态ECG与一定运动形式结合全天的平均心律 最小均值及最大心率 嘱检查期间正常运动 结合年龄 性别 运动训练情况进行判断 起搏治疗 窦房结功能障碍适应证 2008ACC AHA HRS植入永久性心脏起搏器指南 明显的临床症状 晕厥 黑矇 阿 斯综合征等和慢 快综合征需用抗心律失常药 洋地黄类药者 心尖起搏时心室激动顺序异常 室间隔 心尖部 左右室游离壁 心底部 右室心尖部 室间隔 先后激动右 左室游离壁 左室基底部 向心性收缩 起搏 正常 缓慢性心律失常治疗药 参仙升脉口服液 由天然植物 受体调节剂组成 红参 强心 能消除某些药物引起的心律失常淫羊藿 仙灵脾 淫羊藿总黄酮 选择性阻断肾上腺素 受体枸杞子 滋补肝肾 与温补肾阳药同用既达阴中求阳 又使全方温而不躁麻黄 麻黄碱能激动 两种受体 兴奋心脏 使心收缩加强 心输出量增加 窦缓及病窦综合征疗效明显 参仙口服液对窦性心动过缓 病窦综合征疗效 例 94 25 91 80 临床研究 参仙升脉口服液 期临床