睡眠疾病分类与临床

睡眠障碍的分类与临床 切尔诺贝利核电站1986 核电站的监督人员睡眠被剥夺正确的操作规程被忽视 使用了不正确的的安全规程 挑战者号航天飞机事故 由于缺少睡眠的倒班的工程师的错误指令导致事故 EXXONVALDEZ原油泄露 由于睡意而导致的事故 Sleep relatedaccidentsIthasbeenestimatedthattheUnitedStateslosesover 56billionand25 000liveseachyearbecauseofsleep relatedaccidents Mostoftheseinvolvetrafficorindustrialaccidents 乔治 W 布仕 美国总统 约翰 保罗二世 天主教皇 睡眠生理 睡眠是可以逆转的知觉与外界环境分离和无反应的一种行为状态 同时也是一种复杂的生理行为过程 睡眠的脑生理机制未明 睡眠过程的发生与大脑内多种结构和神经递质的活动改变有关 有人认为睡眠是一种被动的神经活动受抑制的结果 另一种观点认为 睡眠是脑内某些结构主动活动所产生的一种特殊过程 正常睡眠有以下几个特点 1 感觉与反射的兴奋阈增高 2 意识不清晰 对外界事物不能认识 3 在强烈刺激下可以唤醒 大脑的每个区域基本上都与睡眠有关 没有独立的睡眠中心存在 但有几个区域对控制睡眠的时间和连续的睡眠过程起着的重要的和决定性的作用 下丘脑的视交叉上区可直接调节一天内什么时候睡觉 前脑的基底节和下丘脑前部对控制睡眠的起动方面起着重要的作用 非快速眼球运动睡眠 non rapideyemovement NREM 快速眼球运动睡眠 rapideyemovement REM 这两种睡眠状态有秩序地连接在一起形成睡眠周期 并且 这些有秩序的状态变化在24小时的周期中定时出现 清醒 NREM REM 各睡眠期的表现 1 慢波睡眠脑活动 肌张力下降无眼球运动循环 呼吸和植物神经功能下降 各睡眠期的表现 2 快波睡眠脑活动 肌张力极低有眼球运动心率 血压 呼吸 外阴充血 阴茎勃起 睡眠结构 正常睡眠周期分5个阶段非快动眼睡眠 NREM 或称慢波睡眠 浅睡眠 1 2期睡眠深睡眠 3 4期睡眠快动眼睡眠 REM 或称快波睡眠 每个周期90 110分钟每晚有4 5个周期 I期睡眠脑电图所见的清醒时背景 电活动逐渐减弱 而代之以低波幅的4 7Hz的 电活动 这一浅度NREM睡眠 第一期 也伴有眼球缓慢的往复转动 同时表面肌电图可记录到骨骼肌放松 II期睡眠稍微深一些的阶段 第二期 以12 14Hz的睡眠纺锤 顶尖波和K复合波等特殊的脑电图变化为特征 尽管眼球缓慢运动仍然可以存在 但是通常在第二期或更深的NREM睡眠中消失 K comlex III和IV期睡眠NREM睡眠第三和第四期的特点是小于2Hz的 脑电活动的出现 脑电活动出现的比例进行性增加并且波幅也逐渐增高 更深的NREM睡眠伴有脑血流的减少和耗氧量的减少 并且骨骼肌进一步放松 但是表面肌电图并不完全丧失 全身代谢率降低到清醒状态以下 在REM睡眠阶段可出现生动的梦境 除非在REM睡眠期后很快唤醒睡眠者 否则他就不能回忆起梦境中的情景 睡眠的深度并不强于NREM睡眠 这一阶段中的自发性唤醒与NREM睡眠第二期中的比例相当 我们为什么需要睡眠 动物睡眠剥夺的实验如果完全剥夺动物睡眠40天 实验动物将死亡人类的睡眠剥夺非伦理的试验有限剥夺睡眠试验的结果 人类睡眠剥夺或缺乏 增加导致睡眠的睡意驱动损害思考和记忆力影响情绪增加冒险 冲动 行为 对免疫和激素的影响其他影响例如溃疡 内科疾病2 中枢神经系统疾病3 精神障碍4 药物5 原发性睡眠障碍 例如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 发作性睡病 失眠 睡眠不足 倒班工作等 五大类原因 睡眠障碍 睡眠障碍分类 国际疾病分类 ICD 10 世界卫生组织疾病诊断与统计手册第4版 DSM IV 美国精神病学会国际睡眠障碍分类 ICSD 2 美国睡眠医学研究院 1 Insomnias2 SleepRelatedBreathingDisorders3 Hypersomniasnotduetoasleeprelatedbreathingdisorder 4 CircadianRhythmSleepDisorders5 Parasomnias6 SleepRelatedMovementDisorders7 IsolatedSymptoms apparentlyNormalVariantsandUnresolvedIssues 8 OtherSleepDisorders AppendixA SleepDisordersAssociatedwithConditionsClassifiableElsewhereAppendixB OtherPsychiatric BehavioralDisordersfrequentlyencounteredintheDifferentialDiagnosisofSleepDisorders TheInternationalClassificationofSleepDisorders ICSD 2 1 Insomnias AdjustmentSleepDisorder AcuteInsomnia PsychophysiologicalInsomniaParadoxicalInsomnia formerlySleepStateMisperception IdiopathicInsomniaInsomniaduetoamentaldisorderInadequateSleepHygieneBehavioralInsomniaofChildhoodSleep onsetAssociationDisorderLimit settingSleepDisorderCombinedtypeUnspecifiedtypeInsomniaduetoamedicalconditionInsomniaduetoadrugorsubstanceInsomnianotduetoasubstanceorknownphysiologicalcondition NonorganicInsomnia PhysiologicalInsomnia unspecified TheInternationalClassificationofSleepDisorders ICSD 2 失眠 失眠是指自诉睡眠的发生或 和 维持出现障碍 睡眠的质和量不能满足生理需要 加之心理的影响 致使白日产生瞌睡和一系列神经症状 每日需要的睡眠时间 因时代 环境和年龄而异 当前总体说来 成人每日睡眠至少应有6 5h 而青少年应有9h或更多 睡眠质量对健康和自我的良好感觉 较睡眠数量更为重要 失眠可分为入睡性 睡眠维持性和早醒性3种 具体表现为入睡困难 睡眠表浅 频繁觉醒 多梦和早醒等 通常多合并发生 病程可分为一过性 偶尔发生 短期 数周至半年内 和慢性 半年以上经常性 3种 失眠的诱因神经疾病精神疾病躯体疾病睡眠疾病和睡眠节律障碍药物应用 环境 习惯改变 心理 生活事件 精神疾病 几乎所有的精神疾病都会伴有失眠症状 各种失眠均可产生神经症的表现 例如焦虑症和抑郁症症状 需注意两者的因果关系 情感障碍性疾病 十分常见 可以失眠为主诉 或在抑郁症症状未显现前即已发生失眠 失眠可以是重症抑郁症的主要症状 PSG 脑电唤醒和觉醒的次数增加 慢波睡眠减少 REM潜伏期缩短 第一个睡眠周期的REM时间延长 REM密度增加 失眠与抑郁 FordandKamerow JAMA 1989 Breslauetal BiolPsychiatry 1996 Changetal AmJEpidemiol 1997 Livingstonetal BrJGenPractice 1993 Weissmanetal GenHosPsychiatry 1997 Eatonetal AmJPsychiatry 1995 神经症 各种神经症如焦虑症 强迫症等是失眠最多见的原因 且两者相互影响 形成恶性循环 此外 惊恐发作也可引起失眠 抑郁 焦虑 失眠 应激状态 内在压力外界压力 焦虑状态 失眠症状 抑郁症状 神经系统疾病 脑器质性失眠 帕金森病 入睡困难 睡眠时间缩短阿尔采莫病 睡眠效率下降 1期睡眠延长 脑电频繁唤醒致死性家族性失眠 丘脑损害 non REM睡眠消失 脑血管病 脑外伤 脑变性病变 舞蹈病 进行性核上性麻痹 躯体疾病 感染和中毒性疾病 内分泌和代谢障碍性疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 如消化性溃疡病等 其它全身性疾病 如类风湿病 肝肾功能损害 食物过敏等 睡眠卫生习惯不良性诱因如睡前吸烟 饮酒 喝茶 剧烈运动等增加了觉醒程度 恋床 白天贪睡等与睡眠周期不相一致 一旦导致失眠后 失眠和习惯不良又相互影响 形成恶性循环 入睡条件性改变 因某些长期与入睡相伴的物件或环境不存在时发生的失眠 如看电视入睡等 久后形成习惯 入睡伴随条件的再现可使失眠消失为诊断的关键 环境性变化 环境因素作用于躯体可以触发导致失眠 环境因素对睡眠的直接干扰 如酷暑 严寒 噪声 强光或高原反应等 或由于处于需要保持警惕的环境下 如守护病人 身处危险场所等 环境因素消除后失眠恢复为诊断关键 影响睡眠的药物抗惊厥药物抗抑郁药物 受体阻断剂气管扩张剂激素兴奋剂药物对睡眠的影响与剂量有关 且因人而异 常用安眠药1 苯二氮卓类 短效者半衰期 10h 15 20min生效 维持4 6h 常用者有咪哒唑仑 三唑仑 去甲羟安定和溴替唑仑等 中效者半衰期10 20h 30min生效 维持6 8h 常用者有阿普唑仑 舒乐安定 羟基安定和氯羟安定 长效者半衰期20 50h 40 60min生效 维持8h 常用者有安定 硝基安定 氯硝安定和氟硝安定 常用安眠药2 三Z类非苯二氮卓类药 唑吡坦 思诺思 可不抑制深睡和REM睡眠 不产生耐药性和戒断反应 5 10mg睡前服 半衰期 1 5 4 5小时 头痛 思睡 头晕 无力 健忘 噩梦 皮疹 胃肠道不适 佐匹克隆 zo1piclone 7 5 15mg睡前服用 半衰期3 5 6小时 口苦 思睡 困倦 头晕 头痛 易怒 健忘 胃肠道不适 反跳性失眠 戒断症状 扎来普隆 5 10mg睡前服 半衰期 1小时 健忘 焦虑 头晕 幻觉 思睡 运动失调 皮疹 光敏反应 外周水肿 胃肠道不适 常用安眠药3 其它有安眠药作用的药物 短效药物 速可巴比妥 中效药物 戊巴比妥 异戊巴比妥 导眠能 水化氯醛 眠尔通 长效药物 苯巴比妥 常用安眠药4 替代药物 抗抑郁剂 小剂量对心理生理性失眠也有显著疗