硬膜下血肿术后癫痫持续状态-简单

亚急性 慢性硬膜下血肿术后癫痫持续状态 神经外科重症监护病房2014 3 25 病例 男 64岁 主因头部撞伤后14天 言语不清13小时入院 14天前坐车途中撞伤头部 伤后头痛头晕 次日外院CT示左侧额颞顶硬膜下血肿 对证治疗 入院前2日行引流术 术后出现右侧上肢无力 言语不清 意识障碍 嗜睡 入院查体 不全混合性失语 右侧上肢3级 下肢4级 左侧肌力正常 CT检查 MRI MRI 入院次日 出现右侧面部及右侧肢体抽搐 以面部为主 牙关紧闭 双眼像右侧凝视 意识不清 肢体抽动上肢重 下肢轻 持续约1 5min 安定10毫克静推后缓解 神智恢复 但右侧肢体肌力下降为2级 需要口咽通气道丙戊酸钠泵入 24小时后逐渐减量改为口服 36小时后 癫痫大发作 四肢抽搐伴肌张力增高 心率 血压升高 予以安定10mg 10mg 20mg静推 鲁米那肌肉注射 发作无缓解 气管插管 予以丙泊酚5ml静推3次后发作缓解 予以丙泊酚20ml h泵入 丙戊酸钠血药浓度49mg dl 50 100 持续镇静48h高热 寒战 血压下降双肺啰音 尿量减少 拔除股静脉 更换为锁骨下导管 抗生素 万古霉素 泰能多巴胺升压 白蛋白气管切开 体温下降 血压回升 10d后清醒 康复 20d后拔除气切套管 出院 出院前四肢肌力恢复正常 讨论 1癫痫的起因或诱因2危险因素3那些疾病需要预防用药4临床可能的误判5治疗原则和实际操作 病例分析 癫痫起因 1皮层微环境的急剧变化2皮层挫伤3脑水肿4缺血性改变 亚急性和慢性硬膜下血肿的癫痫发生率 cSDH并不是癫痫的主要引发因素 cSDH术前癫痫发作率为4 3 6 9 129例病人 术前予以预防癫痫治疗的73例 无一发作 56例未予抗癫痫治疗的 2例有早期的术前癫痫发作 外科技术可能是主要原因 1 另一项研究显示术后癫痫发生率1 8 18 5 在发病率18 5 的研究中提出 癫痫发作与死亡率增加相关 抗癫痫治疗可以降低这种风险 因此推荐用于手术的患者 2 1JNeurolNeurosurgPsychiatry 1993 56 11 1231 1233 2ActaNeurochir1995 135 1 2 32 37 术后癫痫的危险因素 术后CT显示混合密度的病灶位于左侧的单侧损伤慢性饮酒过量ChiritopherM Loftus 脑外伤后预防性抗癫痫治疗 闭合性颅脑损伤患者伤后早期 1周内 癫痫发作率为5 10 迟发型为4 7 穿通性颅脑损伤35 50 伤情越重 发病率越高 早期使用苯妥英钠后3 8 未用药14 2 脑外伤患者 尤其是重型者 早期有必要使用预防性抗癫痫药物 但无需超过1周 神经外科重症患者癫痫预防 SAH 推荐对所有SAH发病初期进行抗癫痫治疗直到动脉瘤被消除 ICP不再升高 此后除以往有癫痫病史 脑内存在血肿 皮层有梗死或伴发动静脉脉畸形等癫痫高危因素外 其他病人可以停用 肿瘤术后 除非有癫痫 指南不推荐预防卒中后 脑出血比脑梗死风险高 脑叶出血风险更高 25 无循证证据静脉窦血栓 风险高 30 50 脑动静脉畸形脑血流重建术后严重脑外伤包括广泛性皮质挫伤 颅内血肿 贯通伤 长时间昏迷建议预防性应用1周 1周后无癫痫可以停用 脑血管病 幕上肿瘤 脑脓肿 寄生虫不建议常规预防 临床可能的误判 菌血症导致的寒战肌震颤肢体抖动性短暂性脑缺血发作紧张症 癫痫的治疗和防止出现SE 癫痫产生癫痫 小发作也要重视并积极治疗尽早干预 防止出现SE服用抗癫痫药物的病人应监测血药浓度防止因擅自停药或服药不足引起的癫痫 癫痫持续状态的治疗 早期快速治疗最有效最初发作30min内利用一线药物 80 可控制SE发作后2h给药 只有40 的病人能控制发作实际治疗中 发作开始5min内应开始治疗发热 血压过低 缺氧 低或过高血糖必须治疗 SE治疗流程 抽搐 min诊断癫痫持续状态 保护气道 劳拉西泮0 1mg kg 持续抽搐 是否昏迷 罗库溴铵 mg kg丙泊酚 ug kg min气管插管 否 是 难治性癫痫 否 是 观察 气管插管 丙泊酚 ug kg min咪达唑仑0 1mg kg h 连续脑电图监测 TIPS 静脉途径无法实现时直肠应用安定 0 2 0 5 kg 一般成人20mg 或经口 鼻应用咪达唑仑或肌肉注射咪达唑仑 0 2 0 3mg kg 成人一般10mg 癫痫临床发作停止 但病人没有迅速醒来可能继续存在亚临床癫痫或者持续非痉挛性SE 全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范 明确诊断 建立通气道 吸氧 稳定患者生命体征及监测 血液检查 快速了解病史和查体 寻找病因 建立静脉通道 生理盐水 心电图 必要时静脉给予安定 苯妥英钠 条件允许时可行脑电图监测 如果病情平稳可行头CT检查 必要时吸出分泌物 必要时静脉给予碳酸氢钠 pH 7 0 处理高热 必要时气管插管 若仍持续发作可静滴苯妥英钠 苯巴比妥 咪唑安定 戊硫代巴比妥 戊巴比妥或异丙酚全麻 若仍持续发作行气管插管 转入ICU 胸片 必要时呼吸 血压支持 必要时行腰穿检查 10min 30min 60min LancetNeurol2006 5 252 难治性癫痫持续状态 一般经过一线 二线药物治疗 仍然表现出临床发作或脑电图持续发作的痉挛性和非痉挛性SE一旦一线 二线药物失败 可直接 迅速静脉注入咪达唑仑或丙泊酚丙戊酸钠适宜的血药浓度70 140ug ml咪达唑仑多于1h内能很好控制SE 作用持续时间 数分钟 数小时 镇定期 数分钟 数小时 异丙酚 异丙酚 几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的癫痫性放电SE停止时间一般 10min 静脉注射速度平均4 8mg kg h 3 5mg kg负荷量 30 100ug kg min维持 静脉联合苯二氮卓效果更好 平均持续时间3天 1 9天 注意 逐渐减量 停药 癫痫控制12h后 在下一个12h剂量减半 若无癫痫发作 停药观察12h 如果撤药期间发作 先给1 3mg kg负荷量 后以适当剂量维持 h以上 在试行撤药 药物撤离过程 根据发作类型和原口服药选用合适的AEDs 对癫痫的长期治疗选择合适的药物达到有效血药浓度后逐渐停止静脉或肌内注射苯巴比妥 减药过程需逐渐 缓慢进行 时间不短于 h 撤药过程中 脑电图监测可能出现背景节律的变化或增加 如果