注射用质子泵抑制剂临床应用评价

注射用质子泵抑制剂临床应用评价 2014 12 19 质子泵抑制剂通过阻碍胃壁细胞H K ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用 是目前最有效的胃酸分泌抑制药和抗溃疡药物 临床常用的药物有奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑和雷贝拉唑 适应症 1 酸相关性疾病 消化性溃疡 根除幽门螺杆菌 HP 卓 艾综合征 胃食管反流病和上消化道出血等 2 预防各类手术应激性溃疡 现状 出现了长期大剂量或超适应症使用的不良现象 主要原因 1 对该类药物认识的局限性 2 患者的依从性 3 经济利益的驱使 质子泵抑制剂临床应用专项评价 背景 医务科 临床路径病历用药变异多农合办 审核病历反馈 不合理使用质子泵抑制剂时间 2014年2月份 2014年4月份 2014年8月份方法 填写 病区医嘱用药评价表 病历来源 当月归档病历中 奥美拉唑 泮托拉唑 使用量前十名的医师的病历 依据 中国国家处方集 临床路径标准住院流程 应激性溃疡防治建议 2002年 参照说明书及相关文献从药品用法用量 适应症 相互作用是否合理方面评估 2014年2月份 抽查的100份病历中 有71份都应用了奥美拉唑或泮托拉唑评价结果 不合理用药集中表现在 1 无明确适应证用药2 不优先选用国家基本药物目录内的40mg 支奥美拉唑3 药物联用不合理处罚 全院通报了6份典型不合理使用质子泵抑制剂的病历 每份病历扣0 5分 主管领导在院中层领导例会上对当事医师和所在科室主任点名批评 典型病历 患者 女64岁病程记录 患者以 头懵 心悸1天 加重伴全身发冷2小时 为主诉入院 临床诊断 冠状动脉肌桥高血压病不稳定性心绞痛患者行冠状动脉造影术 长期医嘱为 普食 用药 0 9 氯化钠注射液100ml 注射用泮托拉唑40mgivgttqd 连用5天分析 无指征应用泮托拉唑针 典型病历 患者 女39岁病程记录 以 外伤后头痛 头晕 全身多处疼痛约1小时 为主诉入院 临床诊断 脑震荡头皮挫裂伤多处软组织损伤用药 0 9 氯化钠注射液100ml 注射用泮托拉唑40mgivgttbid 连用8天分析 无指征应用泮托拉唑针 典型病历 患者 男16岁患者以 晕厥后心悸 头痛8小时 为主诉入院 临床诊断 血管迷走神经性晕厥病程记录 患者精神好转 饮食增加 睡眠尚好 用药 0 9 氯化钠注射液100ml 注射用泮托拉唑40mgivgttqd连用5天 分析 此患者为血管迷走神经性晕厥 胃部无烧心 反酸现象 无指征应用泮托拉唑针 病历 50岁男患者以 间断性胸闷15年 加重伴心慌 气喘10天 为主诉入院 临床诊断为 心肌梗死 行 经皮冠状动脉介入治疗术 术后口服阿司匹林肠溶片和氯吡格雷 同时应用0 9 氯化钠注射液100mL 注射用奥美拉唑40mgivgttqd 分析 心肌梗死的患者行 经皮冠状动脉介入治疗术 术后口服抗血小板药阿司匹林肠溶片和氯吡格雷可降低血栓形成的风险 但两药联用增加了上消化道出血风险 同时服用奥美拉唑可预防应激性溃疡奥美拉唑与氯吡格雷合用会增加患者心血管不良事件的风险 氯吡格雷作为一种前体药物 在体内主要有细胞色素P450同工酶CYP2C19和CYP3A4代谢成活性产物而发挥抗血小板作用 奥美拉唑也经该系统代谢 氯吡格雷与奥美拉唑合用会降低氯吡格雷的抗血小板活性 增加复发性心血管事件的几率 但泮托拉唑对CYP2C19影响小 故对治疗接受氯吡格雷治疗且需要抑酸干预的患者选用影响较小的泮托拉唑 13 2020 4 7 2020 4 7 2014年4月份 100份病历中 应用率58 39份应用了奥美拉唑40mg 支12份应用了奥美拉唑60mg 支7份应用了泮托拉唑其中一位医师10份病历中有9份应用了注射用奥美拉唑60mg 支 评价结果 1 无明确适应证用药2 不优先选用国家基本药物目录内的40mg 支奥美拉唑 处罚 全院通报了3份典型不合理使用质子泵抑制剂的病历 同一医师 每份病历扣0 5分 主管领导在院中层领导例会上对当事医师和所在科室主任点名批评 病历 患者 男48岁临床诊断 头面部外伤病程记录 前额部有一7cm出血伤口 肿胀 给予清创缝合 用药 0 9 氯化钠注射液 100ml奥美拉唑针60mgivgttqd 连用9天 患者 女55岁临床诊断 多处软组织损伤用药 0 9 氯化钠注射液 100ml奥美拉唑针60mgivgttqd 连用5天 患者 男15岁临床诊断 右小腿挫裂伤病程记录 右小腿前有一V型的出血伤口 周围组织挫伤严重 给予清创缝合 用药 0 9 氯化钠注射液 100ml奥美拉唑针60mgivgttqd 连用6天 分析 以上3份病历均无明确使用指征应用奥美拉唑针 本月处方点评小组又抽取了4月份注射用奥美拉唑 60mg 支 使用量前十名医师的病例进行了专项点评 点评结果显示临床仍存在无明确适应证使用质子泵抑制剂的现象 医院处方点评小组将持续对质子泵抑制剂的临床应用作为点评重点 对不合理用药行为及时予以干预 希望临床医师严格掌握用药指征 合理使用质子泵抑制剂 2020 4 7 2020 4 7 2014年8月份 抽查的100份病历中 54 45份应用了奥美拉唑40mg 支3份应用了奥美拉唑60mg 支6份应用了泮托拉唑评价结果 无明确适应证用药处罚 全院通报了两份典型不合理使用质子泵抑制剂的病历 扣0 5分 典型病历 男52岁临床诊断 右髌骨骨折血液病右膝骨性关节炎 病程记录 患者以 外伤后右膝部肿胀 疼痛伴活动受限5小时 为主诉入院 饮食睡眠尚可 大小便正常 无恶心呕吐 心慌胸闷 头痛头晕等特殊不适 用药 0 9 氯化钠注射液100ml 注射用奥美拉唑40mgivgttqd连用8天 分析 患者病程记录中无明显消化道不适症状 无指征应用奥美拉唑 专项点评 反馈 持续改进结果 1 无明确适应证使用质子泵抑制剂的现象明显好转 2 临床医师能首选国家基本药物目录内的40mg 支的注射用奥美拉唑 60mg 支的注射用奥美拉唑及注射用泮托拉唑的销量大幅下降 全院注射用质子泵抑制剂的使用量呈下降趋势 质子泵抑制剂预防性使用指征 SAHP 美国医院药师协会 规定应激性溃疡预防应限于高危人群 具有以下一项危险因素以上的病人应采取预防措施 1 呼吸衰竭 机械通气超过48h 2 凝血机制障碍 一年内有消化性溃疡或上消化道出血史 GCS评分 10 3 烧伤面积 35 4 器官移植 部分肝切除术 5 多发创伤 创伤程度积分 16 6 肾功能不全 肝功能衰谒 7 脊髓损伤 质子泵抑制剂预防性使用指征 具有以下两项以上危险因素的病人应采取预防措施 1 败血症 ICU住院时间 1周 2 潜血持续天数 6天 3 应用大剂量皮质醇 氢化可的松 250mg d 质子泵抑制剂预防性使用指征 我国的 应激性溃疡防治建议 2002年 将下列情况列为应激性溃疡的高危人群 1 高龄 年龄 65岁 2 严重创伤 颅脑外伤 烧伤 胸 腹部复杂 困难大手术等 3 合并休克或持续低血压 4 严重全身感染 5 并发MODS 机械通气 3d 6 重度黄疸 7 合并凝血机制障碍 8 脏器移植术后 9 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 10 1年内有溃疡病史 质子泵抑制剂潜在的不良反应 一 对营养物质吸收的影响 二 增加感染的风险 三 胃泌素升高及相关改变 四 其他 质子泵抑制剂潜在的不良反应 一 对营养物质吸收的影响1 影响钙的吸收正常情况下 钙以离子状态被小肠吸收 PPIs的强力抑酸作用破坏了胃和十二指肠上段的酸性环境 使钙不能离子化而影响其吸收 导致骨质疏松 增加骨折的发生率 2 影响铁的吸收铁盐必须在胃酸的作用下解离成可溶性的铁离子后才能吸收 同时 在酸性环境中 三价铁更容易还原为可吸收的二价铁 质子泵抑制剂潜在的不良反应 3 影响维生素B12的吸收食物中的维生素B12是与蛋白质相结合而存在的 胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之与食物蛋白分离 理论上 抑酸治疗会影响食物中维生素B12的吸收 但实验数据差异较大 4 影响镁的吸收短期应用PPI对镁吸收的影响未见报道 成人患者在服用PPI至少 个月后发生低镁血症 多数在服药 年后发生 质子泵抑制剂潜在的不良反应 二 增加感染的风险胃酸的存在使得胃内环境不适合绝大多数病原微生物生存 从而为整个消化道提供了重要的非特异性保护 PPI的抑酸作用破坏这一保护机制 可能增加感染的风险 主要表现在胃肠道和呼吸道两个方面 有研究表明长期服用PPI是肺炎 腹膜炎 耐万古霉素肠球菌定植 念珠菌血症的危险因素 质子泵抑制剂潜在的不良反应 1 胃肠道感染PPIs所致胃肠道感染的主要表现为艰难梭菌所致的腹泻 长期使用PPIs的人群 其胃内pH可达到6 7 失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长 增加胃肠道感染的可能性 2 肺部感染胃酸的分泌受到抑制 导致细菌过度生长 移植到上消化道 接着通过呼吸运动移位到肺部 呼吸道也存在 ATP酶 PPIs能够抑制该酶改变血清黏液的p 值 使得呼吸道细菌易于生长 增加了肺炎的风险 抑酸药物损害中性粒细胞的功能和自然杀伤细胞的活性 质子泵抑制剂潜在的不良反应 三 胃泌素升高及相关改变胃酸和胃泌素存在明显的负反馈关系 PPIs降低胃内酸度 促进胃窦G细胞产生胃泌素 胃泌素控制胃肠道干细胞的分化 还对肠嗜铬样细胞 ECL 细胞 壁细胞以及胰腺 结肠内一些类型的上皮细胞具有促生长作用 因此 高胃泌素血症是否会导致这些细胞突变 增生 癌变的问题引起了临床的关注 质子泵抑制剂潜在的不良反应 1 肠嗜铬样细胞 ECL 增生和胃类癌高胃泌素血症不仅刺激ECL细胞的功能 而且也刺激其增生和胃类癌发生 2 胃息肉的风险除ECL细胞增生之外 PPIs还被认为可能增加胃息肉的发生率 3 结直肠癌的风险胃泌素对结肠上皮有促生长作用 因此 生物学上有理由怀疑长期使用PPIs导致的高胃泌素血症将刺激结肠上皮或其干细胞发生点突变 增生或癌变 质子泵抑制剂潜在的不良反应 四 萎缩性胃炎的风险几乎所有的慢性胃炎都与HP有关 PPIs用于治疗HP阳性的慢性胃炎时 其抑酸作用使得胃体部和胃小凹附近的pH上升 造成更适合HP生存的局部微环境 导致HP从胃窦向胃体迁移并更进一步侵入胃小凹深处 HP的深入侵袭使得它与更多胃黏膜细胞进行接触 加重炎症反应 从而加快萎缩性胃炎发展的进程 而HP阴性患者中未观察到此效应 小结 PPIs作为目前最有效的胃酸分泌抑制药 安全性高 但随着其在临床上的过度使用 特别是预防应激性溃疡时 存在使用剂量偏大 预防指征不明确 疗程偏长等现象 消耗了大量的医