抗血小板：从最新抗血小板共识再看阿司匹林在心血管疾病一级预防地位

重视危险因素筛查加强高危人群心血管病防治 从抗血小板共识再看阿司匹林在心血管疾病一级预防的地位 目录 提高心血管危险因素筛查的必要性识别高危人群 增加心血管病一级预防获益高危人群进行抗血小板治疗获益显著 我国主要心血管危险因素人群数量庞大 中国心血管病报告2013 高血压2 7亿 血脂异常2 5亿 中国心血管病报告2012 JAMA 2013 310 9 948 958 糖尿病1 14亿 Consider研究显示 93 5 的高血压患者合并心血管危险因素 81 1 并存血脂异常 51 3 并存糖代谢异常 18 4 并存吸烟 22 8 缺乏体力活动 18 3 为肥胖 中华心血管病杂志2011年5月第39卷增刊 每5例高血压患者中超过4例合并血脂异常 我国心血管危险因素知晓率低 数据显示我国高血压 血脂异常 糖尿病等危险因素的筛查不足 各项危险因素知晓率均较低 DiabetesResClinPract 2008Aug 81 2 250 7 AmongpatientswithDM 23 66 wereawareoftheirDM 高血压 糖尿病 男性血脂异常 女性血脂异常 中国心血管病报告2012 危险因素知晓率 高血压知晓率48 4 糖尿病知晓率23 7 男性血脂异常知晓率27 6 女性血脂异常知晓率20 7 心血管疾病一级预防专家共识推荐应对健康人群进行危险因素的筛查 血脂筛查推荐 血糖筛查推荐 血压筛查推荐 40岁以下血脂正常人群 每2 5年检测1次血脂 40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测 心血管病高危人群每6个月检测1次血脂 健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖 18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次 35岁以上成人至少每1年监测血压1次 中华内科杂志 2010 49 2 174 85 中国高血压防治指南通过筛查可经济高效检测出心血管危险因素 通过系统筛查 机会性检查 日常医疗服务时 及补充性追查可以经济高效地检出高血压患者 中华高血压杂志 2011 19 8 701 42 2型糖尿病共识强调筛查对延缓糖尿病及CCVD的发生的重要性 中国成人2型糖尿病预防的专家共识 中华内分泌代谢杂志 2014 30 4 277 83 CCVD 心脑血管疾病 加强危险因素筛查可改善危险因素的控制 加强危险因素筛查提高知晓率 可改善患者危险因素的控制状况 高血压的知晓率越高 其治疗率和控制率亦随之升高 知晓率降低 治疗率和控制率亦随之下降 中国心血管病报告2012 1992 1994 1998 2004 2005 高血压的治疗控制率 年份 目录 提高心血管危险因素筛查的必要性识别高危人群 增加心血管病一级预防获益高危人群进行抗血小板治疗获益显著 国家启动心血管疾病高危人群筛查项目 高危人群的早期发现和有效干预可降低疾病负担 延长预期寿命 CVD一级预防危险因素干预的普适法则 锁定高危人群 Lancet2012 380 581 90 胆固醇治疗协作组入选22项他汀与对照比较的研究 共纳入134537例受试者 中位数随访4 8年 CTTmeta分析2012 Lancet 2014 384 591 598 BPLTTCMeta分析2014 降压治疗试验协作组纳入11项研究 67 475例受试者 CVD风险越高 降压 降脂等治疗获益也越高 LDL C降幅 SBP降幅 5年CVD风险 5年CVD风险 可预防心血管事件数 1000人 可预防心血管事件数 1000人 危险因素 奠定CVD一级预防基础 Circulation1998 97 1837 1847 入选2489例男性和2856例女性 年龄在30 74岁 随访12年 每增加1岁 5 I级vs正常 II III级vs正常 67 84 吸烟vs不吸 68 TC200 239vs 200 31 TC 240vs 200 90 年龄 高血压 吸烟 血脂异常 冠心病风险升高 男性 Framingham研究率先确立的高血压等使心血管风险不同程度增加的危险因素 DM vsDM 糖尿病 50 Braunwald s心脏病学 心血管疾病危险因素的分类 不可校正的因素 年龄 性别 家族史 预防药物 阿司匹林 阻滞剂 ACEI ARB 可校正的因素 吸烟 血脂 血压 糖尿病 肥胖 酗酒 饮食 活动少 介入治疗 PCI CABG 诊断 筛查测试 EBT ETT等 ETT 运动耐量试验 EBT 电子束断层扫描 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 Braunwald sHeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 8thed 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 Stroke2011 42 517 584 AHA ASA卒中一级预防指南脑血管病危险因素分类 年龄 性别 人种 家族史 低出生体重 饮食 高血压 吸烟 糖尿病 血脂紊乱 肥胖 房颤 缺乏运动 颈动脉狭窄 绝经后激素治疗 高同型半胱氨酸 中国心血管病预防指南 心脑血管疾病的重要危险因素 中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期 高血压血脂异常吸烟糖尿代谢异常超重和肥胖缺少运动心理压力 高血压 卒中发病最重要危险因素 脂代谢紊乱糖尿病吸烟 冠心病的主要危险因素 脑卒中主要危险因素 抗血小板治疗中国专家共识筛查心血管高危人群的7大危险因素 男性 50岁 女性绝经后 高血压 控制到 150 90mmHg 吸烟 血脂异常 高血脂 糖尿病 高血糖 肥胖 BMI 28 家族史 心血管病 三高 不良生活方式 7大危险因素 中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期 2013抗血小板治疗中国专家共识 7项CVD危险因素中超过3项者为高危 中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期 50岁 高血压 一项危险因素 高危 关注高血压合并血脂异常 高危CVD人群的 代表 NeatonJD etal ArchInternMed 1992 152 56 64 142 125 131 182 182 202 203 220 221 244 胆固醇 mg dL 收缩压 mmHg 118 118 124 132 141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 冠心病死亡 10 000病人年 245 14 5 6 3 12 17 N 316 099 高血压合并高血脂可使心血管病风险显著增加 中华心血管病杂志 2011 39 1 3 22 单纯高血压患者心血管病风险增加3倍 单纯高胆固醇者风险增加4倍 而当高血压合并高胆固醇时风险增加高达9倍 危险因素协同致心血管病作用 Lancet2003 361 1149 58 ASCOT LLA研究 10305例接受降压治疗的患者随机分至阿托伐他汀10mg组或安慰剂组 计划平均随访5年 主要终点为非致命性心肌梗死和致命性CHD 主要终点患者发生比例 3 4 2 1 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 HR 0 64 0 50 0 83 p 0 0005 阿托伐他汀 安慰剂 2010中国高血压防治指南 对ASCOT LLA等试验进行分析发现 虽经过降压 调脂等危险因素干预 患者的心血管 剩余危险 仍然很高 中国高血压防治指南2010 高危人群即使进行了原发疾病的治疗仍有很高的心血管剩余风险 目录 提高心血管危险因素筛查的必要性识别高危人群 增加心血管病一级预防获益高危人群进行抗血小板治疗获益显著 高血压 血脂异常风险居高不下析因 协同致动脉粥样硬化 VCAM 1 血管细胞粘附分子mCSF 单核细胞集落刺激因子MCP 1 单核细胞趋化蛋白 1 Hypertension 1995Feb 25 2 155 61 即使干预血压 血脂 后续的致动脉粥样硬化作用仍在进行 反思CVD一级预防 全面改变动脉硬化进程 危险因素可能只是一部分 Circulation 2007 115 2761 2788 抗血小板治疗 CVD风险人群的另一道防线 抑制血小板激活1抑制血管炎症因子2抗氧化应激3保护血管内皮功能4促进NO释放5 抑制平滑肌细胞增殖6逆转血管重构7 减少斑块面积2稳定斑块2 减少心血管事件 心肌梗死卒中心血管死亡 阿司匹林 1 HeartVessels 2011 26 267 2732 Circulation 2002 106 1282 12873 JCardiovascPharmacolTherapeut 2003 8 1 61 694 Clin Cardiol 24 705 709 2001 5 BritishJournalofPharmacology 2004 143 159 1656 Circulation2000 102 2124 21307 ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology 2009 36 162 168 Meta分析 阿司匹林全面降低CVD事件风险 AmJMed 2011 124 621 9 WHS研究 阿司匹林显著降低女性高血压患者心血管事件 NEnglJMed2005 352 1295 1304 N 39876 45岁以上健康女性 阿司匹林100mg 隔日vs 安慰剂 随访10年 缺血性卒中风险 主要心血管事件风险 降低27 降低16 p 0 02 p 0 05 阿司匹林显著降低伴其它危险因素 的高血压患者心血管事件风险 风险降低率 N 18790 50 80岁高血压患者 阿司匹林75mg d 随访3 8年 主要心血管事件 心肌梗死 卒中 心血管死亡 HOT研究中患者胆固醇平均水平为6 0mmol L BMI平均为28 4 8 的患者并发糖尿病 伴糖尿病的高血压患者获益与HOT整体人群获益一致 Lancet1998 351 1755 62 HOT 心肌梗死风险 主要心血管事件风险 36 15 p 0 03 p 0 002 危险因素包括 50岁 早发心脑血管疾病家族史 吸烟 肥胖 BMI 28 高血压 血脂异常 糖尿病 阿司匹林作用于动脉粥样硬化发生发展的全程高血压 血脂异常患者动脉硬化CVD进展 心肌梗死卒中心血管死亡 阿司匹林 高血压 血脂异常致动脉硬化协同进展 抑制血小板激活1抑制血管炎症因子2抗氧化应激3保护血管内皮功能4促进NO释放5 抑制平滑肌细胞增殖6逆转血管重构7 减少斑块面积2稳定斑块2 减少心血管事件 1 HeartVessels 2011 26 267 2732 Circulation 2002 106 1282 12873 JCardiovascPharmacolTherapeut 2003 8 1 61 694 Clin Cardiol 24 705 709 2001 5 BritishJournalofPharmacology 2004 143 159 1656 Circulation2000 102 2124 21307 ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology 2009 36 162 168 阿司匹林有效抑制血管炎症因子 n 5 Circulation2002 106 1282 1287 评估阿司匹林对LDL受体缺陷小鼠血管炎症作用2周适应期后 整个研究期间均给予小鼠高脂肪饮食 同时 将小鼠随机分为两组 每组14只 随机接受安慰剂或阿司匹林 30mg L 治疗 P 0 001 n 5 抑制 百分比 sICAM 1 MCP 1 TNF IL 12p40 安慰剂 阿司匹林 100 50 0 阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增殖 Circulation2000 102 2124 2130 水杨酸盐有效抑制血管平滑肌细胞增殖 且随着剂量增加抑制作用增强 10 FCS 10 胎牛血清培养基 第4天 水洗细胞 且培养基采用水杨酸盐的生长培养基 采用体外试验评估水杨酸盐对血管平滑肌细胞增殖的作用 去除水杨酸盐后 血管平滑肌细胞重新以对照组相当的速度增殖 100 0 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 0 12 10 FCS 5mMSal Wash n 3 10 FCS 0 1mMSal 1mMSal 5mMSal 细胞数 103 细胞数 103 n 3 P 0 01 P 0 01 阿司匹林有效逆转血管重构 ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology 2009 36 162 168 评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠 FFR 肾颈动脉血管重构的作用 果糖餐大鼠 FFR 为代谢综合症试验模型 大鼠随机分为4组 每组8只 其中对照组大鼠随意饮用食物和水 对照 阿司匹林组大鼠于试验最后6周在饮用水中加入每天10mg kg的阿司匹林 FFR组大鼠饮用10 果糖溶液12周 FFR 阿司匹林组大鼠饮用10 果糖溶液12周 同时于试验最后6周在饮用水中加入阿司匹林 L Mratio 为管腔内径 中膜厚度的比值 用于衡量颈动脉血管重构的指标 左侧颈总动脉管腔内径 中膜厚度的比值 对照组 对照 阿司匹林组 FFR组 FFR 阿司匹林组 与对照组相比 FFR组颈动脉L M比值发生显著变化FFR 阿司匹林组L M比值与对照组相似 表明阿司匹林可有效逆转颈动脉血管重构 30 20 10 0 P 0 05 P 0 05 阿司匹林稳定动脉粥样硬化斑块 n 10 n 10 巨噬细胞 P 0 05 平滑肌细胞 胶原含量 57 77 23 Circulation2002 106 1282 1287 稳定斑块 胶原含量和平滑肌细胞增加 巨噬细胞减少 使用阿司匹林治疗后 斑块组成发生显著变化 胶原含量和平滑肌细胞增加 巨噬细胞减少 巨噬细胞 病变面积 40 30 20 10 0 7 5 5 0 2 5 0 0 75 50 25 0 平滑肌细胞 病变面积 胶原 病变面积 安慰剂 阿司匹林 TXA2途径 阿司匹林 环氧化酶 COX 抑制剂 高血压CVD的重要防线 阿司匹林抑制血小板聚集 预防血栓形成 AmJMed 1996 01 199 209 2013抗血小板治疗中国专家共识推荐对心血管高危人群使用阿司匹林 中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期 合并下述3项及以上危险因素者 建议服用阿司匹林75 100mg d 男性 50岁或女性绝经期后高血压 血压控制到 150 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 糖尿病高胆固醇血症肥胖 体质指数 28kg m2 早发心脑血管疾病家族史 男 55岁 女 65岁发病史 吸烟 50岁 高血压 一项危险因素使用阿司匹林 小结 我国人群心血管风险筛查力度不足 加强筛查有利于危险因素控制 共识 推荐 合并高血压等7项危险因素中的3项及以上属高危人群 应使用阿司匹林进行一级预防多项指南共同推荐 50岁以上高血压合并一项危险因素为高危CVD患者 可使用阿司匹林进行一级预防高血压合并血脂异常是临床常见的高危CVD人群 阿司匹林不仅全面延缓动脉硬化进程 且有效降低CVD风险 是该人群一级预防的重要干预手段 阿司匹林肠溶片简短处方信息 药品名称 通用名 阿司匹林肠溶片英文名称 AspirinEnteric coatedTablets 成份 本品主要成份为阿司匹林 适应症 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作 TIA 及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后 如经皮冠脉腔内成形术 PTCA 冠状动脉旁路术 CABG 颈动脉内膜剥离术 动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞 降低心血管危险因素者 冠心病家族史 糖尿病 血脂异常 高血压 肥胖 抽烟史 年龄大于50岁者 心肌梗死发作的风险 用法用量 口服 饭前用适量水送服 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 建议首次剂量300mg 嚼碎后服用 以后每天100 200mg 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低TIA及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科或介入手术后 如经皮冠脉腔内成形术 PTCA 冠状动脉旁路术 CABG 颈动脉内膜剥离术 动