抗菌药物合理使用培训讲座

抗菌药物的合理应用 临床药师李馥彤2014 9 18 一 抗菌药物的概述二 临床应用的基本原则三 特殊生理 病理状况下抗生素的应用四 临床应用的分级管理 提纲 抗菌药物的概述 抗菌药物的定义 是指具有杀菌或抑菌活性 主要供全身应用 含口服 肌注 静注 静滴等 部分也可用于局部的各种抗生素 磺胺药 异烟肼 咪唑类 喹诺酮类 呋喃类等化学药物 抗生素是指细菌 真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他生理活性的一类物质 这里主要指具有抗菌活性的抗生素 3 4 抗菌药物的分类及特点 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类等 氨基糖苷类 庆大霉素 阿米卡星等 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素等 糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素等 喹诺酮类 环丙沙星 左氧沙星等 四环素类 四环素 土霉素等 林可霉素和克林霉素磺胺类 磺胺嘧啶等 6 化学结构分类 青霉素 抗菌作用1 抗菌谱 窄对革兰氏阳性球菌和杆菌 革兰氏阴性球菌 螺旋体有强大的杀菌作用1 革兰氏阳性球菌 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肺炎双球菌 不产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和厌氧的阳性球菌2 革兰氏阴性球菌 脑膜炎奈瑟球菌 淋病奈瑟菌 但后者耐药已相当普遍 3 革兰氏阳性杆菌 白喉棒状杆菌 炭疽芽孢杆菌 破伤风杆菌 产气荚膜梭菌 放线菌属 4 螺旋体 梅毒 钩端及鼠咬热螺旋菌 微生物的分类 按外形分为球状 杆状 螺旋状 分别称为球菌 杆菌 螺旋菌根据细胞壁的组成成分分为革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌葡萄球革兰氏阳性球菌链球肠球形态染色革兰氏阳性杆菌棒状杆菌 李斯特杆菌革兰氏阴性球菌脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌革兰氏阴性杆菌肠杆大肠埃希菌肺炎克雷伯非发酵铜绿假单胞不动杆菌嗜麦芽假单胞杆菌 临床应用 目前治疗敏感菌所致感染的首选药 1 溶血性链球菌引起的 咽炎 扁桃体炎 猩红热等2 草绿色链球菌引起的 心内膜炎3 肺炎球菌所致的 大叶肺炎4 脑膜炎球菌引起的 流行性脑脊髓膜炎5 放线菌病 钩端螺旋体病 梅毒 回归热等及预防感染性心内膜炎发生的首选药6 亦可与抗毒素合用治疗 破伤风 白喉 青霉素不良反应 毒性小 除局部刺激外 主要是变态反应1 局部刺激 疼痛 红肿 硬结2 变态反应常见 药热 皮疹 荨麻疹严重 过敏性休克 发生率约万分之一左右 表现为喉头水肿 肺水肿 呼吸困难 循环衰竭 抽搐和昏迷等 如不及时抢救 可危及生命要求 用药前询问过敏史 使用前做皮肤过敏试验 反应阳性者禁用 警惕个别人在皮试过程中出现休克 半合成青霉素 用法用量 青霉素成人 一日200万 2000万单位 分2 4次静脉滴注给药阿莫西林分散片成人 一次0 5 1g 一日3 4次口服阿莫西林钠舒巴坦钠成人 每次1 5 3g每日2 3次 中 重度感染用量为4 5g 6 0g 日 严重感染用量9 0g 日哌拉西林钠他唑巴坦成人 肾功能正常的成人为每8小时给予4 5g哌拉西林钠他唑巴坦 剂量范围可每6小时 8小时或12小时一次 从一次2 25g哌拉西林钠他唑巴坦至4 5g哌拉西林钠他唑巴坦 头孢菌素类 各代头孢菌素抗菌特征比较 1 头孢菌素厌氧菌对酶的稳定性肾毒性第一代 第二代 第三代 第四代 各代头孢菌素抗菌特征比较 2 头孢菌素类各代临床应用 头孢类的用法用量 头孢氨苄片一次0 5 1g 每日4次 皮肤软组织感染为每日两次头孢唑林一次0 5 1g 一日2 4次 严重感染可增加至一日6g 分2 4次给予头孢呋辛一次0 75g 1 5g 每8小时给药一次 严重感染每6小时使用1 5g剂量头孢替唑日用量为0 5 4g 分1 2次静脉给药头孢曲松每24小时1 2g或每12小时0 5 1g 最高剂量一日4g头孢哌酮舒巴坦每次1 5 3g 每12小时注射一次头孢唑肟一次1 2g 每8 12小时一次 严重感染可增至一次3 4g 每8小时1次 单环 内酰胺类 大环内酯类 红霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素琥乙红霉素乙酰螺旋霉素阿奇霉素罗红霉素克拉霉素学习阿奇霉素的临床应用 不良反应 19 抗菌作用 抗菌谱较广 与青霉素比 大多数革兰氏阳性菌 部分革兰氏阴性菌和厌氧球菌 快速抑菌剂 高浓度时为杀菌剂 碱性下抗菌活性增强耐药性 同类不完全交叉耐药与 内酰胺类无交叉耐药临床应用 链球菌感染 军团菌病 衣原体 支原体感染 棒状杆菌属感染不良反应 毒性低 20 共同特点 阿奇霉素 林可霉素和克林霉素抗菌作用 抗G 菌 G 厌氧菌均有强大杀菌作用 金葡菌所致骨髓炎临床用途 急慢性敏感菌引起的骨 关节感染需 厌氧菌引起的混合感染不良反应 胃肠反应 伪膜性肠炎 肝毒性用法用量 中度感染0 6 1 2g 日 分2 3次严重感染1 2 2 7g 日 分2 3次 22 林可霉素类抗生素 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 大观霉素特点水溶性好肠道吸收差抑制细菌蛋白合成抗菌谱广 G 葡萄球菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌大多经肾排泄耳肾毒性 23 氨基糖苷类 喹诺酮类 左氧氟沙星 抗厌氧菌 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 左奥硝唑等抗真菌 氟康唑 伏立康唑 伊曲康唑 卡泊芬净 两性霉素B等 26 二 临床应用的基本原则 提纲 28 药动学 pharmacokinetics PK 研究药物在体内的吸收 分布 代谢与排泄 药效学 pharmacodynamics PD 为药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果 体内药物浓度随时间变化的规律 药物在人体内吸收 分布 代谢 排泄 应用药代动力学的原理设计和完善给药方案 预测血药水平 制定最佳给药方案 即设定给药剂量和给药频度 指导合理用药生物等效性 药物相互作用及浓度监测等设计新药 改进药物剂型 设计合理的给药方案 抗菌药物的药代动力学参数1 吸收 吸收半衰期 T1 2 生物利用度 F 达峰时间 Tmax 血药峰浓度 Cmax 等 2 分布 表观分布容积 Vd 血浆蛋白结合率 3 代谢 肝微粒体细胞色素P 450酶系统是药物生物转化的主要酶系 4 排泄 大部分抗菌药物经肾排泄 部分经肝胆系统排出主要参数为 血浆消除半衰期 T1 2 消除速率常数 Ke 药物清除率 CL 32 剖宫产手术预防用药选择 剖宫产属于二类切口手术剖宫产手术主要感染的病原菌 切口表面主要以革兰氏阳性球菌为主 深部以革兰氏阴性杆菌 肠球菌及厌氧菌为主 首选第一代头孢菌素预防用药 若存在高危因素存在时 如胎膜早破 产前出血 如前置胎盘 等妊娠并发症 术中如手术时间较长及进行宫腔纱布填塞的剖宫产手术 产后出血等 可选用第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑对头孢菌素类过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌感染 选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌 剖宫产预防用药的给药方法 预防用药时机应在钳夹脐带后立即静脉给药预防用药静脉滴注 溶媒体积不超过100ml 一般应30min内滴完 已达到有效浓度 克林霉素 甲硝唑按说明书执行抗菌药物覆盖时间应包括手术过程和术后4小时 若手术时间超过3小时 失血量超过1500ml 应补充一个剂量一般应短程用药 手术结束后不必再用 若有感染高危因素存在 术后24h可再用1 3次 特殊情况可延长至48h 提纲三 特殊生理 病理状况下抗生素的应用 1 患冠心病的老年人长期服用阿司匹林 当服用红霉素类时应停服阿司匹林 因为红霉素和阿司匹林单独应用时耳毒性不明显 但合用时毒性增强 导致耳鸣 听力减弱2 患糖尿病的老年人避免使用加替沙星3 患高血脂的老年人长期服用降血脂药 应避免服用红霉素 四环素类药物4 患胃病的老年人长期服用碳酸氢钠 复方氢氧化铝 胃舒平 等药 如需服用喹诺酮 四环素和红霉素类药物时应当暂停服用这些胃药5 服用头孢类药物时避免喝酒 65 老年人抗菌药使用的注意事项 提纲 三 临床应用的分级管理 质控指标 门诊患者抗菌