白血病-2010年课件

白血病leukemia 什么是白血病 起源 造血系统水平 干细胞的恶性克隆疾病性质 恶性肿瘤 造血干细胞的恶性克隆性疾病 白血病细胞增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 白血病细胞大量增生累积 浸润器官和组织 正常造血受抑 概念 停滞在细胞发育的不同阶段 急性白血病的治疗原则 白血病的分类 分型 急性白血病的临床表现 本课重点 1 白血病细胞成熟程度2 按细胞类型3 按周围血中白细胞数4 FAB分型 细胞形态 组化 5 MICM分型 WHO 分类和分型 急性白血病 以原始或早幼阶段细胞恶性增生为主 慢性白血病 以中 晚幼阶段细胞或接近成熟细胞恶性增生为主 按白血病细胞成熟程度 按白血病细胞成熟程度 急性白血病 慢性白血病 急性白血病 AL 慢性白血病 CL 急性淋巴细胞白血病 ALL 急性非淋巴细胞白血病 ANLL 慢性粒细胞白血病 CML 慢性淋巴细胞白血病 CLL 少见类型白血病 按细胞类型 按周围血中白细胞数分型 白细胞增多性 WBC 10 109 L 白血病性白血病 白细胞不增多性 WBC 1 109 L 非白血病性白血病 第二节急性白血病acuteleukemia FAB分型 1985 法 美 英协作组 MICM分型髓系和淋巴系肿瘤分型 2001 WHO 分型 1976年法 美 英 France American British 三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病分型建议 之后多次修订 什么是FAB分型 M0急性微分化型原始粒细胞白血病M1急性不成熟型原始粒细胞白血病M2急性部分成熟型原始粒细胞白血病M3急性早幼粒细胞白血病 APL M4急性粒 单细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病 AML的FAB分型 ALL的FAB分型 L1 L2 L3 FAB分类法 AL ANLL AML ALL M0 minimallydifferentiatedAML M1 AMLwithoutmaturation M2 AMLwithmaturation M3 APL M4 AMML M5 AMoL M6 EL M7 AMeL L1L2L3 Morphology形态学Immunology免疫学Cytogenetics细胞遗传学Molecularbiology分子生物学 MICM分型 1 病毒2 电离辐射3 化学物质和药物4 遗传5 其它血液病 病因 病毒因素 HTLV 1 DNA 宿主DNA 逆转录酶 整合 电离辐射 化学物质和药物 苯及其苯的同类物烷化剂乙双吗啉 乙亚胺 遗传因素 先天性疾病有较高发病率同卵双胎之一20 非同卵双胎高于常人5倍 白血病发生模式 ModelforDevelopmentofLeukemia 发病情况 发病率 2 76 10万 12亿 33120 我国AL CL ANLL ALL CML CLL 男性 女性 病种随年龄呈不均匀分布 与亚洲接近 低于欧美死亡率 第6位 男性 第8位 女性 第1位 儿童及35岁以下成人 急性白血病的治疗原则 白血病的分类 分型 急性白血病的临床表现 本课重点 临床表现 白血病细胞增殖浸润表现 正常骨髓造血功能受抑制表现 发热 2 白血病 1 感染 白细胞减少 尤其是中性粒细胞减少或缺乏或质量异常 白血病细胞浸润和出血 增加感染机会 淋巴系统造血障碍 细胞免疫功能下降 抗白血病药物抑制骨髓造血 化疗方案中有激素 发病前有易感染隐患 如肛裂 胆囊炎 发热原因 感染 出血原因 血小板质和量的异常 50 109 L易出血浸润所致血管壁破坏 以及白细胞栓塞凝血因子减少弥散性血管内凝血 DIC M3 RBC生成减少 正常造血受抑制急性或慢性出血或溶血化疗药物所致 骨髓抑制或巨幼贫 贫血原因 淋巴结肿大ALL肝脾肿大ALL皮肤及粘膜浸润M4 M5神经系统ALL M4 M5骨关节痛胸骨压痛其它部位眼 睾等 浸润表现 白血病乳腺浸润 牙龈增生 乳腺包块 四大临床表现 3 贫血 1 发热 4 浸润 2 出血 血象骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变粒 单核系祖细胞半固体培养血液生化改变 实验室检查 血象 贫血 正细胞正色素 白细胞 质和量的异常 血小板 早期可正常 晚期明显减少 1 血象贫血 PLT减少 WBC质和量的改变 实验室检查 骨髓穿刺术 正常骨髓象 急性白血病 骨髓 增生 明显活跃至极度活跃粒 红比例 明显增高 白血病细胞 30 20 组织化学染色 骨髓象确诊的主要依据需要特殊注意的几个问题 原始细胞占骨髓非红系细胞 NEC 30 为AL的诊断标准 裂孔 现象 低增生性白血病 Auer小体仅见于ANLL 有独立诊断意义 三种常见白血病的细胞形态 组化染色特点 白血病类型急淋急粒急单瑞核浆比例 111或 1氏染色质粗颗粒 细沙状 纤细网状 染周边均匀不匀色核仁1 2个2 5个3 5个Auer氏小体无常有可有组织POX 粗 细化学PAS 粗 块状 染色NSE Auer小体 AML POX ALL PAS M5 非特异性酯酶 M5 非特异性酯酶 NaF抑制 免疫学检查 白血病免疫学积分系统 EGIL 1998 ANLL M3bt 15 17 遗传学检查 分子生物学检查 AML1 ETOPML RAR CBF MYH11FLT3 ITD Mutation 形态学 免疫学 遗传学 分子生物学 血液生化改变血清尿酸 特别在化疗期间 尿酸排泄量 尿酸结晶凝血机制障碍 DIC血清 尿溶菌酶活性 M4 M5脑脊液检查 压力 WBC Pro Glu 涂片可找到白血病细胞 CNSL 诊断要点 实验室检查 MICM 临床表现 一 MDS主要鉴别点 骨髓象原始细胞 30 病态造血 骨髓活检ALIP二 某些感染引起的白细胞异常主要鉴别点 骨髓象中原始细胞 幼稚细胞均不增多三 巨幼细胞贫血主要鉴别点 骨髓象中原始细胞不增多 幼红细胞PAS反应阴性四 急性粒细胞缺乏症恢复期主要鉴别点 多有明确病因 血象血小板正常 骨髓中原 幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常 短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 鉴别诊断 急性白血病的治疗原则 白血病的分类 分型 急性白血病的临床表现 本课重点 化疗 支持治疗 造血干细胞移植 髓外白血病防治 靶向治疗 治疗 降低肿瘤负荷延长生存期改进生存质量 一 对症支持治疗 二 清除白血病细胞 三 造血干细胞移植 治疗原则 WBC 100 109 L单采水化化疗 1 紧急处理高白细胞血症 血细胞分离 2 感染的防治 卫生宣教 环境保护 精心护理预防用药 真菌 病毒 经验性用药 oC 病原检查 药敏实验针对性用药 3 调节免疫 促进造血 粒细胞集落刺激因子 G CSF 粒 单细胞集落刺激因子 GM CSF 大剂量丙球非特异药物 4 合理进行成分输血 贫血 50g L 输RBC悬液血小板 50 109 L 无皮肤粘膜出血 观察 50 109 L 有皮肤粘膜出血 输血小板 20 109 L 有无皮肤粘膜出血 输血小板白细胞 不主张输WBC 4 减少化疗并发症 防治高尿酸血症止呕营养支持 5 心理治疗 白血病细胞生物学特性及诱导缓解对策 异常增生 杀灭肿瘤细胞分化紊乱 诱导分化凋亡受阻 诱导凋亡 急性白血病治疗的两个阶段 诱导缓解 缓解后的治疗 急性白血病治疗的两个阶段 诱导缓解 初诊到完全缓解的治疗阶段 完全缓解 completeremission CR 症状消失 血象恢复 BM中白血病细胞 5 1010 12 108 9 1 2个疗程 急性白血病治疗的两个阶段 缓解后治疗 治疗达CR后继续进行化疗防止复发 争取治愈的阶段巩固强化6 8个疗程 维持治疗 化疗原则 1 早期足量用药2 联合用药3 个体化用药4 庇护所防治5 正规的缓解后治疗 细胞周期 AML的治疗 1 诱导缓解DA3 7方案 CR率55 80 DNR30 45mg m2ivd1 3Ara C100 200mg m2ivd1 7 AML的治疗 2 缓解后治疗用DA 大剂量Ara C VM26 Ara C交替强化6个疗程 可不再维持治疗 AML的治疗 3 M3治疗诱导分化与凋亡 M3治疗诱导分化与凋亡 ATRA 口服30 60mg CR率 80 平均30天As2O3 静滴10mg CR率90 左右 28 70天 与ATRA无交叉耐药 AML的治疗 4 CNSL的防治预防 MTX或Ara C鞘内注射共8次 大剂量化疗 治疗 鞘内注射 每日一次 直至症状消失 CSF正常 分次头颅脊髓放疗 大剂量化疗 ALL的治疗 1 诱导缓解VDLP方案儿童CR率85 100 成人70 85 VCR1 4mg m2ivd1 8 15 22DNR30 45mg m2ivd1 3 15 17PDN40 60mg m2pod1 28L ASP6000u m2ivd19 28 ALL的治疗 2 缓解后用药用VDCP 大剂量MTX VP16和VM26为主组成的方案交替巩固 维持治疗3年 什么是造血干细胞移植 在患者CR后给予超大剂量的化疗及全身放疗 即预处理 杀灭尽可能多的残留白血病细胞 并造成严重的骨髓抑制 然后立即输入HLA血型相同的供者干细胞 重建造血功能 并利用移植物对宿主的排异反应 消灭残留的白血病细胞 防止白血病复发 达到治愈效果 ALL的治疗 3 CNSL的防治同AML的M4 M5 消化道 DNR Ara C 骨髓 DNR Ara C 心脏 DNR 600mg m2 550 800mg m2 NS VCR Ara C 其他 激素 血压 血糖 感染 L ASP 过敏 凝血异常 胰腺炎 药物毒副反应 第三节慢性白血病 慢性白血病 慢粒慢淋毛细胞白血病 慢性粒细胞白血病Chronicmyelogenousleukemia 同类白血病的鉴别要点 慢性粒细胞白血病的治疗原则 本课重点 慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血病占成人白血病的20 成因 染色体易位 形成费城染色体 9号染色体长臂末端 9q34 的c Abl原癌基因断裂 22号染色体长臂末端 22q11 的c Bcr基因的3 端融合 BCR Abl融合蛋白具有持续的酪氨酸激酶活性 慢性粒细胞性白血病 起病缓慢 主要的体征是脾肿大 晚期有贫血 出血表现 慢性期3年左右 加速期1 2年 急变期半年 CML 1 慢性期代谢亢进症群 脾肿大 肝肿大 淋巴结肿大 发热 贫血 出血 骨痛 CML 2 加速期CP1 4年后 出现不明原因的发热 贫血 出血进行加重 脾进行性肿大 CML 3 急变期类似急性白血病 WBC较高 20 50 109 L 可达100 109 L 分类以中晚幼粒为主 嗜酸或嗜碱粒细胞增加 血小板可达1000 109 L NAP 0 增生极度活跃G E增高至10 50 1中 晚幼粒细胞为主 E B 原粒 10 早期巨核细胞 晚期 骨髓纤维化组织增多 慢性期骨髓象 Ph染色体是CML的标记染色体 95 以上 Ph染色体 t 9 22 9q34 22q11 细胞遗传学检查 CMLt 9 22 实验室检查 分子遗传学检查BCR ABL血清生化检查UA LDH BCR ABLFUSIONGENE BCR ABLFUSIONGENE 原粒 10 B 20 BPC 出现其它染色体异常 加速期 骨髓 原粒 原幼淋 原幼单 20 血液 原粒 早幼 30 出现髓外浸润 急变期 三 诊断和鉴别诊断 诊断 不明原因的持续性白细胞数增高脾大血液学改变骨髓象改变Ph染色体BCR ABL融合基因 类白慢粒原发病感染 恶性肿瘤等无脾不大或轻度肿大明显 巨脾 WBC很少 50 109 L可 100 109 L中毒颗粒常有常无嗜酸嗜碱细胞正常增多NAP强阳性活性 Ph 治疗随原发病治愈而消失需特殊治疗而缓解 类白血病反应 1 羟基脲 1 5 3g d 根据WBC数调整剂量2 干扰素 300万U 支 皮下注射 半年 3 伊马替尼 格列卫 400mg dpo4 造血干细胞移植 Allo PBSCT Allo BMT5 加速期和急变期 按急白治疗 新的治疗药物 Gleevec 时代 杂志 原名STI571口服用药专一性强 直接攻击肿瘤细胞毒副作用小 对正常细胞影响很小 2001年5月美国食品与药物管理局 FDA 批准Gleevec上市 用于治疗慢性粒细胞白血病 Gleevec的分子作用机制 第四节慢性淋巴细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病CLL 1 稳定型发病年龄在50岁以上 有淋巴细胞增加 淋巴结肿大 肝脾肿大但无全身症状 无贫血和血小板减少 CLL 2 进展型出现代谢亢进及上述表现 CLLWBC多 10 109 L小淋巴细胞 50 偶见幼淋巴细胞易并发自免溶和ITP 骨髓增生活跃L 40 造血细胞减少免疫分型B细胞 CLL分期 Rai系统 分期特征预后0淋巴细胞增多 外周血L 15 109 L好骨髓中淋巴细胞 40 0期伴淋巴结肿大中危 0 期伴脾 肝或二者均肿大中危 0 期伴Hgb 110g L或血压积 33 高危 0 期伴血小板 100 109 L高危 1 早期不治疗 定期观察2 有指针才选择方案治疗 入选临床试验自身免疫性血细胞减少 AIHA ITP 纯红AA 反复感染有症状组织转化 累及脏器功能血细胞减少就诊时肿瘤高负荷至少6个月疾病稳定进展患者希望治疗 CLL治疗指南 CLL推荐治疗方案 一线方案美罗华 Fludarabine瘤可宁 间歇或持