特发性肺纤维化诊治进展

特发性肺纤维化诊治新进展 与危重症医学科 特发性间质性肺炎分类的变迁 经历过三个重要的阶段 年病理学家 根据不同的组织学表现把慢性间质性肺炎分为五型 寻常型间质性肺炎 脱屑型间质性肺炎 淋巴细胞型间质性肺炎 巨细胞型间质性肺炎 细支气管炎伴间质性肺炎 特发性间质性肺炎分类的变迁 年美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同协商 统一公布了新的分类法并根据临床相对的发病率 排列如下 特发性肺纤维化 非特异性间质性肺炎 隐源性机化性肺炎 急性间质性肺炎 呼吸性细支气管炎并间质性肺病 脱屑型间质性肺炎淋巴细胞型间质性肺炎 年美国胸科学会和欧洲呼吸学会再次对特发性间质性肺炎的分类进行了重新修订这次新分类把特发性间质性肺炎分为三个大类 主要的罕见的不可分类 IPF诊治指南新进展 2000年美国胸科学会 欧洲呼吸学会 ATS ERS 发表了特发性肺纤维化 idiopathicpulmonaryfibrosis IPF 诊断和治疗的共识历经11年 IPF的临床和基础研究均取得了许多重要进展 DiffuseParenchymalLungDiseases InterstitialLungDisease DPLD ILD 已知原因 药物 CTD 粉尘 放射等 肉芽肿性疾病 结节病 外源性过敏性肺炎等 其他 LAM PLCH EP等 特发性间质性肺炎 IIP ATS ERSstatement AJRCCM2002 165 277 特发性肺纤维化 IPF UIP 非特异性间质性肺炎 NSIP 隐原性机化性肺炎 COP 淋巴细胞间质性肺炎 LIP 脱屑型间质性肺炎 DIP 急性间质性肺炎 AIP 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 RBILD 2011指南 美国胸科学会 ATS 欧洲呼吸学会 ERS 日本呼吸学会 JRS 和拉丁美洲胸科学会 ALAT 间质性肺疾病 ILD 特发性间质性肺炎 IIP 和IPF领域的著名专家2010年5月前有关IPF的文献 第一部以循证为基础的IPF诊断和治疗指南 专家委员会 IPF和间质性肺疾病领域的公认专家 24位呼吸内科医生 4位放射科医生和4位病理科医生 4位方法学家1位图书馆长2位具有丰富检索肺部疾病文献经验的图书馆员 指南结构 IPF的定义 流行病学资料 危险因素 自然病程 分期及预后 病程监测和未来发展方向 采用了GRADE循证方法 对指南中涉及的所有问题进行了证据质量与推荐强度分级 IPF诊治指南新进展 定义 原因不明 出现在成人 局限于肺 进行性致纤维化的间质性肺炎 其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎 usualinterstitialpneumonia UIP 与2000年IPF的定义相比较 2011指南在IPF的定义中保留组织病理学表现为UIP型的内容 但首次将放射学表现为UIP型写入IPF的定义 强调识别高分辨率CT highresolutioncomputedtomography HRCT 的UIP型表现的重要性 2020 4 7 15 准确发病率和流行情况尚不清楚 流行病学 以前估计总发病率为3 6 10万 近来IPF发病率估计为男性10 7 10万 女性7 4 10万 2020 4 7 16 IPF发病的危险因素 Familial genetic IPF的5 SmokingEnvironmentalfactors 金属粉尘 木屑 务农 养鸟 护发剂 石粉接触 牲畜接触 植物和动物粉尘接触等 Chronicaspirationassociatedwithgastroesophagealrefluxdisease 多数为 隐性反流 缺乏胃食管反流临床症状 异常的胃食管反流导致反复微吸入是IPF高危因素之一 Infectiousagents UIP 2011指南对UIP型HRCT和组织病理学定义提出详细分级诊断标准 强调根据HRCT的UIP型特点可作为独立的IPF诊断手段UIP型的HRCT特征 双侧 外周 下肺基底部为主的网状影数量不等 范围有限的磨玻璃影病变较重的部位 通常有牵拉性支气管和细支气管扩张 和 或蜂窝样变 HRCT上UIP的特征 HRCT上UIP的特征 胸膜下和肺基底部分布为主网格状阴影蜂窝影 常伴有牵张性支气管扩张 尤其是蜂窝影对IPF的诊断有很重要的意义 HRCT上的蜂窝影指成簇的囊泡样气腔 蜂窝壁边界清楚 囊泡直径在3 10mm之间 偶尔可大至25mm无不符合UIP型项目 典型 可能 UIP的病理学特征 SurgicallungbiopsyspecimensdemonstratingUIPpattern A Scanningpowermicroscopyshowingapatchyprocesswithhoneycombspaces thickarrow somepreservedlungtissueregions thinarrow andfibrosisextendingintothelungfromthesubpleuralregions B Adjacenttotheregionsofmorechronicfibrosis thickarrow isafibroblastfocus asterisk recognizedbyitsconvexshapeandcompositionofedematousfibroblastictissue suggestiveofrecentlunginjury 2011指南强调由富有ILD诊断经验的肺病学专家 放射学专家 病理学专家之间多学科讨论 multidisciplinarydiscussions MDD 在IPF诊断中的重要性 特别是在HRCT和病理组织学型不一致的病人 2011指南 IPF诊断标准如下 1 除外其他已知原因的ILD 如家庭环境 职业环境暴露 结缔组织病 药物肺毒性损害 2 HRCT表现为UIP型患者不需要外科肺活检 3 HRCT表现和外科肺活检组织病理学表现型符合HRCT和组织病理学表现的特定组合 2011指南 诊断不再需要经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗细胞分析BALF最主要的作用是排除慢性外源性过敏性肺泡炎BALF中淋巴细胞增多 40 时应该考虑慢性外源性过敏性肺泡炎的可能HRCT表现为UIP型的患者中 有8 的患者通过BALF分析更改了诊断推荐意见 绝大多数IPF患者的诊断流程中不应该进行BALF细胞学分析 但可能适用于少数患者 弱推荐 低质量证据 2011指南 建议在IPF诊断中进行结缔组织病血清学检测结缔组织疾病可以出现UIP型表现 ILD可以作为某些结缔组织疾病的唯一临床表现先于其他临床症状出现推荐意见 绝大多数疑诊的IPF患者应该进行结缔组织疾病相关的血清学检测 但可能不适用于少数患者 弱推荐 很低质量证据 类风湿因子 抗环瓜氨酸肽抗体 抗核抗体滴度和模式 抗合成酶抗体 肌酸激酶 醛缩酶 SSA SSB 抗硬皮病抗体 2011指南 并没有列入肺功能 IPF患者肺功能检测也可能是正常除特殊需要外 不建议使用TBLB 对结节病等肉芽肿性疾病进行TBLB检查有利于诊断 但HRCT表现为UIP者则基本能够排除这些疾病 且进行该项检查能增加IPF急性加重的风险 提示预后不良的相关因素和指标 肺活检标本中成纤维细胞病灶数量 用力肺活量 FVC 和肺一氧化碳弥散量 DLCO 下降 6分钟步行试验中氧饱和度下降的程度 HRCT的肺纤维化和蜂窝程度 肺功能和影像学指标的综合评分系统 CPI 血清表面活性蛋白A和D浓度的升高 血清和BALF生物学标记物 KL 6 SP A和D CCL18 MMP和纤维细胞 合并肺气肿 肺动脉高压 IPF的自然病程 回顾性纵向研究结果提示 IPF患者从确诊到死亡的中位生存时间为2 3年但从最近纳入临床试验的基础肺功能尚可的IPF患者的临床资料来看 中位生存期可能大于2 3年 IPF急性加重的诊断标准 1个月内出现不能解释的呼吸困难加重存在低氧血症的客观证据影像学表现为新近出现的肺部浸润影除外其他诊断 如感染 肺栓塞 气胸或心力衰竭 急性加重可在IPF病程任何时候发生 有时还是本病首发症状 临床表现为咳嗽加重 发热 伴或不伴有痰量增加每年约5 一10 的IPF患者会发生急性呼吸功能恶化 IPF诊治指南新进展 2020 4 7 34 缺乏有效治疗方法 皮质激素 免疫抑制药物 细胞毒药物 抗纤维化药物可单独或联合应用 2000指南IPF的治疗 2011指南IPF的治疗 CompletedTrialsforIPF SlideadaptedfromKevinBrown MD 吡非尼酮 波生坦 西地那非 ActiveorNewTrialsforIPF SlideadaptedfromKevinBrown MD 硫唑嘌呤 安立生坦 IPF诊治指南新进展 ScheduleofIIPclassificationproject May 2010 ATS NewOrleansSeptember 2010 ERS BarcelonaJanuary 2011 Writingcommittee NYCApril 2011 Modena ItalyMay 2011 ATS DenverSeptember 2011 ERS AmsterdamJanuary 2012 Writingcommittee NYCApril 2012 FinaldraftsubmittedSeptember 2012 Submissionofrevision MembersoftheATS ERSCommitteeonIIP WilliamTravis MD Chair TalmadgeE King Jr MD Co Chair UlrichCostabel Co Chair AtholWells Co Chair PULMONARY 17 4 JayH Ryu USA SubcommitteeChair JurgenBehr GermanyDemosthenesBouros GreeceKevinBrown USAHaroldCollard USACarlosRobaloCordeiro PortugalVincentCottin FranceMarjoleinDrent TheNetherlands JimEgan IrelandKevinFlaherty USATravis WDYoshikazuInoue JapanDongSoonKim KoreaFernandoMartinez USAGaneshRaghu USALucaRicheldi ItalyDominiqueValeyre France RADIOLOGY DavidHansell UnitedKingdom Subcommitteeco chair DavidLynch USA Subcommitteeco chair TakeshiJohkoh JapanNicolaSverzellati Italy PATHOLOGY AndrewNicholson UnitedKingdom SubcommitteeChair ThomasV Colby USAMasanoriKitaichi JapanJeffreyMyers USA MOLECULARBIOLOGY MoisesSelman Mexico Subcommitteechair BrunoCrestani FranceCoryHogaboam USAJamesLoyd USA EVIDENCEBASEDANALYSIS ChristopherRyerson Canada Subcommitteechair JeffreySwigris USA REFERENCELIBRARIANS RosalindF Dudden M L S ShandraProtzko M L S 新分类方案与2002年IIP专家共识的区别 1 明确了特发性NSIP iNSIP 是一种独立的临床病理的类型 其临床过程呈高度异质性 idiopathicnonspecificinterstitialpneumonia NSIP isnowacceptedasadistinctclinicalentitywithremovaloftheterm provisional 新分类方案与2002年IIP专家共识的区别 2 收集了更多的吸烟相关性间质性肺病的信息 特别是肺气肿合并肺纤维化 includingpatientswithcombinedemphysemaandinterstitialfibrosis CEPF Inclinicalpractice respiratorybronchiolitis interstitiallungdiseaseisincreasinglydiagnosedwithoutsurgicallungbiopsyinsmokersonthebasisofclinicalandimagingfeatures ground glassopacitiesandcentrilobularnodules andbronchoalveolarlavage smoker smacrophagesandabsenceoflymphocytosis 新分类方案与2002年IIP专家共识的区别 3 认为IPF自然病程多样性 可长期稳定 可快速进行性进展 可在病程中出现急性加重 cryptogenicfibrosingalveolitisisremoved leavingidiopathicpulmonaryfibrosis IPF asthesoleclinicaltermforthisdiagnosis AJRCCM2011 183 788 824 modified NATURALHISTORYOFIPF RAPIDPROGRESSION SLOWPROGRESSION STABLE ThemajorIIPsaregroupedintochronicfibrosing IPFandNSIP smoking related respiratorybronchiolitis interstitiallungdisease RB ILD anddesquamativeinterstitialpneumonia DIP andacute subacuteIIPs cryptogenicorganizingpneumonia COP andacuteinterstitialpneumonia AIP 新分类方案与2002年IIP专家共识的区别 4 对慢性致纤维化性间质性肺炎 IPF及NSIP 的 急性加重 AE 有了明确定义和描述 5 首次明确提出部分IIP患者病理难以归入现有的IIP类型中 不能分类的IIP oftenbecauseofmixedpatternsoflunginjury majorIIPsaredistinguishedfromrareIIPsandunclassifiablecases 新分类方案与2002年IIP专家共识的区别 6 提出IIP临床表现诊疗途径 尤其对没有病理诊断和HRCT不符合某一典型IIP影像学表现ItisrecognizedthatthereisaneedtoprovideaclinicalalgorithmforclassifyingandmanagingIIPcases Thisisparticularlyapplicablewhennobiopsyisavailableandhigh resolutioncomputedtomographyisnotdiagnostic 新分类方案与2002年IIP专家共识的区别 7 提出了一种新的IIP类型 PPFE Pleuroparenchymalfibroelastosisisrecognizedasaspecificrareentity usuallyidiopathic Otherlesswell definedhistologicpatterns suchasbronchiolocentricinflammationandfibrosis arealsoincluded 8 提出了某些分子生物学标记物和基因学研究结果可能对IIP的分类和诊断有一定帮助 MajorIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathicpulmonaryfibrosisIdiopathicnonspecificinterstitialpneumoniaRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdiseaseDesquamativeinterstitialpneumoniaCryptogenicorganizingpneumoniaAcuteinterstitialpneumoniaRareIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathiclymphoidinterstitialpneumoniaIdiopathicpleuropulmonaryfibroelastosisUnclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias 特发性间质性肺炎分类 2012 特发性间质性肺炎 IIP 急性 亚急性IPCOPAIP 吸烟相关性IPDIPRBILD 特发性间质性肺炎的分类 2012年 主要的IIP 慢性致纤维化性IPIPFNSIP 家族性2 20 非家族性80 NSIP IPF1 2 3NSIP4 显示两下肺胸膜下磨玻璃影 小叶间隔增厚 伴牵引性支气管扩张 两下肺网状影 后胸膜下相对正常 有助于与 相鉴别图 显示两肺磨玻璃影及小叶中心小结节 箭头 Acuteexacerbationofidiopathicpulmonaryfibrosis IPF 4monthslater 特发性间质性肺炎 IIP 急性 亚急性IPCOPAIP 吸烟相关性IPDIPRBILD 特发性间质性肺炎的分类 2012年 主要的IIP 慢性致纤维化性IPIPFNSIP 家族性2 20 非家族性80 2020 4 7 65 隐源性机化性肺炎 COP COP由Davison等1983年提出1985年 Epler等称本病为阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎 BOOP 后这一称谓曾获得普遍接受多数学者认为COP更符合本病的特点 2020 4 7 66 临床表现 BOOP过程较轻 病程较短 一般2 10周 3 4病人 2周 只有24 病人症状持续1年以上 影象学图形以 蝴蝶形 阴影为特征激素治后多可完全恢复 但泼尼松减量 15mg d以下 或停用时 部分患者在3个月内复发 故推荐激素至少应用6个月 少部分患者可自愈 极少发展为呼吸衰竭 2020 4 7 67 showspoorlydefinedarcadelike 拱廊样 andpolygonal 多角形的 opacities perilobularpattern intheleftlowerlobeinbothsubpleuralandcentralregionsofthelung Transversethin sectionCTscanatthelevelofdomeoftherighthemidiaphragmina50 year oldwoman cryptogenicorganizingpneumonia 2020 4 7 68 Theperilobularopacities arrows inrightlowerlobearecentrallylocatedandsurroundedbyaeratedlungparenchyma Transversethin sectionCTscanthroughlowerlobesina44 year oldman cryptogenicorganizingpneumonia 2020 4 7 69 BOOPinan81 year oldwoman Thin sectionCTscanobtained1cmbelowthelevelofthetrachealcarina patchybilateralair spaceconsolidation openarrows areasofground glassattenuation curvedarrows Ill definednodular 小结的 areasofconsolidation solidstraightarrows alsoarepresent cryptogenicorganizingpneumonia 2020 4 7 70 cryptogenicorganizingpneumonia 2020 4 7 72 AIP 急性间质性肺炎 临床表现 平均发病年龄为50岁往往先有上呼吸道病毒感染史 主诉肌痛 关节痛 畏寒 发热及乏力数日后出现进行性劳力性呼吸困难 有肺实变征及广泛湿啰音多在1个月内死亡 80 90 半年内死亡 2020 4 7 73 AIPina48 year oldwoman Thin sectionCTscanoftherightlungobtained2cmbelowthelevelofthetrachealcarina demonstratesdiffuseground glassattenuationandintralobularreticularopacities arrows 特发性间质性肺炎 IIP 急性 亚急性IPCOPAIP 吸烟相关性IPDIPRBILD 特发性间质性肺炎的分类 2012年 主要的IIP 慢性致纤维化性IPIPFNSIP 家族性2 20 非家族性80 2020 4 7 75 呼吸性细支气管炎一间质性肺病 RB ILD 间质性肺病合并呼吸细支气管损害呼吸细支气管炎RB是吸烟者的病变 多40一50岁重度吸烟者 100 有长期吸烟史特征为 级呼吸细支气管腔内充满大量含色素巨噬细胞症状较轻 仅少数有明显呼吸困难和低氧血症 伴咳嗽 咳痰 通常无杵状指含色素巨噬细胞充填肺泡 故有人认为RBILD是DIP早期阶段 2020 4 7 76 RBILD很少有蜂窝肺 X线表现为 脏肺 高分辨CT显示 小叶中心性小结节影及片状磨玻璃影 RB ILD ina47 year oldheavycigarettesmokershowmoderatelyextensiveground glassopacitiesandcentrilobularnodules circles 2020 4 7 78 脱屑性间质性肺炎 DIP 肺泡内充填脱落的肺泡上皮细胞 因而定名为DIP 现证实是巨噬细胞病理与RBILD相似 肺泡内有褐色素巨噬细胞浸润DIP与RBILD区别 病变更弥漫均一 无细支气管中心性改变有学者认为DIP是RBILD的终末阶段戒烟后多数症状减轻 激素治疗反应良好 治疗后约70 病人能存活10年以上 2020 4 7 79 DIP 肺泡腔内褐色素巨噬细胞浸润肺泡隔略增厚病变更弥漫均一 2020 4 7 80 DIP 外周磨玻璃影及部分囊状影 2020 4 7 81 DIP HRCTofapatientwithDIP demonstratingbilateralareasofground glassopacity 患者 显示两肺外周磨玻璃影及小叶间隔增厚 患者 两肺外周灶性实变影及磨玻璃影 内可见支气管充气征 患者 右下叶反晕征 病灶中心呈磨玻璃密度 外周为实变影 患者 显示两肺广泛磨玻璃影 右肺可见少许实变影 患者 两肺广泛淡磨玻璃影 沿胸膜及血管可见些许小囊状影 特发性间质性肺炎 IIP 急性 亚急性IPCOPAIP 吸烟相关性IPDIPRBILD 特发性间质性肺炎的分类 2012年 主要的IIP 慢性致纤维化性IPIPFNSIP 家族性2 20 非家族性80 少见的IIP 特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症 2020 4 7 84 肺泡壁有淋巴细胞和浆细胞浸润 肺泡腔内有大量淋巴细胞 型肺泡上皮细胞增生 常见有生发中心的淋巴滤泡 可有非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化发病高峰40 50岁女多于男LIP临床上多与干燥综合症并存对糖皮质激素反应较好 预后比IPF明显为好 淋巴细胞间质性肺炎 LIP 2020 4 7 85 centrilobularnodulesandbranchinglinearstructures straightarrow intherightlung Manythin walledcysts curvedarrows wereseeninbothlungs ina32 year oldwoman a Thin section 1 mmcollimation CTscanobtainedatthelevelofthecarina Sj grensyndromeandlymphocyticinterstitialpneumonia 特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症 IdiopathicPleuroparenchymalFibroelastosisPPFEisarareconditionthatconsistsoffibrosisinvolvingthepleuraandsubpleurallungparenchyma predominantlyintheupperlobes HRCTshowsdensesubpleuralconsolidationwithtractionbronchiectasis architecturaldistortion andupperlobevolumeloss 特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症 Thefibrosisiselastotic弹性纤维状 andintraalveolarfibrosisispresent Itpresentsinadultswithamedianageof57yearsandhasnosexpredilection Approximatelyhalfofpatientshaveexperiencedrecurrentinfections Pneumothorax气胸iscommon Aminorityhasfamilialinterstitiallungdiseaseandnonspecificautoantibodies Histologically biopsiesmayshowmildchangesofPPFEorotherpatternssuchasUIP Diseaseprogressionoccursin60 ofpatientswithdeathfromdiseasein40 Pleuroparenchymalfibroelastosis A High resolutioncomputedtomography HRCT throughtheupperlobesshowsirregularpleural basedopacitiesandareticularpatternassociatedwithparenchymaldistortion Thepleuraandlungsinthelowerlobesappearednormal B Sectionthroughtheupperlobesshowsscattered分散的pleuroparenchymalopacitiesandsomedistortion变形oftheunderlyinglungparenchyma Inthelowerlobestherewasnopleuralirregularity buttherewasasubtle微妙的subpleuralreticularpattern 患者 显示两肺尖胸膜下小灶性致密影 伴牵引性细支气管扩张 右上叶容积缩小 胸膜增厚 Pleuroparenchymalfibroelastosis A Lowpowershowspleuralthickeningandsubpleuralfibrosis B Densemassesofelasticfibersarehighlightedbeneaththefibroticallythickenedpleura elastic弹性的stain 特发性间质性肺炎 IIP 急性 亚急性IPCOPAIP 吸烟相关性IPDIPRBILD 特发性间质性肺炎的分类 2012年 主要的IIP 少见的IIP 慢性致纤维化性IPIPFNSIP 特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症 由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类 急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎 家族性2 20 非家族性80 少见病 但未被列入疾病分类 RarehistologicinterstitialpneumoniapatternshavebeendescribedandthesewerenotincludedasnewIIPentitiesbecauseofquestionsconcerningwhethertheyarevariantsofexistingIIPsorexistonlyinassociationwithotherconditionssuchasHPorCVD 急性纤维素性机化性肺炎AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia AFOPwasfirstreportedin17patientswithacuterespiratoryfailureandinitiallyregardedtorepresentapossiblenewIIP TheprincipalHRCTfindingsarebilateralbasalopacitiesandareasofconsolidation 急性纤维素性机化性肺炎 Thedominanthistologicpatternisintraalveolarfibrindepositionandassociatedorganizingpneumonia Classicalhyaline透明的membranesofDADareabsent intraalveolarplugsofalveolarfibrin nodulesofalveolarfibrinandorganizingpneumonia 急性纤维素性机化性肺炎 AFOPmayrepresentahistologicpatternthatcanoccurintheclinicalspectrumofDAD diffusealveolardamage andOP organizingpneumonia oritmayreflectatissuesamplingissue AFOPmaybeidiopathicorassociatedwithCVD CollagenVascularDisease hypersensitivitypneumonitis ordrugreaction Asthispatterncanbeseenineosinophilicpneumonia thisdiagnosisshouldbeexcludedbyabsenceoftissueandperipheraleosinophilia 气道中心性间质性肺炎BronchiolocentricPatternsofInterstitialPneumonia 最近文献报道了以特发性细支气管中心性间质性肺炎 idiopathicbronchiolocentricinterstitialpneumonia BrIP 小叶中心性纤维化 centrilobularfibrosis CLF 气道中心性间质纤维化 airwaycenteredinterstitialfibrosis ACIF 和细支气管化生 peribronchiolarmetaplasia PBM 性间质性肺疾病 PBM lED 命名的具有细支气管为中心的纤维化及炎性浸润为特征的ILD 气道中心性间质性肺炎 病理上缺乏HP的典型病理特征 间质性肉芽肿缺乏UIP的明显胸膜下或外周小叶的纤维化和炎症HRCTsinthesecaseswereeithernormalorshowedairtrapping多发生在女性 预后也较差没有已知的过敏 职业粉尘 药物或结缔组织疾病证据Onestudly environmentaloroccupationalexposuresinmostcases这些以细支气管为中心的间质性肺炎不同于既往已知的HP RBILD UIP等 可能是一种新的间质性肺炎类型 特发性间质性肺炎 IIP 急性 亚急性IPCOPAIP 吸烟相关性IPDIPRBILD 特发性间质性肺炎的分类 2012年 主要的IIP 少见的IIP 不能分类的IIP 慢性致纤维化性IPIPFNSIP 特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症 由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类 急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎 家族性2 20 非家族性80 不能分类IIP的原因 1 临床 放射或病理学资料不充分 2 临床 放射或病理学发现存在显著不一致 先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变 如病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现 出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异 而不能放在目前ATS ERS分类中 如OP表现同时伴有显著的纤维化 同一个患者出现多种HRCT和 或病理学类型 Unclassifiabledisease 10 ofIIPs 不能分类IIP的原因 Casesthatare unclassifiable intermsofoverlapofhistologicpatternsoftenprovetoberelatedtoCVD e g interstitialpneumoniaandfollicular小囊的bronchiolitisinapatientwithrheumatoidarthritis ordruginduced Unclassifiabledisease 10 ofIIPs IfILDisdifficult orimpossible toclassify managementshouldbebasedonthemostprobablediagnosisafterMDDandconsiderationoftheexpecteddiseasebehavior根据疾病行为提出实用的临床分类CLINICALCLASSIFICATIONOFDISEASEBEHAVIOR ThisapproachismostusefulinunclassifiablecasesandforsomeIIPs suchasNSIP thatcanbeassociatedwithallfivepatternsofdiseasebehavior Thisdiseasebehaviorclassificationiscomplementary补充totheIIPclassificationShouldnotbeusedasajustificationfordelayingSLB surgicallungbiopsy Suchdelaysincreasetheriskofsurgicalcomplicationsandmayresultininappropriatemanagement Thisclassificationsystemneedstobevalidated证实forpracticalityandclinicalrelevance 根据疾病行为提出了实用的临床分类 Historically既往 theprimaryquestionhasbeen whatisthediagnosis Pragmatically实用上 theprimaryquestionis whatareyougoingtodoaboutit Weneedadifferentquestion Apragmaticclinicalclassification 临床分类的综合考量因素 1 疾病预后 虽然ILD病因不同 临床表现各异 但疾病预后大致可归纳如下 自限性炎症稳定性纤维化炎症为主伴有不同程度纤维化进行性纤维化可逐渐达到稳定状态不可终止的纤维化 临床分类的综合考量因素 2 疾病和患者的特征 诊断病因主要的形态学异常疾病严重程度疾病的动态改变患者个人情况 临床分类的综合考量因素 3 处理方法 对不同预后疾病采取不同临床策略 观察 自限性炎症 稳定性纤维化积极治疗 达到目标后 维持治疗结果 炎症为主 大部分可逆 伴有不同程度纤维化治疗防止其进展 进行性进展有逐渐达到稳定状态可能的纤维化治疗让其缓慢进展 不可终止的纤维化 疾病临床行为综合判定 Patient specificmodifiersAgeSuspectedetiologyDiseaseseverityReversibilityofdisease MDDiagnosis Clinical Radiologic Pathologic whenavailable Longitudinalbehaviour Priorhistory Impactoftherapy Rateofprogression symptoms PFTs radiology Group1 Reversible Irreversible Group2 Group3 Group4 Group5 IMPORTANTDIFFERENTIALDIAGNOSTICCONSIDERATIONS HypersensitivityPneumonitis过敏性肺炎HRCTfindingssuggestingHPincludecentrilobularnodules mosaicair trapping andupperlobedistributionBiopsyfindingssuggestingHPincludebronchiolocentricdistributionandpoorlyformedgranulomas Fibrotichypersensitivitypneumonitis A Axialand B coronalcomputedtomography CT reconstructionsina76 year oldbird keeperwithprogressiveshortnessofbreathover6yearsshowupperlung predominantsubpleuralreticulationwithsomeconfluent汇合areasofdenseopacification tractionbronchiectasis andpatchyground glassopacities Honeycombingisnotidentified C Histologyshowsabronchiolocentriccellularandfibrosinginterstitialpneumonia D Thereisapatchycellularinterstitialinfiltrateandpoorlyformedgranulomas肉芽肿 CollagenVascularDisease胶原血管病 CVDisafrequentcauseofinterstitialpneumoniapatterns especiallyNSIP Clinical serologic HRCT andhistologicfindingsmaybehelpfulindistinguishingIIPsfromILDassociatedwithCVD TheextentofserologicevaluationtobeperformedintheevaluationofsuspectedIPFhasbeensuggestedpreviously AsubstantialpercentageofpatientswithNSIPhavefindingssuggesting butnotmeeting criteriaforadefinedCVD FamilialInterstitialPneumonia家族性间质性肺炎 IIPshavebeenreportedincloselyrelatedfamilymembersin2 20 ofcases ThesecasesremainclassifiedasIIPsdespitethegeneticpredisposition倾向MostFIPfamilies 80 haveevidenceofverticaltransmissionsuggestingsingleautosomal常染色体dominantmechanisms butmostresponsiblegeneshavenotyetbeenidentified FamilialIIPscanbeindistinguishable难区分fromnonfamilialcasesonHRCTandlungbiopsy AllpatientswithsuspectedIIPshouldthereforebequestionedaboutrelevantfamilyhistoryasthismayguidegenemutationsearch andmanagementorevaluationofotherfamilymembers CoexistingPatterns Differentpatternsmaybeseeninasinglebiopsyorinbiopsiesfrommultiplesites e g usualinterstitialpneumonia UIP inonelobeandNSIPinanother orwhenpathologicandHRCTpatternsdiffer Insmokers multipleHRCTandhistologicfeaturesmaycoexistincludingLangerhans cellhistiocytosis respiratorybronchiolitis RB desquamativeinterstitialpneumonia DIP pulmonaryfibrosis UIPorNSIP andemphysema Combinedpulmonaryfibrosisandemphysema CPFE isanexampleofcoexistingpat