痛风诊治进展-风湿科

痛风的诊治进展痛风临床诊疗指南 2011 2016 2 23 痛风与高尿酸血症的定义流行病学临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则 提纲 痛风的定义 持续 显著的高尿酸血症 在多种因素影响下 过饱和状态的单水尿酸钠 MSU 微小结晶析出 沉积于关节内 关节周围 皮下 肾脏等部位 引发急 慢性炎症和组织损伤 出现临床症状和体征 痛风的属性代谢性疾病Metabolicdisease风湿性疾病Rheumaticdisease晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies 嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风 痛风的发病机制 痛风 异质性的 heterogenous 疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变 慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石 高尿酸血症的定义 高尿酸血症 Hyperuricimia HUA 是指37 时血清中尿酸含量男性超过416 mol L 7 0mg dl 女性超过357 mol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 o c c c c o o c HN HN HN HN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 6 8三氧嘌呤 流行病学 亚洲地区发病率逐年升高 30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25 8 女性15 0 有11 5 的男性和3 的女性高尿酸血症患者发展为痛风 台湾1991 1992 痛风发病率逐年上升由0 34 1998年上海 1 33 2004年南京 朱深银等 医药导报 2006邵继红等 疾病控制杂志 2004 5 磷酸核糖 ATP PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生 血尿酸水平升高的原因 排出减少合成增加混合 成年人的高尿酸血症 排出减少占90 无高尿酸血症无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症 痛风 5 18 8 高尿酸血症发展为痛风 遗传因素和环境因素 1 痛风患者血尿酸始终不高1 3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病 无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期 痛风病程分期 痛风最常见的 最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜 软骨 骨 周围软组织尿酸盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 痛风性关节炎 Goutyarthritis 饮酒出血高嘌呤饮食急性痛 感染 创伤药物手术 术后3 5天 放疗 14 痛风急性发作诱因 痛风性关节炎受累关节 跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘 15 急 快 重 单一 非对称第一跖趾关节多见数日可自行缓解 1周 反复发作 间期正常男性多见 痛风性关节炎临床特点 反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形 痛风性关节炎临床特点 慢性高尿酸血症肾病 微小的尿酸盐晶体沉积于肾间质 导致慢性肾小管一间质性肾炎 临床表现为尿浓缩功能下降 出现夜尿增多 低比重尿等 急性高尿酸肾病 血及尿中尿酸水平急骤升高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管等处 造成急性尿路梗阻 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭 尿酸性肾结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 尿中尿酸浓度增加呈过饱和状态 在泌尿系统沉积并形成结石 痛风性肾病 痛风发作间歇期 此期为反复急性发作之间的缓解状态 通常无明显关节症状 因此间歇期的诊断有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症 痛风石形成 多发生于痛风病程10年以上患者 是慢性期标志 反复急性发作多年 受累关节肿痛等症状持续不能缓解 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 痛风发作间歇期与痛风石 痛风临床表现 辅助检查 量 增多 外观 白色细胞数 增多结晶 偏振光显微镜下 被白细胞吞噬或游离 针状 负性双折光 辅助检查 关节液检测 能谱CT 1 急性关节炎一次以上的发作2 1天内炎症达高峰3 单关节炎发作4 发红复盖关节5 1MTP疼痛或肿胀6 单侧1MTP关节发作7 单侧跗关节发作8 痛风石 证实或可疑 9 高尿酸血症10 X线关节内偏心性肿胀11 线皮质下囊肿无侵蚀12 发作时关节液中MSUM微结晶13 发作时关节液微生物培养阴性须满足至少6条或以上标准 临床诊断标准 2015ACR EULAR痛风分类标准 总分 8分即可诊断 高尿酸血症的治疗 急性期治疗间歇期治疗并发症的治疗 改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 高血脂症 高血压 高血糖 肥胖和吸烟 避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂 环胞菌素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 烟酸等 应用降低血尿酸的药物 苯溴马隆 丙磺舒 磺吡酮 高尿酸血症的治疗建议 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 高尿酸血症的治疗建议 饮食控制 饮食控制 低嘌呤饮食 特别要避免动物内脏 海鲜 多吃新蔬菜 水果 豆类适量 避免酒精饮料 特别要避免饮用啤酒 多饮水 每日饮水量1 5升以上 保证每日尿量达2000 2500ml 增加尿酸排泄 可以用利尿的益元本草降酸茶和薏米粥来降尿酸 少喝热性的饮料等 坚持运动 控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识 HUA治疗目标值 血尿酸 357umol L 6mg dl 常规检测血尿酸 尽早发现无症状HUA 所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变 尽可能避免应用使血尿酸升高的药物 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图 危险因素包括 高血压 糖耐量异常或糖尿病 高脂血症 代谢综合征 心血管疾病包括 冠心病 脑卒中 心力衰竭 肾功能异常 痛风的治疗 遗传因素 家族易感性 不可控 环境因素 生活方式相关 可控 最佳治疗方案非药物治疗 药物治疗 迅速有效地缓解和消除急性发作症状预防急性关节炎复发纠正高尿酸血症 促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解 并防止新的晶体形成 从而逆转和治愈痛风治疗其他伴发的相关疾病 治疗目的 理想血尿酸值为300umol L以下 低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤 受凉 劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗 一般治疗 2013年 1960年 抑制尿酸合成药物别嘌醇 2008年 欧洲EMEA批准 非布司他片上市 1967年 促尿酸排泄药物 苯溴马隆 1950年 促尿排泄药物 丙磺舒 13世纪 秋水仙碱 2009年 FDA批准 非布司他片上市 非布司他是痛风治疗史上40年来的历史突破 痛风 HUA的药物治疗史 痛风的防治靶点示意图 痛风的治疗策略与方案 急性痛风性关节炎的治疗 痛风急性期禁用降尿酸药 降尿酸药物使血尿酸下降过快 促使关节内痛风石表面溶解 形成不溶性结晶而加重炎症反应 及早 足量使用 症状缓解后减停常用药物非甾体抗炎药 依托考昔糖皮质激素 复方倍他米松 地塞米松 急性发作的新药治疗 IL 1阻断剂 适于NSAIDs 秋水仙碱或激素无效的难治性急性痛风或者有使用NSAIDs和秋水仙碱的禁忌 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 在急性发作平息至少2周后开始降尿酸药物从小剂量开始 逐渐加量 根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量 长期甚至终身维持 在开始使用降尿酸药物同时 服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月 预防急性关节炎复发 促进尿酸排泄药物 苯溴马隆肾功能正常 无泌尿系结石加用碳酸氢钠碱化尿液 以减少尿路尿酸盐沉积的危险抑制尿酸合成药物 别嘌呤醇可引发严重的过敏反应 主要发生在最初使用的几个月内 包括 重症多形红斑大疱性 表皮坏死松解 剥脱性皮炎等 死亡率很高 与HLA B 5801阳性有关 40 安全合理选择降尿酸药 促进尿酸排泄药物 非布司他非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂 降尿酸强于别嘌呤醇2009获得FDA批准 治疗痛风和高尿酸血症对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说 剂量不需改变一天一次的给药方法 服用方便针对特殊的患者类型 无需调量缺点 价格昂贵 不在医保 41 安全合理选择降尿酸药 42 非布司他作用机制 黄嘌呤氧化酶 XO 的活性部位通过钼促进底物 黄嘌呤 氧化 只有氧化型 Mo6 的XO能够催化此反应 别嘌呤二醇仅能与Mo4 态结合 Mo4 态的酶易自发的转化为Mo6 非布司他与Mo4 和Mo6 均能结合 降尿酸效果优于别嘌醇 UhM etal JClinRheumatol 2011Jun 1