支气管哮喘防治指南（2008）

支气管哮喘防治指南 2008 2016 6 6 世界哮喘病日WorldAsthmaDay每年5月的第一个周二 概述 支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一 近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势 哮喘不能治愈 但通过规范化的诊断和治疗 特别是长期管理 可以很好的控制哮喘 提高患者的生活质量 本指南是在我国2003年修订的 支气管哮喘防治指南 的基础上 参照2006年版GINA 全球哮喘防治创议 结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订 为我国哮喘防治工作提供指导性文件 定义 哮喘首先是一种慢性炎症 这种炎症由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 平滑肌细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与 这种慢性炎症导致气道高反应性 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 病因 环境因素Allergens 过敏原 AirPollutants 空气污染 Respiratoryinfections 呼吸道感染 Exercise 运动 Weatherchanges 天气变化 Food additives drugs 食物 添加剂 药物 临床表现 发病特征 发作性 当遇到诱发因素时呈发作性加重 时间节律性 常在夜间及凌晨发作或加重 季节性 常在特定的季节发生 根据过敏原而定 可逆性 平喘药通常能够缓解症状 可有明显的缓解期 不典型哮喘 发作性咳嗽和胸闷为主要表现 咳嗽变异性哮喘 胸闷变异性哮喘 症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 常在夜间和 或 清晨发作 加剧哮喘症状可在数分钟内发作 经数小时至数天 用支气管扩张药或自行缓解 临床表现 体征 缓解期可无异常体征 发作期胸廓膨隆 叩诊呈过清音 多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音 呼气延长 严重哮喘发作时常有呼吸费力 大汗淋漓 紫绀 胸腹反常运动 心率增快 严重哮喘发作 哮鸣音消失 寂静胸 病情危重 1 血液检查 IgE测定 嗜酸性粒细胞增高2 痰液检查 显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染 痰涂片革兰染色 细菌培养及药物敏感试验 实验室和其它检查 GlobalInitiativeforAsthma 第一秒用力呼气容积 FEV1 FEV1占预计值 20 3 肺功能检查 实验室和其它检查 激发试验 bronchialprovocationtest 目的 测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症 FEV1 70 非哮喘发作期定性判断 FEV1下降 20 阳性 舒张试验 bronchialdilationtest 目的 测定气流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性 FEV1增加 12 且绝对值增加 200ml 4 动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧 PaO2和SaO2降低 由于过度通气可使PaCO2下降 pH值上升 表现呼吸性碱中毒5 胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加 呈过度充气状态 6 特异性变应原的检测测定特异性IgE 过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2 6倍 实验室和其它检查 诊断 哮喘的诊断AsthmaDiagnosis 肺功能检查 诊断哮喘 气流受阻导致的各种症状 GlobalInitiativeforAsthma 诊断 诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 有关 常见变应原有花粉 动物皮毛 异种蛋白 植株上的霉菌 药物如阿司匹林 冷空气等 有的青少年是在运动后诱发哮喘 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性 1 支气管激发试验或运动激发试验阳性 2 支气管舒张试验阳性FEV1 1秒用力呼气容积 增加 12 且FEV1增加绝对值 200ml 3 PEF 呼气峰流速 日内 或2周 变异率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为哮喘 峰速仪 类型 分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期 acuteexacerbation 慢性持续期 chronicpersistent 和临床缓解期 clinicalremission 慢性持续期是指每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 分级 主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断 控制水平的分级支气管哮喘只有得到良好控制 才能减轻气道重塑 预防出现肺心病 减少急性发作 所以需对控制水平进行分级 哮喘急性发作 哮喘急性发作是指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 其程度轻重不一 病情较重 可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危及生命 故应对病情作出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 危重哮喘的临床表现 休息时气短 端坐呼吸有焦虑 烦躁 嗜睡或意识模糊呼吸频率 30次 min脉率 120次 min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮 弥漫 减弱 乃至无支气管扩张剂治疗后无效 并发症 Complicatins Pneumothorax气胸Atelectasis肺不张Mediastinalemphysema纵膈气肿Lunginfections肺部感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitialpneumonia间质性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纤维化Pulmonaryheartdisease肺源性心脏病 治疗 Treatment 治疗 Treatment 1 不能根治2 长期规范化治疗使80 的患者达到良好或完全的临床控制 哮喘治疗的进展 1975 1980 1985 1990 1995 2000 使用单一吸入器 吸入激素的基础上加用LA AKipsetal AJRCCM2000Pauwelsetal NEJM1997Greeningetal Lancet1994 支气管阻塞 炎症 气道重塑 大量使用短效 2受体激动剂 害怕使用短效 2受体激动剂 1972年开始吸入激素的治疗 一 确定并减少危险因素脱离变应原二 药物治疗 Drugtreatment Drugs 药物治疗 缓解哮喘发作 2肾上腺素受体激动剂短效shortacting 4 6h 沙丁胺醇 特步他林长效longacting 10 12h 沙美特罗 福莫特罗 机理 激动 2受体 激活腺苷酸环化酶 CAMP升高 游离钙离子减少 松弛气道平滑肌副作用 心悸 骨骼肌震颤 2受体功能下调 气道反应性升高 糖皮质激素 吸入制剂 二丙酸倍氯米松 必可酮 50 布地奈德 普米克普米克都保丙酸氟替卡松 辅舒酮口服制剂 强的松地塞米松静脉制剂 琥珀酸氢化可的松地塞米松甲基强的松龙 肾上腺糖皮质激素 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 环索奈德 80 160 160 320 320 1280 糖皮质激素 长效 2 受体激动剂 沙美特罗 替卡松 舒利迭布地奈德 福莫特罗 信必可 茶碱 口服制剂 氨茶碱控 缓 释型茶碱静脉制剂 氨茶碱多索茶碱 theophylline 茶碱类 theophyline 机理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受体刺激肾上腺素分泌增加呼吸肌收缩增加纤毛清除抗炎与激素有协同作用 副作用消化道心血管神经系统药物相互作用血药浓度监测日注射量 1克 Usingprinciplesoftheophylline 应用前了解近期茶碱用药史与西咪替丁 喹诺酮类 大环内酯类药物合并应用时茶碱减量肝肾功能不全 心衰 妊娠 老年人减量急性发作期静脉应用 治疗窗 10 20ug ml 长期治疗用长效制剂 治疗窗 5 10ug ml 夜间哮喘适用长效茶碱 抗胆碱药阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经兴奋性 阻断气道收缩与 2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者副作用 口干 口苦 痰粘稠 Anti cholinergicdrug Ipratropiumbromide爱全乐20ug 200爱全乐水溶液20ml 抗胆碱药 溴化异丙托溴胺 爱全乐溴化氧托品 噻托溴胺 思力华 Non steroidanti inflammationdrugs Anti histamine inhaler 色甘酸钠5mg 200oral 酮替酚 曲尼斯特息思敏 开瑞坦等 白三烯Leukotrienes 白三烯是一种脂类介质 由花生四烯酸生成 花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分 特别是核膜 白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质 其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强1000倍 白三烯调节剂LTsreceptorinhibitor 扎鲁司特 安可来孟鲁司特 顺尔宁 顺尔宁10mg 5 免疫疗法脱敏疗法减敏疗法 Drugtherapyofasthma快速缓解药物长期预防药物 短效吸入 2 激动剂吸入抗胆碱药短效口服 2 激动剂全身性糖皮质激素短效茶碱 吸入型糖皮质激素长效吸入 2 激动剂白三烯受体拮抗剂缓释茶碱吸入色甘酸钠酮替酚 哮喘分级治疗的基本方案 治疗方案 哮喘长期控制的目标 达到和维持症状控制 维持正常的活动水平 包括运动 维持肺功能尽可能地接近正常 预防哮喘发作 急性加重 避免哮喘药物的不良反应 预防哮喘死亡 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention 连续8周中至少7周达到下列标准 哮喘急性发作的治疗流程 要点 首先明确诊断 对病情严重程度进行客观评价给予相应的程序化 规范化治疗急性发作的治疗包括快速缓解气流受限 纠正低氧血症 防止并发症 建立哮喘长期管理方案 哮喘急性发作的治疗流程 4 反复吸入 2激动剂作为第一线基础治疗 中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素 氧疗5 抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者 急性发作高危患者 1 曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史 2 在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊 3 正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素 4 目前没有使用吸入性糖皮质激素 5 过分依赖速效 2受体激动剂 特别是每月使用沙丁胺醇 或等效药物 超过1支的患者 6 有心理疾病或社会心理问题 包括使用镇静剂 7 有对哮喘治疗计划不依从的历史 轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗 家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效 2受体激动剂 在第1小时每20min吸入2 4喷 随后根据治疗反应 轻度急性发作可调整为每3 4h时2 4喷 中度急性发作每1 2h时6 10喷 如果对吸入性 2受体激动剂反应良好 呼吸困难显著缓解 PEF 80 预计值或个人最佳值 且疗效维持3 4h 通常不需要使用其他的药物 如果治疗反应不完全 尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作 应尽早口服糖皮质激素 泼尼松龙0 5 1mg kg或等效剂量的其他糖皮质激素 必要时到医院就诊 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗 哮喘急性发作的治疗 哮喘急性发作的住院治疗 哮喘急性发作的住院治疗 哮喘急性发作的住院治疗 1 2小时后再评估 建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施 其目的是指导患者自我管理 对治疗目标达成共识 制定个体化的书面管理计划 包括自我监测 对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估 在症状和 或 最大呼气流量 PEF 提示哮喘控制水平变化的情况下 针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制 其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节 哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分 对医院 社区 专科医师 全科医师及其他医务人员进行继续教育 通过培训哮喘管理知识 提高与患者沟通技巧 做好患者及家属教育 患者教育的目标是增加理解 增强技能 增加满意度 增强自信心 增加依从性和自我管理能力 增进健康减少卫生保健资源使用 教育内容 1 通过长期规范治疗能够有效控制哮喘 2 避免触发 诱发因素方法 3 哮喘的本质 发病机制 4 哮喘长期治疗方法 5 药物吸入装置及使用方法 6 自我监测 如何测定 记录 解释哮喘日记内容 症状评分 应用药物 PEF 哮喘控制测试 ACT 变化 7 哮喘先兆 哮喘发作征象和相应自我处理方法 如何 何时就医 8 哮喘防治药物知识 9 如何根据自我监测结果判定控制水平 选择治疗 10 心理因素在哮喘发病中的作用 教育方式 1 初诊教育 是最重要的基础教育和启蒙教育 是医患合作关系起始的个体化教育 首先应提供患者诊断信息 了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度 并至少进行以上 1 至 6 内容教育 预约复诊时间 提供教育材料 2 随访教育和评价 是长期管理方法 随访时应回答患者的疑问 评估最初疗效 定期评价 纠正吸入技术和监测技术 评价书面管理计划 理解实施程度 反复提供更新教育材料 3 集中教育 定期开办哮