痴呆中西医诊治概况

痴呆的中西医诊治概况 痴呆的流行病学情况 随着人类平均寿命的延长 老年期痴呆患病人数在不断增加 痴呆已受到社会和医学界的关注 尤其发达国家 如欧美 神经科疾病第一位中风逐渐为痴呆所取代 痴呆不仅使患者造成身心痛苦 而且给家庭社会带来严重负担 因此 通过调查老年人群中痴呆发病情况及危险因素 开展痴呆的防治工作 减轻家庭和社会负担 已经成为老年医学重要课题之一 痴呆的流行病学情况 WHO曾报告 65岁以上老年人中10 有智能障碍 其中二分之一发生为痴呆 80岁以上老人有20 30 患有痴呆 李格等在北京城区进行流调 60岁及以上人群中 重度痴呆患病率为1 81 高氏等进行老年期痴呆患病率调查 结果显示痴呆患病率为4 21 说明我国老年人群痴呆患病率与WHO的报告相近 痴呆已成为仅次于癌症 脑血管病 心血管病之后的第四大杀手 痴呆的概念 痴呆是由于神经退行性病变 脑血管疾病 感染 外伤 肿瘤 中毒 营养代谢障碍等多种原因引起的一组综合征 是病人在意识清醒的状态下出现持久的全面性智能减退 在记忆 认知 概括 计算 判断等 语言 视空间功能和人格5项心理活动中 有记忆和认知功能障碍和另外3项中的一项受损 且足以影响其社会 生活活动功能者 即为痴呆 常见的痴呆有阿尔兹海默病 血管性痴呆 Pick病 中毒性脑病等 痴呆的概念 世界卫生组织制定的 国际疾病分类第10版中 有关痴呆的概念 痴呆是脑部疾病所致的综合征 它通常具有慢性或进行性的性质 出现多种高级皮层功能的紊乱 其中包括记忆 思维 定向 理解 计算 学习能力 语言和判断功能 痴呆的常见病因 变性病 阿尔茨海默病 路易体痴呆 Pick病 额颞痴呆 非变性病 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性 中毒性脑病 肿瘤 阿尔兹海默病 AD 1 老年人最常见的神经变性疾病 2 发病率随年龄增高 65岁患病率约为5 85岁为20 患病率女 男为1 5 3 1 1907年德国医生阿尔兹海默病首次报道了一例51岁女患者 进行性记忆和语言能力丧失及识别能力障碍 病情逐渐恶化 4年半后死亡 病检发现脑萎缩 老年斑和神经原纤维改变 故将该病命名为阿尔兹海默病 分类 按发病年龄 早老性痴呆 发病65岁 按有无家族发病 散发性AD sporadicAD SAD 家族性AD familiarAD FAD 病因及发病机制 1 遗传因素 淀粉样前体蛋白 amyloidprecursorprotein APP 基因 21号染色体 早老素1 presenilinl PS1 基因 14号染色体 早老素2 presenilin2 PS2 基因 1号染色体 载脂蛋白E ApoE 基因 19号染色体 2 神经递质障碍 脑内特定部位胆碱能神经元明显减少 大脑皮质及海马乙酰胆碱转移酶 ChAT 乙酰胆碱酯酶 AChE 活性降低 3 其他因素 免疫调节异常 高血压 糖尿病 高脂血症 高血清同型半胱氨酸 房颤 脑外伤 慢病毒感染 文化程度低 独居 吸烟 重金属 铝 铁 锌 硒 锰等 接触史等因素也可能参与AD的发病 神经病理表现为 脑萎缩 老年斑 Senileplaques SP 神经原纤维缠结 Neurofibrillarytangles NFT 胆碱能神经元丢失 颗粒空泡变性 临床表现 1 记忆障碍 memoryimpairment 早期以近记忆下降为主 表现为刚发生的事不能记忆 刚做过的事或说过的话不能回忆 熟悉的人名记不起来 时常忘记物品放置何处 忘记约会 经提醒后亦无法回忆 疾病后期远记忆也受累及 日常生活受到影响 学习新知识困难 承担新任务无法胜任 并随时间推移而加重 说话词汇减少 找词困难 命名障碍 阅读理解受损 流利性失语 计算力障碍 算错账 付错钱 最后连最简单的计算也不能 2 认知障碍 视空间障碍 穿外套时手伸不进袖子 房间中找不到床 外出迷路 不能画最简单的几何图形 失用 原先熟悉掌握的技能丧失 甚至不会拿勺和筷子 失认 不认识镜中的自己 和镜中的自己对话 不认识亲人和熟悉的朋友 3 精神障碍 异常敏感 多疑 易激惹 易伤感 焦虑 抑郁 终日忙碌 重复无意义的动作 半夜起床活动或吵闹不休等 终日无所事事 寡言少动 辅助检查 1 神经心理学 简易智能状态检测量表 MMSE 韦氏成人智力量表 WAIS RC 临床痴呆评定量表 CDR 2 神经影像学 CT可见脑萎缩 脑室扩大 MRI可见双侧颞叶 海马萎缩 PET可见顶叶 颞叶 额叶 尤其是双侧海马区 颞叶 血流和代谢降低 3 脑电图 早期脑电图表现为波幅降低和 节律减慢 病情进展 可逐渐出现较广泛的 活动 以额 顶叶明显 晚期则表现为弥漫性慢波 4 脑脊液 CSF 常规检查多正常 ELISA检测CSF中的tau蛋白升高 A 42降低 5 基因检查 有家族史患者可进行APP PS 1PS2基因检测 药物治疗 1 胆碱酯酶抑制剂 AchE I 常用的有安理申 多奈哌齐 加兰他敏 艾斯能 石杉碱甲等 2 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 美金刚3 改善脑循环和脑代谢 吡咯烷酮衍生物 如吡拉西坦 茴拉西坦等 麦角碱类 如海得琴 尼麦角林 银杏叶提取物制剂 金纳多 达纳康等 都可喜 钙离子拮抗剂 尼莫地平 4 神经保护性治疗 抗氧化剂 神经生长因子 NGF 雌激素替代疗法 非甾体类抗炎药 A 疫苗免疫可能是AD治疗的发展方向 预后 药物治疗疗效有限 症状往往渐进加重AD病程通常持续4 10年或以上常死于肺部感染 褥疮等并发症 血管性痴呆 VaD 血管性痴呆 vasculardementia VaD 是指由缺血性卒中 出血性卒中和造成记忆 认知和行为等脑功能区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征 患病率 65岁以上人群痴呆患病率约5 其中Alzheimer病占50 VaD占20 Alzheimer合并VaD占10 20 发病机制 病灶涉及额叶 颞叶及边缘系统 或损害了足够容量的脑组织 导致记忆 注意 执行功能和语言等高级认知功能的严重受损 临床表现 1 有认知功能障碍与相应的神经功能障碍 2 可突发 阶梯式发展 波动性或慢性病程 有卒中史 分类 1 多梗死性痴呆 multi infarctdementia MID 常见类型 脑皮质和皮质下血管区多发梗死 常有高血压 动脉硬化 多次缺血性脑血管事件的病史 突然发作 几天到几周 阶梯式加重 波动性的认知功能障碍 每次发作后遗留或多或少的神经 一侧感觉与运动障碍 症状 失语 失认 失用 视空间或结构障碍 精神症状 最终发展为全面和严重的智能衰退 早期可出现记忆障碍但较轻 多伴有一定程度的执行能力受损 如缺乏目的性 主动性 计划性 组织能力减退和抽象思维能力差等 2 关键部位梗死性痴呆 strategicinfarctdementia 与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死 通常为局灶的 皮质或皮质下的病变 皮质部位包括 海马 角回 扣带回 皮质下包括 丘脑 穹窿 基底节等 临床表现为 记忆障碍 淡漠 缺乏主动性和忍耐力 发音困难 意识障碍等 3 分水岭梗死性痴呆属于低灌注性血管性痴呆 影像学检查在本病的诊断中有重要作用 表现为经皮质性失语 记忆减退 失用症和视空间功能障碍等 4 出血性痴呆脑实质内出血 蛛网膜下腔出血后引起的痴呆 丘脑出血导致认知功能障碍和痴呆常见 硬膜下血肿也可以导致痴呆 常见于老年人 部分患者认知障碍可以缓慢出现 诊断 VaD的诊断标准很多 诊断要点为 1 神经心理学检查证实的认知功能明显减退 并有显著的社会功能下降 2 通过病史 临床表现以及各项辅助检查 证实有与痴呆发病有关的脑血管病依据 3 痴呆发生在脑血管病后6个月以内 痴呆症状可突然发生或缓慢进展 病程呈波动性或阶梯样加重 4 除外其他痴呆的病因 治疗 1 治疗原发性脑血管疾病高血压治疗 一般认为收缩压控制在135 150mmHg可改善认知功能 抗血小板聚集治疗 阿司匹林等可改善脑循环 2型糖尿病是VaD的一个重要危险因素 对糖尿病患者的降糖治疗对VD有一定的预防意义 用他汀类药物可以降低胆固醇 对预防脑血管病有积极意义 2 认知症状的治疗维生素E 维生素C和银杏叶制剂等可能有一定的辅助治疗作用 胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐对VaD可能有效 脑赋活剂如吡拉西坦 茴拉西坦 尼麦角林等有助症状改善 对患者出现的精神症状 各种不良的行为 睡眠障碍等 应进行相应的药物治疗 患者的康复治疗亦很重要 关系到其生活质量 路易体痴呆 路易体痴呆 dementiawithLewybodies DLB 临床表现为波动性认知障碍 帕金森综合征和视幻觉为主的精神症状 发病率仅次于AD 为第二大神经变性所致的痴呆类型 病理特征为大脑皮质弥漫分布的路易小体 路易体 lewybody 路易于1912年发现PD患者黑质神经元存在LB LB是胞浆内嗜伊红圆形小体 位于核周 有致密核心 其周围包绕着清亮晕圈 常规染色容易观察到 皮质型LB无致密核心 周围也无晕圈 常规染色不易发现 应用免疫组化方法才发现 突触共核蛋白 synuclein 基因突变 导致 synuclein成为不溶性蛋白 与其他蛋白聚集在一起形成LB 病理表现 DLB患者可见LB弥漫性分布于大脑皮质 并深入边缘系统 海马和杏仁核等 黑质或脑干其他核团 部分患者可见神经炎性斑 神经原纤维缠结 局部神经元丢失 神经递质枯竭等表现 核心表现 波动性认知功能障碍视幻觉锥体外系功能障碍 提示性表现 快速动眼睡眠期异常行为 RBD 对神经安定药的敏感性多巴胺能转运体的功能成像 支持性表现 反复摔倒和晕厥一过性无法解释的意识丧失严重自主神经功能障碍其他形式幻觉 妄想 抑郁神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留 临床表现 治疗 尚无特效治疗 主要为对症治疗 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐 利斯的明 改善认知功能 当胆碱酯酶抑制剂对精神症状无效时 可谨慎选用新型非典型抗精神病药物如奥氮平 氯氮平 利培酮等 氟哌啶醇 硫利达嗪等经典抗精神病药物禁用于DLB 左旋多巴可加重视幻觉 对改善帕金森症状疗效不显著 慎用 可从最小剂量 缓慢增量给药 额颞痴呆和Pick病 额颞痴呆 是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征是神经变性痴呆较常见的原因约占全部痴呆病人的1 4pick病 约1 4额颞痴呆的病人存在pick小体 临床表现 原发性进行性失语65岁以前发病 病程较长 可 10年 缓慢进行性失语不伴其他认知功能障碍 6 7年发展为严重失语或缄默 可有视觉失认或空间损害 最终出现痴呆 无神经系统阳性体征 行为异常 隐袭起病 缓慢进展 早期出现人格 情感改变 易激惹 暴怒 固执 淡漠 抑郁 行为异常 片段妄想 辅助检查 CT MRI 局限性额或前颞叶萎缩PET SPECT 不对称性额 颞叶代谢降低遗传学 17q21 tau蛋白基因突变 治疗 目前尚无特效疗法对行为障碍 攻击行为 易激惹 可审慎使用小量安定类 SSRI 心得安等AChE抑制剂通常无效预后 病程5 12年 痴呆的历史渊源痴呆以健忘为主要症状 从古至今的医书中对健忘论述颇多 在 黄帝内经 中对其理解可以概括为六大类 足见当时医家对该病的重视 同时也认识到 老年人的情感 思维障碍与五脏气血的盛衰有着密切的关系 东汉时期张仲景的 癖血 致病理论 隋唐时期巢元方为代表的虚劳致病 唐代大多医家认为健忘与心伤和肾阴虚有关 两宋时期认为健忘主因心肾亏虚 同时出现了 脾致健忘 说 金元时期认为心肾亏虚为健忘主因 朱丹溪提出 痰 致健忘说 之后到明清时期 对该病的认识和治疗进入成熟期 痴呆的历史渊源 景岳全书 中对痴呆的论述对后世影响颇深 他认为 痴呆的病因是情志郁结 思虑不遂 善感多疑 或突发惊恐日久而成 病位在心和肝胆二经 杨继洲认为痴呆源由心生 并且与情志因素有关 在 针灸大成 中记载到 心性痴呆 悲戚不已 在 寿世保元 中曰 夫健忘者 皆益主于心脾二经 盖心之官则思 脾之官亦主思 此由思虑过度 伤于心 则血耗散 神不守舍 伤于脾 则胃气衰意 而虑愈深 痴呆的中医药诊治现状 1 以虚立论 重在扶正从这方面立论的报道 强调本病重在年高肾衰 精亏髓少 脑失所养 治疗以补虚扶正为主 2 以实立论 祛邪为主侧重在这方面研究的报道认为痴呆有肾虚的基础 但是病机过程与痰浊蒙蔽神明 或火热扰乱神明 或瘀血阻滞清窍密切相关 所以要祛邪为主 3 虚实并存 补泻兼施许多学者认为 本病属于本虚标实 不可偏执一端 治疗当虚实兼顾 补泄并施 1 补肾益髓养脑法 肾主骨生髓 上通于脑 脑病的发生与肾的关系密切 脑髓空虚 元神失养 则出现精神 意识 思维方面的病理变化 症状如眩晕健忘 耳鸣耳聋 乌须变白 目聩失眠 性欲减退或消失 腰膝酸软 夜尿频多 思维迟钝等症 治宜补肾益髓养脑 2 益气化瘀通络法气虚血瘀常见于老年的心 脑血管疾病 如脑溢血 脑血栓 脑栓塞等疾病的恢复期及后遗症 由于气虚血淤 络脉痹阻 经髓不通 则见肢体不利 口舌歪邪 语言塞涩 气短乏力 动则尤甚 面色萎黄或暗淡无华 舌暗红或瘀点 脉细弦或缓 治宜益气活血 化瘀通络 3 镇肝熄风健脑法 老年之人 肾精亏虚 脑髓渐空 易为邪客所蒙 如遇七情所乘 阴阳失衡肝阳偏亢 肝风内动气血并走于上 可见头晕目眩 面色如醉 烦躁易怒 夜眠不安等肝风内动之兆 如不及时救治可发为中风偏瘫 此证多见于高血压 脑动脉硬化 中风先兆 中风后肝阳上亢者 治宜镇肝熄风健脑 4 逐瘀涤痰开窍法 老年脑病以五脏虚损为主 往往兼有湿 热 痰 瘀等邪实的临床表现 由于年迈之人 阴气自半 气血渐衰 或为情志所伤 以致肝阳化风 气血逆乱 挟痰挟火 蒙蔽清窍 扰动神明 症见 神情痴呆 意识模糊或肢体偏瘫 言语不利 痰涎壅盛 呼吸急促 咳嗽气喘 唇舌色暗 苔白腻 脉弦 治宜逐瘀涤痰开窍 痴呆中医诊疗方案 国家中医药管理局22个专业95个病种诊疗方案 1 肝肾阴虚痰瘀阻络证 多忘善误 神思不聚 持筹握算差 多疑寡断 言辞颠倒 言语重复 言辞贫乏 神情呆滞 表情淡漠 忧愁思虑 庶事皆废 思维反应迟钝 忽笑忽哭 举动不经 头晕昏沉或头目眩晕 耳鸣 耳聋 颧红盗汗 腰膝酸软 肢体麻木 大便秘结 舌体偏瘦 舌质暗红或有瘀点瘀斑 苔腻或薄 脉细弦或细数 治法 补益肝肾 化痰通络 推荐方药 知柏地黄丸合转呆定智汤加减 熟地黄 山茱萸 山药 泽泻 何首乌 肉苁蓉 牡丹皮 茯苓 知母 黄柏 荷叶 地龙 中成药 复方苁蓉益智胶囊 银杏叶片等 2 脾肾阳虚痰瘀阻络证 神情呆滞 善忘迟钝 嗜卧懒动 头昏沉或头重如裹 神疲 倦怠流涎 面色晄白 气短乏力 肢体瘫软 手足不温 纳呆 夜尿频或尿失禁 尿后余沥不禁 大便黏滞不爽或便溏 舌体胖大 有齿痕 舌质暗红 或有瘀点 苔腻或水滑 脉沉 治法 健脾益肾 化痰通络 推荐方药 还少丹加减 熟地黄 枸杞子 山茱萸 肉苁蓉 巴戟天 小茴香 杜仲 怀牛膝 茯苓 山药 石菖蒲 远志 五味子 大枣 中成药 复方苁蓉益智胶囊 人参归脾丸 银杏叶片等 3 痰瘀化热 上扰清窍证 表情呆滞 心绪不宁 躁扰不宁 在病情波动或外感 劳累等诱因下 原有智能障碍核心症状波动加重 伴见口干口臭 口苦口渴 面红尿赤 便干便难 舌质红或红绛 舌苔黄厚腻 脉弦或滑数 治法 清热化痰 通络开窍 推荐方药 涤痰汤合黄连解毒汤加减 胆南星 黄连 制半夏 竹茹 黄芩 石菖蒲 枳实 川芎 栀子 三七粉 冲服 中成药 病情波动 加重时可静脉输注醒脑静注射液 苦碟子注射液等中成药 也可口服牛黄清心丸 安宫牛黄丸 首乌益智胶囊等 4 肾精亏虚 髓海不足证 记忆丧失 失认失算 神情呆滞 双目无神 语声低怯或终日无语 齿枯 发焦 倦怠嗜卧 不知饥饱 面容憔悴 咳声无力 气急喘促 动则尤甚 骨痿无力 步履蹒跚 举动不灵 生活不能自理 甚或卧床 舌红 多裂纹 少苔或无苔 脉沉细弱或脉虚无力 治法 补肾填精 益髓增智 推荐方药 补肾益髓汤加减 熟地黄 山茱萸 紫河车 龟板胶 烊化 续断 骨碎补 补骨脂 远志 石菖蒲 中成药 复方苁蓉益智胶囊 安神补脑液 银杏叶片等 陈可冀院士治疗老年痴呆的临床经验 一 从虚论治 养精填髓 重在健脾补肾 人到老年 气血阴阳不足 脏腑功能减退 髓海失养 脑失所养 神机失用以致痴呆 责之脏腑责以脾肾为主 陈院士治疗脑髓不足之痴呆证法以填精益髓 重在滋补肾阴为法 方以左归丸加减 脾者 后天生化之源 人之衰老肾精先枯 累及诸脏 此时全赖脾胃运化 吸收精微 使五脏滋荣 元气得继 所谓 后天养先天 陈院士常用归脾汤加减心脾同治 健脾益气 养血安神 二 从瘀论治 活血祛瘀 重在通络开窍 老年痴呆患者多脏腑功能衰弱 气虚无力运血则瘀血形成 或温煦功能减弱寒凝而血瘀 或血少脉道枯涩二血运不畅 瘀血阻窍之老年痴呆多为血管性痴呆 陈院士治疗瘀