短暂性脑缺血发作与轻型卒中双抗中国专家共识解读

短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识解读 2014 09 18 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识解读 双抗与指南双抗的临床研究TIA和轻型卒中短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识 双抗指南 2008ESO卒中二级预防指南 病人都应接受抗栓治疗 I类 A级 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗 I类 A级 如有条件 应给予阿司匹林和潘生丁联合应用 或者单独应用氯吡格雷 还可以选择单独应用阿司匹林作为替代治疗方案 I类 A级 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人 除非病人具有特定的指征 如不稳定性心绞痛 或最近12个月内出现过非Q波心梗 或近期做过血管支架治疗 治疗需至少持续9个月 I类 A级 双抗指南 2010中国缺血性卒中 TIA二级预防指南 非心源性缺血性卒中 TIA的抗栓治疗对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中 TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷 阿司匹林都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物 但对于有急性冠状动脉疾病 例如不稳定型心绞痛 无Q波心肌梗死 或近期有支架成形术的患者 推荐联合应用氯吡格雷 阿司匹林 双抗指南 2011年美国指南 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者 推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂 以减少卒中复发和其它心血管事件的风险 阿司匹林单药 50 325mg d 阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg 一日两次 和氯吡格雷 75mg d 都可以做为起始治疗 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险 不推荐最为缺血性卒中 TIA二级预防的常规选择 对阿司匹林过敏的患者 可以选用氯吡格雷 对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者 没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处 尽管经常考虑换用其它抗血小板药物 但是缺乏任何单药或联合治疗的研究 双抗指南 2014年AHA ASA卒中和TIA二级预防指南 双抗指南 2014年AHA ASA卒中和TIA二级预防指南 双抗指南 2014年AHA ASA卒中和TIA二级预防指南 双抗指南推荐 2008ESO卒中二级预防指南不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人 除非病人具有特定的指征 如不稳定性心绞痛 或最近12个月内出现过非Q波心梗 或近期做过血管支架治疗 治疗需至少持续9个月 I类 A级 2010中国缺血性卒中 TIA二级预防指南对于有急性冠状动脉疾病 例如不稳定型心绞痛 无Q波心肌梗死 或近期有支架成形术的患者 推荐联合应用氯吡格雷 阿司匹林 2014年AHA ASA卒中和TIA二级预防指南1 缺血性小卒中 TIA患者发病24h内 可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗 持续用药90天 b类 B级证据 2 对于由颅内大动脉重度狭窄 70 99 导致的近期发生过卒中或TIA患者 30天以内 阿司匹林加氯吡格雷75mg d 连用90天是合理的 b类 B级证据 脑卒中 TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 双抗的临床研究 MATCH研究 对象 纳入7600例缺血性卒中患者和TIA患者 目的 比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗与单氯吡格雷治疗的疗效差异 结果 试验总体结果是阴性的 在减少缺血事件方面有1 的绝对获益 但被绝对增加的1 的重大出血事件风险所抵消 双抗的临床研究 SPS3研究 对象 纳入3020例皮质下轻型卒中 结果 研究发现氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血风险增加 该研究不得不提前终止 结论 双抗治疗并不适合所有卒中和TIA患者 长期以来 被国际脑血管疾病循证医学指南认为是脑血管疾病防治领域的 禁区 双抗的临床研究 CHANCE研究 对象 5170例具有高复发风险急性 起病24h内 缺血性轻型卒中或TIA患者 方法 急性期 短程给药的设计方案 双抗治疗 氯吡格雷首日负荷剂量300mg 随后90d75mg d 联合阿司匹林75mg d应用21d 在中国114家临床中心进行 结果 1 90d卒中复发的相对风险减低32 2 氯吡格雷联合阿司匹林双联治疗组与阿司匹林单药 75mg d 组间 中 重度出血或脑出血的发生差异无统计学意义 3 双抗治疗的显著收益体现于TIA及缺血性卒中发生后的最初几天 此时潜在的粥样硬化斑块最不稳定且卒中复发风险最高 轻型卒中定义 目前常用的缺血性轻型卒中定义 一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍 定义为NIHSS 3分 持续时间 24h 或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致 TIA和轻型卒中是最为重要的神经急症 TIA患者7d内的卒中风险为4 10 90d卒中风险为10 20 平均为11 其中 ABCD2评分 3分的高危患者90d复发风险高达14 以上 轻型卒中90d复发风险为18 急性卒中90d内复发的风险为2 7 平均为4 显著低于TIA和轻型卒中患者 T1A和轻型卒中是严重的 需紧急干预的 卒中预警 事件 是最为重要的急症 同时也是二级预防的最佳时机 危险分层及早期临床评估 常用的TIA早期卒中风险分层工具为ABCD评分系统 其中ABCD2评分能很好地预测TIA短期卒中的风险 应用最为广泛 最新的研究表明 在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查 ABCD3和ABCD3 I 能更有效地评估TIA患者的早期卒中风险 建议疑似TIA的患者应早期行ABCD2评估 并尽早进行全面检查与评估 评估的主要目的是判断导致TIA的病因和可能的发病机制 ABCD2评分和ABCD3 I评分 ABCD2评分和ABCD3 I评分 不同ABCD评分系统采用的不同风险分层分值 分 ABCD系统低危中危高危ABCD20 34 56 7ABCD3 I0 34 78 13 ABCD评分系统 ABCD3 ABCD3 I评分 LancetNeurol 2010 9 1060 1069 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识 2014年 1 TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症 越早期卒中复发风险越高 应该引起高度重视 I类 C级证据 2 推荐使用ABCD2等危险分层工具 尽快识别TIA 轻型卒中髙危患者 尽早启动如血管评价 抗栓 稳定斑块和血压管理等综合干预措施 I类 C级证据 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识 2014年 3 具有高卒中复发风险 ABCD2评分 4分 的急性非心源性TIA 根据24h时间定义 或轻型卒中 NIHSS评分 3分 急性期患者 起病24h内 应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d 氯吡格雷首日负荷量300mg 随后氯吡格雷单药治疗 75mg d 总疗程为90d 此后 氯吡格雷 阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药 I类 A级证据 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识 2014年 专家组名单 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 王春雪 刘丽萍 赵性泉 王伊龙 国家神经系统疾病临床医学研究中心 赵钢 第四军医大学西京医院 徐安定 暨南大学附属华侨医院 黄家星 香港中文大学威尔士亲王医院 黄一宁 北京大学第一医院 董强 复旦大学附属华山医院 曾进胜 中山大学附属第一医院 刘新峰 南京军区总