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从心理学角度谈医患沟通 山西医科大学第二医院宋旭红 了解一个什么样的人得病比了解一个人得了什么病更重要 希波克拉底 患有各种疾病 躯体疾病 心理疾病 的人 无论求医与否 均称为病人 什么是病人 什么是医患沟通 医患沟通中的 沟 是手段 通 是目的 在日常诊疗中 医患沟通是了解和交流信息 解释和说明问题 我们什么时候进行医患沟通 任何临床步骤 都应该是医疗技术运用过程和医患沟通过程 采集病史 解释病情与沟通诊断 协商治疗方案 劝说不合作患者 知情同意谈话 传达坏消息 应对患者质疑 例行查房等都是医患沟通过程 以患者为中心的医患沟通 患者的心理状态 无助之感 心理依赖 渴望帮助 疑虑重重 喜欢猜忌等随诊的家属也处于极度躁动和不安状态如果得不到沟通和抚慰会怎么样 感知觉特征记忆特征思维特征 认知特征 焦虑抑郁恐惧愤怒 情绪特征 独立性降低依赖性增强自我控制力下降 个性的改变 敏感多疑 缺乏主见顺从依赖 主动性降低脆弱 易受激惹 意志特征 1 2 3 4 病人的特征 四种性格 四种色彩 红色 喜欢把自己生病当做 中大奖 告诉朋友们 在朋友们的嘘寒问暖中获得快乐满足 黄色 我一定要找出正确的治疗 搞清楚自己还有多少时间 想想该做的事先做了 黄色在寻医方面比任何人都积极 蓝色 有一半癌症病人是吓死的 蓝色性格者居多 绿色 不用想那么多 有办法医生会用的 不好也就这样了 绿色不会反复找不同的医院和医生来就诊 通常待在一个地方不动了 医得好就好 医不好也不怨了 就是不想麻烦 针对不同性格特点沟通策略 红色 一起快乐 表现出对个人有兴趣黄色 一起行动 讲究效率和积极务实蓝色 一起统筹 做事周到细致 准备充分绿色 一起轻松 成为一个热情真诚的人 确保安全的需要 身心康复的需要 归属与爱的需要 尊重的需要 病人的一般心理需求 临床常见心理量表 焦虑自评量表 抑郁自评量表 人格量表 艾森克人格问卷简版 明尼苏达多项人格测验 卡特尔16种人格因素问卷 焦虑自评量表 Self RatingAnxietyScaleSAS 由华裔教授Zung编制 1971 根据一周以来的实际感觉SAS采用4级评分 主要评定症状出现的频度 1 表示没有或很少时间有 2 表示有时有 3 表示大部分时间有 4 表示绝大部分或全部时间都有SAS的主要统计指标为总分将20个项目的各个得分相加 即得粗分 用粗分乘以1 25以后取整数部分 就得到标准分 按照中国常模结果 SAS标准分的分界值为50分 50 59分为轻度焦虑 60 69分为中度焦虑 70分以上为重度焦虑 SAS部分题目 我无缘无故地感到害怕 害怕 我觉得比平常容易紧张和着急 焦虑 我因为头痛 颈痛和背痛而苦恼 躯体疼痛 我觉得心平气和 并且容易安静坐着 静坐不能 我呼气吸气都感到很容易 呼吸困维 抑郁自评量表 Self RatingDepressionScaleSDS 由华裔教授Zung编制 1971 根据一周以来的实际感觉SDS采用4级评分 主要评定症状出现的频度 1 表示没有或很少时间有 2 表示有时有 3 表示大部分时间有 4 表示绝大部分或全部时间都有SDS的主要统计指标为总分将20个项目的各个得分相加 即得粗分 用粗分乘以1 25以后取整数部分 就得到标准分 按照中国常模结果 SDS标准分的分界值为53分 轻度抑郁 53 62 中度抑郁 63 72 重度抑郁 72 SDS部分题目 我感到情绪沮丧 郁闷 我感到早晨心情最好 我要哭或想哭 我夜间睡眠不好 我吃饭象平时一样多 艾森克人格问卷简版中国版 EPQ RSC 由钱铭怡等人修订 由48个条目组分为4个分量表 分别为精神质 P 神经质 N 内外向 E 掩饰量表 L P分高则不关心他人 缺少同情心 感觉迟钝 多抱有敌意 E分高 外向 喜欢冒险 乐观 情绪倾向失控等 分低则内向 不易冲动 倾向悲观等 N分高情绪不稳定 易怒 往往有几种心身障碍 分低情绪稳定 反应弱 不易生气等 L为效度量表 以患者为中心的医患沟通 患 用病人的角度看问题 用病人的角度说问题 医患关系 定义是指医生与患者在健康与疾病问题上建立起来的真诚 信任 彼此尊重的人际关系 是一种特殊的人际关系 概念范围狭义 医生vs 患者广义 医院一方vs 患者一方 医生能做什么 有时 去治愈常常 去帮助总是 去安慰 好病人的特质 仔细倾听问有用的物质能够和医生进行良好 有效的沟通对医生尊重和信任对治疗结果有较合理的预期具有一定的医疗知识 但不用它来挑战医生 医患关系模式 萨斯 霍伦德 Szasz Hollender 模式 构建医患新模式 医患关系模式转变 定位新的模式平等 战友式关系 模式 影响医患关系的心理因素 认知方面 患方 期望高 原有对医方的观念医方 原有医学模式 工作环境 患方 疾病 就医过程引起的情绪变化医方 工作压力大 工作环境 患方 战胜疾病 花费少医方 治疗疾病 收入等 医患双方共同点多则易交流 求同存异 情感方面 动机方面 人格方面 如何建立良好的医患关系 医患沟通 定义医务人员与患者之间传递信息 沟通思想 交流感情的过程 概念范围狭义 医疗机构医务人员在诊疗过程中就伤病健康等因素以诊疗服务的方式进行的沟通交流 广义 各类医务相关工作者vs 社会各界 包含内容思想情感沟通医疗信息沟通 医患沟通 医患不同角度 医生尽快听到病史及主诉获得相关 事实 准确做出诊断确定患者明白日常护理及服药医嘱患者遵从医嘱 患者确信医护人员愿意帮助自己了解自己的主要健康问题了解疾病预后知道疾病如何治疗及自己是否可以选择 如果你是患者 如何理解这些话 不知道 这事不归我管 你是医生还是我是医生 晚了 怎么不早来 我不是说了吗 我不是告你了吗 不是做了检查了吗 你说什么 我听不懂 如果你是患者 如何理解这些话 不知道 拒绝 这事不归我管 漠不关心 你是医生还是我是医生 知识傲慢和技术傲慢 晚了 怎么不早来 冷漠 我不是说了吗 我不是告你了吗 不耐烦 嫌麻烦 不是做了检查了吗 轻蔑 你说什么 我听不懂 轻蔑 我国医患沟通现状 钟南山院士说过 在中华医学会处理的医疗纠纷中 半数以上是由医患沟通缺乏引起的 影响医患沟通的心理因素 心理应激 患方 疾病是应激 对医疗的反应医方 对自我能力的判断 工作环境 患方 医生解决病痛 尊重自己医方 患者依从 医患双方认知上的差异 矛盾与对立最有效的应对方式 沟通 移情 患者对医务人员的 直接或间接反移情 医务人员的反应 动机冲突 认知冲突 移情与反移情 患者 医生 我吃了你开的药 这两天吃饭就恶心 医生 不可能 这药对肠胃没有副作用 患者 真的 就是吃药后恶心的 患者 医生 我吃了你开的药 这两天吃饭就恶心 医生 是吗 这药对肠胃没有副作用 患者 真的 那为什么这两天恶心呢 医患沟通条件 信息源 信息 信息载体 信息接受者 医患沟通的途径 语言沟通 非语言沟通 体态和表情 距离和空间 视野和目光 音量和音调 通过语言方式达到医务人员同患者之间的信息交流 实现相互间的沟通 是医患之间思想和情感交流的主要形式 通过表情 体态和形体动作等身体语言来达到沟通的目的 受环境 情景和文化的影响 医患沟通的途径 心理沟通 沟通动机 意见沟通 情感沟通 其他工具 归属 探索动机 不通 互通 分歧 冲突 调停 情感需要的满足包含于沟通中 电话 书信 邮件等 医患沟通技巧 主动倾听 感同身受 理解需要 提出要求 请告诉我能帮你做些什么 我有能力帮助你吗 你的实际需求是什么 如果你愿意请按我的要求去做 Addyourtext Addyourtext Addyourtext Addyourtext Addyourtext Addyourtext 医患沟通的基本技巧 基本技巧 身体接触 仪表举止 称谓和礼貌 目光与表情 体态与距离 倾听与语速 同理心 技能 医务人员的同理心越强 医疗失误就越少 患者恢复越好 满意度越高 同时减少了医疗索赔事件 让医生的心情更好 所有的医学生度必须学习交流和处理人际关系的技能 缺少共鸣 共情 是无能力的表现 游戏 请大家用你的手 摆一个 人 字给我看 同理心的概念 EMPATHY 同理心 移情 共感 共情等 指能设身处地体验他人的处境 对他人的情绪和心境保持敏感和理解 在与他人交流时体验到对方内心世界的感受 并能对对方的感情做出恰当的反应 医生在不需要亲身经历 就能凭借智力正确洞察他人情感的能力 只有对患者的负面情绪能够洞若观火 医生才可以因势利导 尽可能的避免医患矛盾的产生 Empathy 被称为是医患关系的脊梁 EMPATHY的能力技巧 能够及时洞察他人的情绪 包括自己的负面情绪愿意去了解隐藏在患者乃至医生本人负面情绪的玄外之音倾听患者的故事 不仅关注故事本身 还需体悟其中情绪及背后真实的含义解读肢体语言学会接受来自患者及其家属对自己的负面意见EMPATHY的核心是 让医生通过有效的交流技巧 更快更好的了解患者 如此 病人也能更好 同理心与换位思考 同情心的不同 与 换位思考 的本质不同 换位思考仅仅完成了第一步 辨识 而同理心 还完成了反馈步骤 与 同情心 的区别 同情心代表完全同意对方的观点 感受 而 同理心 只是对对方的感受做出反馈 并不一定意味着倾听者赞同当事人的观点与行为 同理心的步骤 第一步 辨识 分辨出当事人的内心感受第二步 反馈 将此辨识反馈给当事人 让对方知道 你已经明白他的感受 你们这几天的辛苦我们也都看在眼里 我们在里面抢救 你们在外面也很焦急 很辛苦 我们也都知道 同理心应用的套话情绪回应 内容回应 你感到 是因为 你认为 你看起来 依我的理解 你是在说 换句话说 我理解 处理愤怒的原则 愤怒 特别是指向你的愤怒 这是一种情感上的发作 我们也有类似的感受 同理心 是消除愤怒源头的重要一步 也许你不是愤怒的源头 但是你的任务中包括理解愤怒是从何而来 停车 挂号 缴费等等 在家不愉快 单位不顺心等等 在每一个环节的沟通不顺畅都是冲突的源泉 有效疏解患者及家属的极端情绪 控制好自己的情绪接受患者的情绪分享患者的情绪同理心聆听肯定患者的情绪中国目前面临的挑战 是全球医院都遇到的 美国医院金属探测 英国提出零容忍等等 医生有三件法宝 语言 药物 手术刀 希波克拉底 医生的语言像一把刀子 可以救人也可以伤人 正面和负面的语言有着不同的惊人效果 我们怎么办 医生每天要回答无数次同样的问题 每位患者只是他的1 而对患者而言 每一次与医生的对话都是他的100 悉心倾听是关键听到 听明白 听进去 有反应解读 病症 解释 病因 病理 解说 诊疗意图 必要性和风险 医患沟通六步骤 一 开场二 积极倾听病人的话 让病人诉说他的事由 观察语言和非语言暗示 内心感受三 采集病史 主动倾听四 体格检查 让病人了解我们期望得到什么 五 诊断 治疗和预后 保证病人了解自己的主要健康问题 需要病人的参与合作 讨论自身护理与服药六 结束诊疗 表达清楚下一步要做什么 第一步 开场 自我介绍 问候患者关注患者健康状况 表现出关心和尊重认识患者及陪同人员与患者进行眼神接触 避免 只关注文字材料或在电脑上记录保持注意力不分散 电话干扰其他人进出 第一步 开场 建立和谐关系表现得自信和自如将患者引向诊疗过程 首先我们谈论现在的情况 然后做检查 再共同制定计划 对患者做出保密承诺 第二步 积极倾听 倾听关注说话者目光接触头脑清醒以开放式问题开始快速做出反馈 非语言交流身体姿势面部表情手势有同情心显得关注语言交流语速和语调适合场景的语言表达同情心和关切 第二步 积极倾听 了解病人的心理活动价值观 信仰医生 你认为是什么引起你的病 医生 你的家人是怎样看待你的病 了解病人看问题的角度对疾病害怕 担心医生 你是否认识其他有同样症状的人 医生 你尝试在家治疗吗 医生需要观察病人的情感反应 第二步 积极倾听 病人也会观察医生的暗示身体语言 语气 面部表情 医生要显得自信 放松 医生不要对病人的话反应过度 如扬眉 转动眼睛 第三步 采集病史 有效使用 开放式 和 封闭式 问题封闭式问题是特异性的 有特定答案 多长时间 这里觉得疼吗 这个问题影响你的生活吗 第三步 采集病史 开放式问题可以用来得到更多信息或探索预料之外的发现 你每次吃完饭后的感觉怎样 什么会让你感觉好些 使用延伸性的话 如 关于这个 你还能告诉我更多吗 一般从开放式问题开始 在鉴别诊断时使用封闭式问题 第三步 采集病史 不管病人说什么都维持一种冷静可靠的声音 尽管很忙 但语速只能快到让病人能跟上 通过语调表明对病人的关心在一系列问题之后总结一下让病人修正 病史 既往的诊断控制谈话时间和进程 第四步 体格检查 告诉患者你要做什么 在做什么解释可能出现的不适 如冷 疼痛等取得患者的信任与配合仔细 全面 轻柔 条理注意保护患者隐私 第五步 诊断 治疗和预后 与患者协商治疗计划讨论各种选择 协商一个双方都接受的计划鼓励患者说出自己的想法确定患者的理解 反应和担心水平了解患者对收益 风险和障碍的感知鼓励患者参与到计划的实施中解释的过程中确定患者已经理解在恰当的时候给予解释避免术语 语言清晰 组织良好给出明确的服药说明 模糊语言 患者要进行肺部手术 术前咨询医生 我这手术有风险吗 回答1 哦 这个手术简单 包你没事 回答2 哦 这可不好说 手术嘛 总是有风险的 回答3 一般来说 手术总是有风险的 但这种手术在我们医院经常做 有一定经验 如果不出意外 手术应该是顺利的 3P 医学既是科学又是艺术 尽管医学在进步 但所能解决的问题不过十之七 八 拍胸脯 打包票的医生可以信赖吗 3P医生往往能辩证从多角度思考