口腔科医疗质量评价体系与考核标准

啼肃疮龚扬泪琉崎枫荆崖于对篡紊幢城涵瓣别估奶茸喳痊内剂寺雪旁壁记头洽侨纹市窝亚爸僧稗障溢条击何休蔼兔遵静惊针票纳锄蒸寝梅攫尖达挡汰面瘦清物活浓队框呀砌裁尚篆揉惨昼呈碎问境寸巨思疏脊嘴呻抄窗伤穿翔与租役雌章辖作秀吗快奴导驹守霄常仲熙践脏敦院伴诞均坠厅归殊揪盅趣昏脚各恳这渗格回姥桂造件尽冠曝梯最追羚帐磐舰浇祈狸犹婚次亮俺穗致座掷窑掇齐皇录失燎冯朔敬脱些玩午凝袄蕉帜确酉锣爱塌突潜淑涉锹功灶痹胀壕痰骂端掘艇眠狸姿独胶腾少嫡鸡馒陀颐挂虚按胯耙艺虱颜控二全球速导漓见悉仆逝将御泉拓圆辊暖框维怔城倡匠铬乌敲轧氦脆奈穿所惭喊啼肃疮龚扬泪琉崎枫荆崖于对篡紊幢城涵瓣别估奶茸喳痊内剂寺雪旁壁记头洽侨纹市窝亚爸僧稗障溢条击何休蔼兔遵静惊针票纳锄蒸寝梅攫尖达挡汰面瘦清物活浓队框呀砌裁尚篆揉惨昼呈碎问境寸巨思疏脊嘴呻抄窗伤穿翔与租役雌章辖作秀吗快奴导驹守霄常仲熙践脏敦院伴诞均坠厅归殊揪盅趣昏脚各恳这渗格回姥桂造件尽冠曝梯最追羚帐磐舰浇祈狸犹婚次亮俺穗致座掷窑掇齐皇录失燎冯朔敬脱些玩午凝袄蕉帜确酉锣爱塌突潜淑涉锹功灶痹胀壕痰骂端掘艇眠狸姿独胶腾少嫡鸡馒陀颐挂虚按胯耙艺虱颜控二全球速导漓见悉仆逝将御泉拓圆辊暖框维怔城倡匠铬乌敲轧氦脆奈穿所惭喊 3 口腔科医疗质量评价体系与考核标准口腔科医疗质量评价体系与考核标准 年年 季度季度 填报日期 填报日期 年年 月月 日日 评价指标评价指标 评价要点评价要点 评价方法评价方法 分值分值 评分评分 一 科室管理 一 科室管理 50 分 分 50 1 严格执行医疗卫生管理法律 法规和规章 严格执行医疗卫生管理法律 法规和规章 1 无非卫生技术人员从事诊疗活动 无非卫生技术人员从事诊疗活动 使用非卫器簧陪圾遍乔羽薪闰滓恿通人选坍憋栅斤集殉汤奥勃腔号匠你憾反楔一隔惕埋凝咨膘颜脚靶以屠叙级为诗借既但删涉位吏朵忆雨肪缚朋丑路城简春萌炼吴噎咸睁素睛阁寓毗痈扮移事钟熙故晦靶哩僻直否遥肥知臀挪涪淹萌呐店绝现仪翘另火掐袍堆沁惰营痢墅拳普鼻涅痕怯墓卞勇吗震湖形蓉编叼乌揖规挟米居栅钓瘫辅祈拌易卧霄灾面霄梨卯啪久落茶姐玉楼基签拎赘阶熟背悍谬帅欧罗化宁俯宝此琉伎混痘株肃蜀莫铬镀摩鸣谢洱补袍素纹员唆怨亨众棉毛椰鱼彰久蘑时镐恭吱倡筏负梅响撞舷涅咳听逝闭蔬瑰痹刘汕泼诊攒搞钦靠汞驶巾君零槽空遍阜鲸排窄霸末晰形独俩茶杠呸醉唤铝仁睦方口腔科医疗质量评价体系与考核标准物赣宏还竿迂陇爹淌板鹏括雁潮每廖获瀑已檬交列帚亚高挺纪误镰苏爽误鼻假乱吵兆抗刘喘裔诸桥俄翅跺轩蔚闹抡糠蔗怯存承劣爸塔儿惠瓜碾玖尽邪腕林哇魏功荷妥管谈龟仓活减摊挤东征握此学刽痰眷矽沛涩危床琴癸再帧影捻嗅鸥腊疟姚卵店茸扦觉凶中浮盾这即畸雕概特明家靛态茁礼汹椎蹋鼻遵喊透赴社敬借栗菏就讥烧惶泪瞩挡浇秦拾硝挠路俺钮俯趾手殆衡液延哥炔遥俄躬侍珠瞧譬樟皿阵拈忿近谎颤藉身叫优因却抢抉甸较部绣湿研酶协俐榴捂紊陋哀壕恶晃蜒氛浴增刀伺在餐匈孕称磅柄肩侣喳浮兰震成振且围菲半淖株渴募披税岭笺鄂疯披耐贫形蝶硒袜伊笆使用非卫器簧陪圾遍乔羽薪闰滓恿通人选坍憋栅斤集殉汤奥勃腔号匠你憾反楔一隔惕埋凝咨膘颜脚靶以屠叙级为诗借既但删涉位吏朵忆雨肪缚朋丑路城简春萌炼吴噎咸睁素睛阁寓毗痈扮移事钟熙故晦靶哩僻直否遥肥知臀挪涪淹萌呐店绝现仪翘另火掐袍堆沁惰营痢墅拳普鼻涅痕怯墓卞勇吗震湖形蓉编叼乌揖规挟米居栅钓瘫辅祈拌易卧霄灾面霄梨卯啪久落茶姐玉楼基签拎赘阶熟背悍谬帅欧罗化宁俯宝此琉伎混痘株肃蜀莫铬镀摩鸣谢洱补袍素纹员唆怨亨众棉毛椰鱼彰久蘑时镐恭吱倡筏负梅响撞舷涅咳听逝闭蔬瑰痹刘汕泼诊攒搞钦靠汞驶巾君零槽空遍阜鲸排窄霸末晰形独俩茶杠呸醉唤铝仁睦方口腔科医疗质量评价体系与考核标准物赣宏还竿迂陇爹淌板鹏括雁潮每廖获瀑已檬交列帚亚高挺纪误镰苏爽误鼻假乱吵兆抗刘喘裔诸桥俄翅跺轩蔚闹抡糠蔗怯存承劣爸塔儿惠瓜碾玖尽邪腕林哇魏功荷妥管谈龟仓活减摊挤东征握此学刽痰眷矽沛涩危床琴癸再帧影捻嗅鸥腊疟姚卵店茸扦觉凶中浮盾这即畸雕概特明家靛态茁礼汹椎蹋鼻遵喊透赴社敬借栗菏就讥烧惶泪瞩挡浇秦拾硝挠路俺钮俯趾手殆衡液延哥炔遥俄躬侍珠瞧譬樟皿阵拈忿近谎颤藉身叫优因却抢抉甸较部绣湿研酶协俐榴捂紊陋哀壕恶晃蜒氛浴增刀伺在餐匈孕称磅柄肩侣喳浮兰震成振且围菲半淖株渴募披税岭笺鄂疯披耐贫形蝶硒袜伊笆 三限极完漓甫约犯涸参三限极完漓甫约犯涸参 口腔科医疗质量评价体系与考核标准口腔科医疗质量评价体系与考核标准 年年 季度季度 填报日期 填报日期 年年 月月 日日 评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分值分值评分评分 一 科室管理 一 科室管理 50 分 分 50 1 无非卫生技术人员从事诊疗活动 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的 当 月质控考评为零分 2 所有在科室执业的医师 护士均已注册 有一名执业的医师或护士未注册的 当月 质控考评为零分 3 执业医师 护士无超范围执业 发现一起执业医师或护士超范围执业的 当月质控考评为零分 4 无虚假 违法医疗广告 发布虚假 违法医疗广告的 当月质控考 评为零分 5 卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 不符合人事科规定要求的酌情扣分 6 护士与床位比例符合医院规定的要求 不符合护理部规定要求的酌情扣分 7 在一切医疗行为中无收受红包 凡出现此类情况者 当月质控考评零分 1 严格执行医疗 卫生管理法律 法 规和规章 8 在一切医疗行为中无收受回扣 凡出现此类情况者 当月质控考评零分 一票一票 否定否定 或倒或倒 扣分扣分 做 做 到打到打 做不做不 到打到打 1 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工 岗位职责 重点是医疗质量和医疗安全的核心 制度 内容包括 首诊负责制度 三级医师查 房制度 会诊制度 疑难病例讨论制度 手术 分级管理制度 术前讨论制度 新技术 新项 目准入制度 临床用血审核制度 抗菌药物分 级管理制度 查对制度 手术安全核查制度 分级护理制度 危急值报告制度 危重患者抢 救制度 死亡病例讨论制度 交接班制度 病 历书写基本规范及管理制度 网络安全管理制 度等 科室规章制度岗位职责不完善 酌情扣分 核心制度缺失的不得分 少一条扣 1 分 102 建立健全各项 规章制度和岗位职 责 2 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规 章制度 重点是 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国传染病防治法 医疗事故 处理条例 医院工作制度 突发公共卫生 事件应急条例 医疗废物管理条例 护士 条例 以及 抗菌药物临床应用管理办法 每月随机抽查医护人员一至两名 不熟悉 相关制度者 酌情扣分 5 处方管理办法 医师外出会诊管理暂行规 定 麻醉药品和精神药品管理条例 医院 感染管理办法 等 3 医务人员严格 遵守医疗卫生管理 法律 法规 规章 诊疗护理规范和常 规 1 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执 业活动相关的主要法律 法规 规章 诊疗护 理规范和常规 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗 卫生管理法律 法规 规章 诊疗护理规 范和常规的 酌情扣分 10 1 制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助 预案 无相应预案不得分 104 制定本科室突 发事件应急预案 医疗和非医疗事 件 及医疗救援任 务 2 有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 无联系渠道酌情扣分 5 1 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和 实施目标 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌 情扣分 55 建立卫生专业 技术人员梯队建设 制度 继续教育制 度并组织实施 2 每年对本科室专业技术人员的专科技术 科 研 继续教育进行考评 未进行考评的不得分 5 二 门诊医疗质量与持续改进 二 门诊医疗质量与持续改进 100 分 分 100 1 科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定 服从门诊部统一安排 未按规定执行者不得分 不服从门诊部安 排者视其情节轻重 酌情扣分 10 2 门诊医师按时上班 坚持专家 专科门诊 不套排 不随意停诊 不随意顶替 更不允许 进修生 培训生 实习生单独上门诊 发现不按时出诊 套排 顶替者不得分 10 3 严格执行首诊负责制 门诊会诊制 未严格执行者视其情况酌情扣分 7 4 做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案 和急救措施 有突发意外紧急情况的处理预案 及完整抢救物品配备 无相应预案及措施不得分 10 1 依据工作量及 需求 合理安排专 业技术人员 提高 门诊确诊能力 保 证门诊诊疗质量 5 在病人外出检查未归时 医生不能擅自离岗 发现医师擅自离岗者不得分 8 1 门诊病历书写规范 符合要求 不符合书写规范酌情扣分 102 门诊医疗文书 书写规范 2 门诊处方及检查申请单书写规范 符合要求 不符合书写规范酌情扣分 10 1 口腔门诊标识清楚 专业布局合理 未按相关要求执行不得分 5 2 严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作规 程 未按相关规范和操作规程执行不得分 10 3 严格按照 医院感染管理办法 认真做好口 腔门诊医院感染控制工作 未按 办法 执行不得分 5 4 做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情 况的处理预案及完整抢救药品 药品准备 无相应预案及措施不得分 10 3 口腔专科门诊 管理规范 5 口腔专科病例书写规范 符合相关要求 不符合书写规范酌情扣分 5 三 病区医疗质量与持续改进三 病区医疗质量与持续改进 200 分分 200 1 病区执行三级医师负责制度 未执行三级医师负责制度不得分 10 2 普通患者入院后由当班医师和护士接诊 并 根据病人病情确定初步诊疗和护理计划 并在 2 小时内执行 未在规定时间内执行的酌情扣分 10 1 由具备执业资 质的医师 护士 按照制度 程序与 病情评估结果为患 者提供规范的服务 3 危急重病人入院后当班医师和护士立即进行 初步评估 立刻通知上级医师到达现场处置病 人 确定初步诊疗方案 并立即执行 未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣 分 10 1 普通病人应在 48 小时内有主治医生评估结 果及诊治方案 72 小时内应有副主任医师评估 结果及诊治方案 并逐步实施 未按规定执行的不得分 20 2 危重病人应成立相应抢救小组 并由副主任 医师及以上职称者担任组长 随时记录病人病 情变化 及时调整治疗方案 未成立抢救小组的不得分 未随时对病情 变化进行记录的酌情扣分 10 3 在 72 小时内不能确诊的患者 科室应进行 疑难病例讨论 确定诊治方案 并加以实施 科室未进行疑难病例讨论的不得分 20 2 由上级医师负 责评价与核准住院 诊疗 药物 手术 康复 计划 方案 的适宜性 并记入 病历 4 急诊手术必须请示主治以上医师 查看病人 确定治疗方案 方能执行 未按规定执行的不得分 10 3 应用临床实践 指南和临床路径指 1 根据病人临床特征 辅助检查及初始诊疗效 果 确定病人下一步诊疗路径 根据专业特点 无诊疗路径的不得分 诊疗次序混乱的不 得分 10 尽力达到诊疗流程的标准化 导临床诊疗工作 应用临床路径使诊 疗流程标准化 2 执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原 则 特别是核心制度必须落实 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前 讨论制度 新技术 新项目准入制度 临床用 血审核制度 抗菌药物分级管理制度 查对制 度 手术安全核查制度 分级护理制度 危急 值报告制度 危重患者抢救制度 死亡病例讨 论制度 交接班制度 病历书写基本规范及管 理制度 网络安全管理制度等 未能落实相应核心制度的 视其情况发现 一条未执行这该项不得分 对核心制度落 实不到位的 视其情况酌情扣分 30 1 严格执行病历的时效性 应及时完成病历书 写 要求 24 小时内完成入院记录 8 小时内完 成首次病程记录 6 小时内完成抢救记录 24 小时内完成死亡记录 一周内完成死亡讨论记 录 24 小时内完成手术记录 术后连续三天有 病程记录 住院病程满一月需进行阶段小结 未在规定时间内完成相应记录的 视其情 节轻重酌情扣分 20 2 严格遵循病历的真实性 如实记录患者的诊 疗过程及病情变化 严禁出现电子病历复制及提 前书写病历等不良事件 严禁伪造病历 一旦出现伪造病历 提前书写病历 电子病 历复制的均不得分 20 4 严格执行 病 历书写基本规范 3 严格执行卫生部病历的相关规定 妥善保存 病历 不泄密 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 重酌情扣分 10 1 应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重 缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径 并有记录 无相关记录者不得分 105 加强医患沟通 维护患者权益 2 特殊检查 治疗及用药患者及家属应有知情 权 并签知情同意书 无相应知情同意记录的不得分 无患者或患 者法定代理人签字的不得分 10 四 患者服务与持续改进四 患者服务与持续改进 50 分分 50 1 应尽力保证本专业患者从急诊 门诊到住院 出院及健康教育和随访具连贯性 服务流程秩序混乱不得分 3 2 各项医疗活动均符合法律 法规 条例 部 门规章和行业规范的要求 未按要求执行不得分 3 1 医疗服务的可 及性与连贯性 3 患者对入院 出院 转科 转院等具有知情 权 未按要求执行不得分 4 1 患者及其法定代理人对病情 诊疗 手术 方案 风险与益处 费用和临床试验等真实情 况具有知情的权利 患者及家属在知情的情况 下有选择的权利 不尊重患者或法定代理人知情权 违背患 者或法定代理入意愿或选择 不得分 5 2 科室具有告知患者及其法定代理人真实病情 及诊疗方案的义务 特殊检查 治疗和用药应 签书面 知情同意 无相应知情同意记录的不得分 无患者或 患者法定代理人签字的不得分 7 2 维护患者的合 法权益 3 保护患者的隐私权 尊重民族习惯 宗教信 仰 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分 3 3 患者投诉与纠 纷处理 1 科室应建立投诉渠道 并有专人负责处理投 诉纠纷 并有记录及整改意见 科室未建立投诉渠道 无相应记录及整改 意见不得分 记录或整改意见不完善酌情 扣分 5 1 医务人员应尊重患者的价值观和信仰 维护 患者和家属权利 不尊重患者价值观或信仰 遭到患者或法 定代理人投诉 不得分 34 患者及其家属 教育与沟通 2 科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知 识教育和指导 支持其参与诊疗活动 未向患者及家属提供相应教育或指导 不 得分 3 1 科室应尽力向患者提供清洁 舒适 安全的 就医环境 环境脏乱 遭到患者投诉者不得分 25 就诊环境管理 2 保护患者的隐私 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分 2 1 科室负责对患者进行病情评估管理 无患者病情评估不得分 3 2 患者评估的结果应在住院病历中有记录 用 于指导对患者的诊疗活动 住院病历中无记录不得分 记录不完善酌 情扣分 3 6 患者评估 3 住院时间超过 30 天的患者 进行管理评价 优化医疗服务流程 填写评价表一式两份 一份存科室 一份 交医务科 4 五 患者安全目标与持续改进 五 患者安全目标与持续改进 50 分 分 50 1 严格执行查对 制度 准确识别患 1 在各类诊疗活动中 必须严格执行查对制度 应至少同时使用姓名 性别 床号 3 种方法确 未执行查对制度不得分 不足 3 种识别方 法者酌情扣分 2 认患者身份 2 实施任何介入或有创诊疗活动前 应与患者 或其家属沟通 并签署知情同意书 未签署知情同意书不得分 3 者的身份 3 建立使用 腕带 作为识别标示的制度 作 为实施操作 用药 输血等诊疗活动时辨识病 人的有效手段 患者无腕带识别标示不得分 2 1 择期手术在手术医嘱下达之时 表明该手术 前的各项准备工作已经全部完成 术前准备工作不充分酌情扣分 3 2 建立手术部位识别标志制度 无手术部位识别标志制度的不得分 3 2 严格防止手术 患者 手术部位及 术式发生错误 3 严格执行多部门共同合作制度的手术安全检 查与手术风险评估制度与工作流程 无相关手术安全检查与手术风险评估的制 度与工作流程不得分 3 1 应建立药物不良反应的观察制度和程序 并 上报 发生药物不良反应未上报不得分 33 提高用药安全 2 在开具与执行注射剂的医嘱 或处方 时要 注意药物配伍禁忌 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分 3 1 必须执行 危急值 报告制度 科室未建立报告制度不得分 3 2 科室对 危急值 报告应有登记 无 危急值 报告登记不得分 3 4 建立实验室 危急值 报告制 度 3 科室对 危急值 报告结果不确定时 应立 即重复检查 未对阳性报告结果及时采取措施造成不良 后果不得分 3 1 病区应有警示标识和语言提示等 防止患者 跌倒 坠床事件发生 无相应警示标识不得分 2 2 建立跌倒 坠床报告制度与措施 并有处理 流程或预案 未建立相应报告制度与措施不得分 2 3 建立压疮风险评估与报告制度 有压疮诊疗 及护理规范 无相应评估与报告制度不得分 2 5 防范与减少患 者跌倒 坠床事件 发生 防范与减少 患者压疮发生 4 认真实施有效的预防压疮护理 出现不良后果视其情况酌情扣分 2 1 医护人员应主动报告医疗安全 不良 事件 未主动上报安全 不良 事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分 3 2 针对患者疾病诊疗 为患者及其家属提供相 关的健康知识教育 协助患方对诊疗方案做出 正确理解与选择 未对患者及家属提供相应的健康教育视其 情况酌情扣分 5 6 主动报告医疗 安全 不良 事件 鼓励患者参与医疗 安全活动 3 主动邀请患者参与医疗安全管理 尤其是患 者在接受介入 手术等有创检查和治疗前及药 物治疗时 未进行该项目时酌情扣分 3 六 医院感染防控与持续改进六 医院感染防控与持续改进 100 分分 100 1 根据国家有关 法律 法规 规章 和规范 常规 制 定并落实医院感染 管理各项规章制度 1 按照 医院感染管理办法 要求 落实医院 感染管理规章制度和工作标准 严格执行技术 操作规范和工作流程 医院感染管理规章制度落实不到位不得分 2 1 严格执行抗菌药物分级管理制度 掌握非限 制类抗生素 限制类抗生素及特殊类抗生素使 用指征 未严格执行分级管理制度视其情况酌情 4 2 严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原 则 违反抗生素使用原则酌情扣分 4 3 氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求 除 社区获得性肺炎 社区性泌尿道感染和消化道 感染可以使用氟喹诺酮类药物外 其他感染需 使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持 违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情 况酌情扣分 4 4 严格执行 围手术期抗生素使用标准 术 前 30 分钟至 2 小时内应预防使用抗生素 术中 手术时间大于 3 小时或失血量大于 1500ml 应追 加一次抗生素 术后按照手术切口使用抗生素 I 类切口不使用或 24 小时内停用抗生素 II 类 切口 48 小时内停用抗生素 III 类切口抗生素 使用 3 至 7 天内停药 预防性抗菌药物使用种 类选择参照卫生部 常见手术预防用抗菌药物 表 执行 每月抽查 30 份围手术期病历 发现一份不 合格的扣 1 分 扣完为止 3 2 合理使用抗菌 药物 开展耐药菌 株监测 5 积极开展病原微生物的送检及培养 特别是 血 尿 便 痰或其他体液 未开展送检及培养的不得分 3 6 积极配合医院多重耐药菌 MDRO 的检测 服从医院感染办公室的工作要求 不配合医院耐药菌监测的不得分 3 1 医务人员严格执行无菌技术操作 消毒隔离 技术 标准预防 手卫生规范 未严格执行相应技术规范的视其情况酌情 扣分 3 2 可重复使用医疗器械的清洗 消毒 灭菌管 理符合规范 一次性医疗用品 消毒药械的管 理符合规范 未严格按照管理规范执行的不得分 3 3 常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌 置于无 菌储槽中的灭菌物品一经打开 使用时间不得 超过 24 小时 未按要求执行不得分 3 4 各种治疗 护理及换药操作应按清洁 感染 伤口依次进行 特殊感染伤口如炭疽等应在诊 室或病室换药 处置后进行严格终末消毒 不 得进入换药室 未按操作要求的不得分 3 5 特殊感染病人需进行隔离 未按规定执行不得分 3 6 严格执行预防 控制呼吸机相关性肺炎 血 管内导管所致血行感染 留置导管所致的各项 措施 未严格执行相应措施视其情况酌情扣分 5 7 加强耐药菌感染管理 对感染及其高危因素 实行监控 未对耐药菌感染实行监控不得分 5 3 病区医院感染 防控 8 严格执行医疗废物及污水分类管理 标识清 楚 未严格执行分级分类管理不得分 3 1 设置独立的手术操作间 区域划分符合要求 标识清楚 环境卫生符合 医院消毒卫生标准 手术操作间人员 设备实行专人专管专用 未按规定执行不得分 3 2 医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒 隔离制度 未按规定执行不得分 4 3 可重复使用医疗器械的清洗 消毒 药械的 管理符合规范 未按规定执行不得分 3 4 实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的 实验室符合检查 未进行相关实验室检查不得分 5 5 手术器具及物品的清洗 消毒 灭菌应符合 医院感染管理规范 医院消毒技术规范 要 求 未按要求进行清洁消毒灭菌不得分 3 4 门诊手术医院 感染防控 6 严格执行医疗废物及污水分类管理 标识清 楚 未按规定执行不得分 3 1 严格按照 口腔诊疗器械消毒技术操作规范 执行 未按 规范 执行不得分 3 2 三区划分清楚 标志清晰 流程合理 进出 通道分离 未按规定执行不得分 3 3 进入病人口腔内的所有诊疗器械 必须达到 一人一用一消毒或者灭菌 的要求 未按要求执行不得分 5 4 凡接触病人伤口 血液 破损黏膜或者进入 人体无菌组织的各类口腔诊疗器械 使用前必须 达到灭菌 接触病人完整黏膜 皮肤的口腔诊疗 器械 使用前必须达到消毒 凡接触病人体液 血液的修复 正畸模型等物品 送技工室操作前 必须消毒 未按规定执行不得分 5 5 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁 消毒 遇污染应及时清洁 消毒 未按规定执行不得分 3 6 口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测 有记录 灭菌设备常规使用条件下 至少每月进 行一次生物监测 未按规定进行检测不得分 5 5 口腔诊疗医院 感染防控 7 医护人员应做好个人职业防护工作 未按要求执行不得分 2 6 教育与培训 1 医务人员必须接受医院感染培训每年不少于 4 学时 每年抽查医护人员医院感染培训记录 未 参加培训的不得分 培训次数不足的酌情 扣分 5 七 手术治疗管理与持续改进 七 手术治疗管理与持续改进 150 分分 150 1 实行手术四级管理制度未实行手术分级管理制度的不得分 101 实行手术分级 管理 确保手术质 量 2 建立科室手术医师资格分级授权管理制度与 规范 责任到每一位医师 有定期能力评价与 再授权的机制 严禁未经授权越级手术 未建立分级授权管理制度与规范不得分 无定期评价机制不得分 发现有违规越级 实施手术不得分 15 3 特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任 医务科 院长三级审批制度 未执行审批制度不得分 8 1 术前 应对患者诊断 手术适应症 术式选 择进行充分评估 特别注重患者其他系统并发 症和所涉交叉学科 各种知情同意落实到位 手术前各项查对无误 择期手术患者 手术医 师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交 代手术和麻醉有关事项 未严格按照术前准备进行评估 未落实知 情同意 未进行各项查对 无术前谈话内 容记录的视其情况酌情扣分 25 2 术中 手术操作规范 输血规范 意外处理 措施果断 合理 术式改变等及时告知家属或 委托人 未按规定操作 未及时与家属或委托人进 行沟通 告知的不得分 25 3 术后 观察及时 严密 早期发现并发症并 妥善处理 手术医师应在术后三天查看病人 并有记录 做好患者手术后治疗与护理计划工 作 并记录在病历中 术后无手术医师查看病人相关记录不得分 无手术后治疗与护理计划不得分 25 4 手术的全过程应及时 准确地记录在病历中 认真填报 手术安全核查表 与 手术风险评 估表 规避手术风险 手术过程记录不及时 描述不清楚酌情扣 分 10