抗心律失常药物合理应用与观察

2010 祝 愿 大 家 新 年 快 乐 牛 气 冲 天 合 家 幸 福 万 事 如 意 抗心律失常药物的合理应用与观察 目标 了解抗心律失常药物的使用原则了解抗心律失常药物的分类掌握抗心律失常药物 可达龙 的适应症及不良反应 定义 频率异常 节律异常 起源异常 传导速度 激动顺序 心律失常 心律失常 心律失常的类型 1 冲动起源异常窦性心动过速窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动不齐早博异位心律失常阵发性心动过速房扑 房颤 室颤2 冲动传导失常房室传导阻滞束支传导阻滞 用药原则 1注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的治疗 2注意掌握适应症 并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物 只有直接导致明显的症状和血流动力学障碍或有引起致命危险的恶性心律失常才需要针对心律失常治疗 3注意抗心律失常药物的不良反应 包括对心功能的影响 致心律失常作用和对其他脏器与系统的不良作用 致心律失常作用 proarrthymia 抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有的心律失常加重 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 维拉帕米 地尔硫卓 常见抗心律失常药物的适应症与不良反应 病例介绍患者男 31岁 因 肥厚性心肌病并发室上性心动过速 3天 在院外治病无效 于某日下午3时收入我院 查体 体温36 7 脉搏170次 分 呼吸20次 分 血压14 8千帕 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心电图示 室上性心动过速 心率170次 分 入院后给心电监护 持续高流量吸氧 下午3时30分给心律平70毫克加入5 葡萄糖20毫升 以3毫升 分的速度静推 下午3时50分心率降至150次 分 下午4时依上述浓度 速度静推第2支心律平 当心律平总量推至160毫克时 患者心率急剧下降 以致心跳骤停 血压降为零 患者出现叹气样呼吸 立即停用心律平 给予胸外心脏按压 静推阿托品 副肾素 多巴胺等 10分钟后心率上升至110次 分 血压升至12 8千帕 病人转危为安 3天后病人治愈出院 病案讨论心律平属于IC类抗心律失常药 它能阻滞Na 通道 并轻度延长动作电位时程和有效不应期 使传导速度减慢 从而阻断折返 达到治疗室上性心动过速的目的 但心律平尚有弱的钙通道阻滞作用 可能抑制窦房结自律性 从而导致窦性心动过缓或心跳骤停 受体阻滞作用也可抑制心肌收缩力 从而导致血压有不同程度下降和心跳骤停 此例患者为肥厚性心肌病并发室上性心动过速 心脏收缩功能本身受限 心脏传导功能亦受影响 此时应用心律平 副作用表现更突出 才会发生心跳骤停 护理体会 静推心律平前 一定要详细询问病史 对心肺功能差者 一定要高警惕 严格掌握静推心律平的适应症和禁忌症 严格掌握静推心律平的剂量 浓度 速度 避免原液静推 以1 1浓度稀释 静推速度宜慢 应用心律平静推 必须在心电监护下完成 并要备好急救药品和器械 以防不测 用药过程中 当血压 100Hg或比原来下降60mmHg左右时 应先提升血压 再用心律平 用药过程中 当室上速患者心率降至130 120次 分时 应慢推或停用 加强观察 勿操之过急 此例患者虽未造成严重后果 但给病人增加了痛苦 与我们平时工作中观察病情不仔细 药物停用时间掌握不合理有关 我们应吸取此次沉痛教训 进一步增强责任心和安全意识 提高专业技术水平 杜绝此类事件的发生 胺碘酮的作用特点 胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂 钾通道阻滞 III类药物 钠通道阻滞 轻度 钙通道阻滞 轻度 非竞争抑制肾上腺受体 一 在心房颤动中的应用 转复房颤胺碘酮可转复新近发生的房颤 房颤持续时间超过48h者益处更明显 但就即刻转复房颤的作用 胺碘酮并不优于普罗帕酮 因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物胺碘酮常用作电复律的准备用药 通常选静脉或口服胺碘酮 如不能转复 施行电复律 由此增加电复律成功机会 并减少电击次数 复律后又可减少房颤复发 维持稳定窦律 房颤转复后维持窦律目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67 5 71 8 一 在心房颤动中的应用 预激综合症伴房颤胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时的长期治疗 慢性心衰伴房颤胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善 产生促心律失常作用较其它药物小 慢性心衰伴有症状性房颤 可考虑应用胺碘酮控制节律 但属二线治疗 仅用于其他治疗不成功的病例 一 在心房颤动中的应用 低剂量胺碘酮加用ARB ACEI比单用低剂量胺碘酮在预防孤立性AF复发上有效得多 单用胺碘酮1年内AF复发率41 洛沙坦加胺碘酮1年内AF复发率19 p 0 006 培朵普利加胺碘酮1年内AF复发率24 p 0 04 二 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止 但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时 应进行电复律胺碘酮的主要功效是预防室性心律失常复发 这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时 若病情紧急 可以进行静脉再负荷 二 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 在心脏骤停中的应用 在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中 胺碘酮可以改善电除颤效果 改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时 经常规心肺复苏 应用肾上腺素和电复律无效的患者 在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮 然后再次电复律 二 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 作为ICD的辅助治疗植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病 频繁的心律失常发作会导致ICD放电 需要应用药物控制 也可考虑导射频消融 类抗心律失常药物相对禁忌 胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加 受体阻滞剂较索他洛尔或 受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效 胺碘酮使用方法与剂量的建议 胺碘酮静脉用法推荐150mg 10min静注 1mg min静滴6h 以后0 5mg min静滴 心律失常复发或不终止者 追加150mg 次 24h内追加不超过6 8次 胺碘酮口服用法中国指南推荐0 2tid1周 0 2Bid1周 0 2qd维持 适合于多数中国病人 胺碘酮使用方法与剂量的建议 室颤或无脉室速的抢救2 3次电击除颤和血管加压药物无效时 即刻用胺碘酮300mg 或5mg kg 以5 葡萄糖稀释后快速静脉注射 然后再次除颤如仍无效可于10 15分钟后重复追加胺碘酮150mg 或2 5mg kg 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 持续性室速静脉用药胺碘酮150mg以5 葡萄糖稀释 推注10分钟 10 15分钟后仍未见效可重复追加150mg 转复后考虑静脉持续用药 房颤的转复与预防复发胺碘酮用于房颤转复的口服剂量 住院患者1 2 1 8g d分次患者600 800mg d分次口服直到总量10g 预防复发 200mg d 胺碘酮的禁忌症 1 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 窦性心动过缓 平均心率 50次 分 病态窦房结综合征 严重的窦房或房室阻滞2 甲状腺功能障碍3 肝硬化或其他肝脏疾病4 严重的肺部疾患 尤其有弥漫性肺纤维化5 服用过胺碘酮并有严重不良反应 肺毒性1 17 最严重的毒性反应 300mg d年发生率 1 肺纤维化是 弥漫性间质性肺疾病 即 间质性肺疾病 的简称 肺纤维化是一大组弥漫性肺实质疾病群 病理特征是肺泡壁 包括呼吸性细支气管 弥漫性慢性炎症和间质纤维化 表现肺间质纤维浸润 肺弥散功能 咳嗽 气短 发热 老年人 慢性肺部疾患 维持量 400mg d 是诱发因素 胺碘酮的不良反应 胺碘酮的不良反应 甲状腺毒性常见 长期服药者10 甲减比甲亢多2 4倍 治疗第1年甲减6 甲亢0 9 胃肠道30 恶心 食欲下降 便秘 减量可缓解症状 肝毒性15 30 转氨酶 AST 升高 年发生率0 6 很少有自觉症状 每6个月查一次肝功能 AST高出正常3倍应停药 除非有危及生命的心律失常 并发肝硬化极少见 但致死性 胺碘酮的不良反应 皮肤毒性 光敏感25 75 避光后可缓解 应避免日晒 皮肤呈兰色改变 10 尤其面部 眼周围 神经毒性发生率3 30 表现 共济失调 感觉异常 震颤 末梢神经炎 剂量降低时减轻 眼睛角膜沉着 5 视