普外1：胃癌患者护理查房

前列腺增生病人的护理 主查人 孙娟指导老师 罗晓玲 胃癌患者护理查房 疾病相关知识 病例介绍 护理 出院健康指导 Content 3 解剖结构 4 胃癌 gastriccarcinoma 是胃上皮来源的胃恶性肿瘤 是我国常见恶性肿瘤之一 2005年 胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位 好发年龄在50岁以上 男性发病率明显高于女性 男女比例约为2 1 5 胃癌的病因尚未完全清楚 目前认为与下列因素有关 1 地域环境及饮食生活因素 2 幽门螺杆菌感染 3 癌前病变 4 遗传因素 6 约50 以上的胃癌好发于胃窦部 其次为贲门部 发生在胃体者较少 1 大体分型 1 早期胃癌 其形态可分为3型 I型 隆起型 II型 浅表型 III型 凹陷型 7 2 进展期胃癌 包括中 晚期胃癌 国际多按传统的Borrmann分类法将其分为4型 1 I型 息肉型 2 II型 无浸润溃疡型 3 型 有浸润溃疡型 4 型 弥漫浸润型 若全胃受累致胃腔缩窄 胃壁僵硬如革囊状者称皮革胃 8 1 症状上腹疼痛食欲减退 乏力 消瘦恶心 呕吐呕血呕吐贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便2 体征早期无明显体征 晚期可扪及上腹部肿块 若出现远处转移时 可有肝大 腹水 锁骨上淋巴结肿大等 9 1 直接蔓延2 淋巴转移3 血行转移4 腹腔种植 10 1 纤维胃镜检查2 X线钡餐检查3 腹部超声4 螺旋CT5 实验室检查 1 手术治疗 首选 1 根治手术 2 姑息性切除2 化学治疗3 其他治疗 如放疗 热疗 生物免疫治疗等 一 辅助检查 二 处理原则 11 病例简介 患者一般资料姓名 韩黑仁性别 男民族 汉年龄 46岁入院时间 2015年3月12日病史特点 主诉 间断上腹不适一月余 12 现病史 患者一月余前无明显诱因间断出现上腹胀痛不适 伴黑便 便秘 纳差 无恶心 呕吐 反酸 嗳气 寒战 高热 腹泻等不适 于当地医院行胃镜检查并取活检示胃窦腺癌 为进一步诊治遂来我院 门诊以 胃恶性肿瘤 收住我科 自发病以来神清 精神可 饮食欠佳 睡眠可 大便呈黑色 小便如常 体重减轻7Kg 既往史 平素健康 良好过敏史 无化学制品接触史 无传染性疾病史 无否认既往高血压 糖尿病等病史 13 入院生命体征 T 36 6 P 75次 分R 19次 分BP 106 76mmHg 体格检查重要体征 上腹部可触及一约4 3cm大小包块 质硬 边界清 活动性好可随体位变动而移动 胃镜检查结果 胃癌 进展期Borrmann 型 诊断依据 主诉 重要体征 胃镜检查结果 一 护理评估1 健康史 平素健康良好 无可以药物使用史及过敏史等2 身体状况 营养欠佳 上腹部胀痛不适 胃镜检查示胃癌 其他脏器功能基本正常3 心理社会状况 病人对该疾病相关知识略知一二 精神紧张 焦虑 家属对其关心度良好二 护理诊断1 焦虑与病人对癌症的恐惧及担心预后有关2 营养失调 低于机体需要量与癌肿导致的食欲减退及消耗增加等有关3 腹痛与癌细胞侵犯或浸润邻近组织等有关4 知识缺乏缺乏有关胃癌的医护知识 术前护理 三 护理目标1 病人自述焦虑减轻 表现为情绪稳定2 病人营养状况改善 不发生水 电解质 酸碱平衡失调3 病人腹痛程度减轻或缓解4 病人能配合护理 复述术后饮食及药物 康复相关知识 一 焦虑 1 鼓励病人表达自身感受2 向其解释手术治疗的必要性 消除其不良心理3 鼓励家属多关心 支持病人 使其积极配合治疗 二 营养失调1 告知患者多吃富于营养 高蛋白 高热量 高维生素 易消化少渣食物2 遵医嘱静脉补充脂肪乳 白蛋白 电解质等 补充足够的营养 维持水 电解质平衡 四 护理措施 三 腹痛1 密切观察疼痛的性质 程度 伴随症状等2 提供安静舒适的环境 保证病人得到足够的休息3 指导其分散注意力的方法 看书报 看风景等 四 知识缺乏1 向病人讲解胃癌的相关致病因素 得了胃癌后会出现的症状 需做的相关检查 手术治疗的必要性及大概预后情况2 向病人讲解术前术后饮食 运动方面注意事项 药物相关知识及住院期间某些治疗的意义 如雾化吸入有稀释痰液 预防肺部感染的作用 1 病人焦虑程度减轻 情绪稳定2 病人营养状况改善 水 电解质 酸碱未出现紊乱 维持平衡3 病人自述疼痛程度减轻4 病人能正确说出胃癌相关致病因素 能描述胃癌术后饮食注意事项等 五 护理评价 术前准备 1 执行保护性医疗措施 进行术前心理指导2 胃肠道的准备 向患者充分讲解胃肠道准备的重要性 在手术前一天嘱患者进流质饮食 如瘦肉 牛奶 菜汤等 术前当晚禁食水 清洁灌肠3 数日晨留置胃管 留置导尿4 教会病人有效的咳嗽 咳痰的方法 预防术后肺部并发症5 遵医嘱抽血做血型鉴定 A型Rh阳性 告知患者或家属手术所需的用物并嘱其备好 手术及术后护理 手术 患者于3月20日在全麻下行 根治性胃远端切除术 腹腔引流术 一 术后评估术后安返监护室 麻醉清醒 伤口敷料干燥 胃管插入深度为75cm 胃肠减压出暗红色液体250ml 右颈内深静脉置管补液通畅 穿刺点无渗出 腹腔引流出淡血性液200ml 留置导尿 尿色清亮 由手术室带入A 血浆400ml 输注顺利 无不良反应 体温36 1 血氧饱和度为98 病情平稳 暂无出血 吻合口瘘等术后并发症发生 疼痛与手术创伤等有关 营养失调 低于机体需要量与术后禁食等有关 有感染的危险与术后机体抵抗力差及留置各种管道等有关 潜在并发症 出血 吻合口瘘 倾倒综合征等 二 护理诊断 1 疼痛减轻或缓解2 病人营养状况改善3 病人未发生感染4 病人术后未发生并发症或并发症得到及时发现和处理 三 护理目标 三 护理目标 术后基础护理 1 给予病人去枕平卧位 面罩吸氧5L min 給予心电监测 伤口处腹带加压包扎 妥善固定各引流管防脱出 给予CVC维护一次 遵医嘱给予NS50ml 生长抑素 mg以2ml h泵入 给予消炎 补液支持治疗 血浆以40滴 min缓慢静滴2 禁食水 胃肠减压 术后早期禁食 胃肠减压 以减少胃内积气 积液 有利于吻合口的愈合 禁食期间做好口腔护理 做好管道护理 保持管道通畅 避免受压 扭曲 折叠 密切观察各引流液的量 颜色跟性状 该病人于23日能下床自行排尿后拔出尿管 24日肠蠕动恢复 肛门排气后拔除胃管 27日腹腔引流量大约20ml左右 色清后予以拔除 四 护理措施 3 术后第二天遵医嘱给予开塞露40ml直肠给药 病人于当天晚上六点左右解褐色稀便约300ml4 术后第二天病人自诉心慌 气短 心率170 180 心内科会诊 阵发性房颤 遵医嘱给予倍他乐克50mg舍下含服 一小时后心率下降至150 166 遵医嘱给予5 GS44ml 盐酸胺碘酮6ml1mg min泵入 6小时后减半 术后第三天中午心率降至正常 81 87次 min 无特殊主诉 一 疼痛 1 取舒适的体位 麻醉清醒后血压稳定告知患者取低半卧位 可减少腹部切口的张力 减轻疼痛与不适2 遵医嘱镇痛 如平痛新针1支肌肉注射 使用一次性微量止痛泵A 二 营养失调 低于机体需要量 1 术后早期禁食 胃肠减压期间 遵医嘱静脉补充足够的能量 氨基酸 电解质 维生素 白蛋白 TPN2450ml 血浆400ml等2 术后第3天 即3月24日患者拔出胃管后 告知其家属当日可少量饮水或米汤 第2日半量流质饮每日大概50 80ml 第3日进全量流质 每次100 150ml 以蛋汤 菜汤 藕粉为宜 若进食后无腹痛 腹胀等不适 第4日可进半流质饮食 如稀饭 第10 14日可进软食 少食产气食物 忌生 冷 硬和刺激性食物 注意少量多餐 每日5 6餐 以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量 逐渐恢复正常饮食 多吃新鲜的蔬菜 水果 3 告知患者适当补充铁剂或食含铁丰富的食物 如动物肝脏 菠菜等 因为胃部分切除术后胃酸减少影响铁的吸收 容易导致缺铁性贫血 三 有感染的危险 1 术后病情平稳嘱其取半卧位 有利于腹腔引流 减少内毒素吸收 使感染局限2 遵医嘱合理应用抗生素 如盐酸左氧氟沙星氯化钠等静脉输入3 遵医嘱给予雾化吸入每日3次 机械辅助排痰每日两次 鼓励其早期下床活动 预防肺部感染4 做好各种管道 胃肠减压管 腹腔引流管 尿管 及口腔的护理 监测生命体征的变化 尤其是体温5 换药室伤口换药6 房间每天开窗通风 减少陪员 以减少交叉感染的机会 四 潜在并发症 1 注意病情观察 密切观察胃肠减压及腹腔引流液的颜色 量和性质 若术后短期内从胃管引流出新鲜血液 24小时后仍未停止 甚至出现呕血和黑便 则系胃后出血 多与术中止血不确切等有关 吻合口瘘多发生在术后1周内 与缝合不当 吻合口张力过大 组织供血不足等有关 表现为高热 脉速等全身中毒症状 发现上述异常及时报告医生处理2 倾倒综合征系由于胃大部分切除后失去对胃排空的控制 导致胃排空过快所产生的一系列综合征 根据进食后症状出现的时间可分为早期和晚期两种 1 早期倾倒综合征 多发生在进食后半小时内 表现为心悸 心动过速 出汗 面色苍白 并伴有恶心 呕吐 腹泻等消化道症状处理方法 告诉患者如果出现上述情况可通过饮食加以调整 即少量多餐 避免进食过浓 过甜 过咸食物 宜进低碳水化合物 高蛋白质饮食 用餐时限制饮水喝汤 进餐后平卧20分钟 一般术后半年到一年内能逐渐自愈 若是经饮食调整后症状仍不改善则需手术治疗 2 晚倾倒综合征 又称为低血糖综合征表现为餐后2 4小时病人出现心慌 出冷汗 手颤 无力甚至虚脱等处理方法 告诉患者如果出现上述症状时可稍进饮食 尤其是糖类 即可缓解 饮食中减少碳水化合物的含量 增加蛋白质比例 少量多餐可防止其发生 五 护理评价 1 病人疼痛减轻2 病人营养状况得到改善3 住院期间未发生感染4 病人术后未发生并发症 出院健康指导 病人于3月28日康复出院 给予如下出院宣教 1 饮