癫痫患者诊断与治疗

癫痫的诊断 复杂性发作部分性发作假性发作 癫痫的定义 癫痫发作 epilepticseizure 癫痫发作是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象 癫痫 epilepsy 癫痫是一种脑部疾患 特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性 并出现相应的神经生物学 认知 心理学以及社会等方面的后果 诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作 2005年国际抗癫痫联盟 癫痫的定义 新的癫痫定义具有三个要素 至少一次以上的癫痫发作史 反复癫痫发作的倾向及易感性 出现相应的神经生物学 认知 心理及社会等方面的障碍 癫痫的分类 癫痫的分类 国际抗癫痫联盟 ILAE 在1981年提出的癫痫发作分类ILAE1989年癫痫综合征的分类2001年ILAE提出了最新的 癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 癫痫发作的分类 全面性发作 generalizedseizures 部分性发作 partialseizures 难以分类的发作特殊的发作形式或者类型 癫痫的诊断原则 癫痫的诊断步骤 发作期症状学 根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述发作类型 根据发作类型表确定患者的发作类型综合征 根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断 病因 如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因 遗传缺欠 或症状性癫痫的特殊病理基础 损伤 主要是关于癫痫造成损伤的程度 损伤的分类将根据世界卫生组织 WHO ICIDH 2功能和残障的国际分类标准制定 癫痫诊断流程病史资料 病史采集 体格检查及相关检查 具有发作症状的病人 常规EEG检查 不确定须做录像脑电 动态脑电长程监测或随访 非癫痫发作 癫痫发作 癫痫发作分类 癫痫综合征分类 病因 伴随状态的评估 根据条件选择性进行 影像学检查等 辅助检其他实验室检查 EEG电子计算机X线体层扫描 CT 磁共振成像 MRI 单光子发射计算机断层扫描 SPECT 正电子发射断层扫描 PET 磁共振波谱 MRS 功能核磁共振 fMRI 脑磁图 MEG 癫痫的病因诊断 难治性癫痫的定义和诊断 难治性癫痫的定义难治性癫痫的诊断难治性癫痫的早期识别易于成为难治性癫痫的危险因素临床上有些癫痫患者从诊断一开始就很有可能是难治性癫痫 难治性癫痫的定义 目前普遍认可的定义是 采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫 难治性癫痫的诊断 排除是否是医源性 难治性癫痫 由下列因素引起的 1 诊断错误 2 发作分型不确切 3 选药不当 4 用药量不足 5 病人依从性差等解决方法 1 是癫痫发作 还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作 2 重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征 3 是否可以找到明确的病因及诱发因素 4 对过去的治疗进行系统的回顾 5 了解患者的依从性 并对患者的智力 知识水平及心理状态作出评价 难治性癫痫的早期识别 有利于早期选择合适的治疗改善患者的预后 易于成为难治性癫痫的危险因素 复杂部分性发作 婴儿痉挛及Lennox Gastaut综合征 West综合征等 2 发作频繁 每天数次 3 出现过癫痫持续状态 4 对发作频率判断错误 5 起病后延误治疗 6 不适当的多种药物合并应用 7 同一时间内在几个医疗单位应用不同的治疗计划 8 对合并的精神心理障碍认识不足 9 有明确的病因 尤其是先天性代谢异常 颅内发育障碍及脑外伤等 一开始就可能是难治性癫痫 特殊类型的癫痫综合征 在儿童以Lennox Gastaut综合征为代表 在成人以颞叶癫痫最为常见 特殊病因引起的症状性癫痫 皮质发育不全性癫痫 慢性肿瘤性癫痫等 癫痫治疗 癫痫治疗不容乐观的的现状癫痫相关的国际组织或机构癫痫治疗的指导意见及专家共识 不容乐观的的现状 全球有5千万癫痫患者 40 没有得到有效治疗1中国有800 900万癫痫患者 约有2 3没有得到正确治疗2癫痫给社会造成沉重的经济负担 但即使发达国家也很少有一个针对癫痫病人的完整的防治计划许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1儿童妇女老年患者 1 MartinJ Brodie HannekeM deBoer SveinI JohannessenEruopean EuropeanWhitePaperonEpilepsy EpilepsiaVolume44 supplement6 20032 NatlMedJChina April10 2002 Vol82 No 7 癫痫治疗的新进展 癫痫治疗在过去十年中较大的进展癫痫诊断的新的仪器设备的问世 如VEEG抗癫痫新药在临床越来越多的使用癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗生酮饮食 KarceskiS MorrellM CarpenterD TheExpertConsensusGuidelineSeries TreatmentofEpilepsy EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 抗癫痫药物的发展 癫痫临床诊治的过程TheProcessofClinicalInference 试验证据ExperimentalEvidence 专家意见ExpertOpinion 行动Action 个人经验PersonalExperience 在某些临床领域缺乏试验数据时专家意见是一个很好的补充Expertopinionconsideredareasonablesupplementwhendataonatopicisincompleteorlacking 癫痫治疗指导意见的优缺点 优点 治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验 RCTs 结果的基础上 符合循证医学的原则 具有科学的严谨性 客观性不足 滞后性试验设计不能完全代表临床实际情况 癫痫治疗的专家共识 综合癫痫领域的顶尖专家的意见 达成的对癫痫治疗的选择的共识形式 研讨会 圆桌会议 问卷调查优点 及时 贴近临床实际缺点 有时会带有专家的一些偏见 人数带有一定的局限性如何克服缺点 尽量选择不记名式的问卷调查 样本尽量大 考虑地域性 问卷设计尽量客观 对结果进行客观的统计学分析 KarceskiS MorrellM CarpenterD TheExpertConsensusGuidelineSeries TreatmentofEpilepsy EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 癫痫治疗的指南 ILAE2006年USAAAN AmericanAcademyofNeurology Mar 2004NewerdrugsforepilepsyinchildrenMar 2004EUROPEANEUCARE EuropeanConcertedActionandResearchinEpilepsy EuropeanWhitePaperonEpilepsy Epilepsia 44 Suppl 6 1 2003 AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南 AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南 主要指南的最新趋势 NICE 发表日期 March2004 主要趋势 一 下列情况开始新药治疗不能从传统抗癫痫治疗中获益由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗属于禁忌症范围与患者正在服用的药物有相互作用 特别是避孕药等 明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗患者处于准备生育期 主要指南的最新趋势 NICE IssueDate March2004 主要趋势 二 尽量单药治疗第一次单药治疗失败 换一种药物仍然采取单药治疗 换药过程应谨慎进行 在下列情况下才可考虑联合治疗先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失权衡疗效与安全性后 认为患者所受到的利益大于带给他的不利 例如副作用 主要指南的最新趋势 NICE主要趋势 三 药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡Getthebalancebetweeneffectivenessinreducingseizurefrequencyandtolerabilityofsideeffects 新型AEDS疗效比传统AEDS好 新型抗癫痫药能改善患者的生活质量吗 花费如何 什么时候使用新型AEDS 癫痫治疗的专家共识 TheExpertConsensusGuidelineSeries TreatmentofEpilepsy Epilepsy Behavior2 A1 A50 2001 来自于美国20个州51个癫痫专家 包括小儿科 神经内科 考虑的因素 根据地域 在癫痫领域的地位和著作综合考虑等采取邮寄问卷的形式问卷包含21个问题 808项治疗选择特发性全面性癫痫症状性部分性癫痫症状性全面性癫痫合并用药特殊人群的治疗 妇女 老年人 癫痫持续状态 valproate lamotrigine topiramate zonisamide phenytoin levetiracetam carbamazepine oxcarbazepine phenobarbital ethosuximide ketogenicdiet methsuximide VNS tiagabine gabapentin clonazepam felbamate 三线 二线 一线 KarceskiS etal EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 特发性全面性癫痫全面性强直阵挛性发作 特发性全面发作一线用药 肌阵挛丙戊酸钠拉莫三嗪 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 失神发作丙戊酸钠乙琥胺拉莫三嗪 症状性全面发作的一线用药 全面性强直阵挛发作丙戊酸拉莫三嗪妥泰 失神发作丙戊酸拉莫三嗪 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 联合用药 一线 卡马西平拉莫三嗪丙戊酸Levetiracetam妥泰 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 联合用药 一线 丙戊酸卡马西平Levetiracetam拉莫三嗪奥卡西平妥泰苯妥英 StevenKarceski MarthaMorrell DanielCarpenter TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy EpilepsyBehavior2 A1 A50 2001 联合用药 一线 拉莫三嗪卡马西平Levetiracetam妥泰丙戊酸苯妥英 新指南及专家共识的新趋势总结 新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择疗效肯定 安全性好 临床使用经验逐步完善第一 二甚至第三个药都最好选择单药治疗应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择取得药物疗效及安全性的最佳平衡 提高病人的生活质量应是癫痫治疗的最终目标新一代广谱抗癫痫药的疗效和安全性得到临床专家的广泛认可 在美国等国家已作为一线药物的治疗选择之一 更可作为某些特殊患者 生育妇女和老年患者等 的首选用药 抗癫痫药物作用靶点 离子通道钠 钙 钾通道及GABA和Glu作用受体神经递质其受体和代谢酶及其转运体 如GABA转运体 抗癫痫药物作用机制 调节电压依赖离子通道提高突触抑制性抑制突触兴奋性 癫痫新药的药物相互作用及副作用 第一代抗癫痫药物具有酶诱导或抑制作用 相互作用明显 且副作用较多长期应用导致认知损害 内分泌紊乱 还会导致骨密度改变 结缔组织病变和性激素代谢改变癫痫新药相互作用减少 且副作用较少 癫痫新药的主要副作用 癫痫药物相互作用 加巴喷丁Gabapentin 适应症 12岁以上部分性癫痫患者的单药或添加治疗 尤其是老年患者 作为添加治疗可以用于3岁以上的患者 原发性全面性癫痫禁用 剂量 起始剂量在3天内加至900mg d 维持剂量在900 2400mg d 相互作用和副作用 与其他抗癫痫药物没有相互作用 不影响口服避孕药物 最常见的副作用是嗜睡 疲乏 头晕 体重和增加 注意事项 与肾小球虑过率和肌酐清除率具有线性关系 所以肾功损害的患者注意调整剂量 拉莫三嗪Lamotigine 适应症 部分性和全面性癫痫患者 尤其是老年患者或伴抑郁障碍的患者 剂量 起始剂量在每周增加25mg 若和VPA连用只加12 5mg w 至100mg d 维持剂量在100 400mg d 和CBZ连用目标剂量在400mg d 若和VPA连用则为200mg d 相互作用和副作用 与其他抗癫痫药物没有相互作用 最常见的副作用是皮疹 另外有眩晕 胃肠症状 嗜睡 恶心 复试 等 疲乏 头晕 体重和增加 注意事项 一旦皮疹出现应该立即停药 拉莫三嗪Lamotigine 拉莫三嗪Lamotigine 左乙拉西坦Levetiracetam 适应症 药物难治性癫痫的单药或添加治疗 2 3天内起效 禁用于孕期和哺乳期 剂量 起始剂量在500mgBid 可以加量至3000mg d 相互作用和副作用 与其他抗癫痫药物没有相互作用 最常见的副作用是嗜睡 注意事项 肾功损害的患者注意调整剂量 在严重肝病或肌酐清除率 70ml min时 维持剂量应该减半 奥卡西平Oxcarbazepine 适应症 部分性和GTCS患者 尤其是伴有其他疾病的患者 剂量 起始剂量在300 600mg d 维持剂量在900 1