《保险法》第十六条在理赔实务操作中的问题与反思剖析

据统计,我国人寿及健康保险合同纠纷超过一半是由于保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔引起的。2009年10月1日开始实施的新保险法第16条如实告知和新增的有关保险人不可抗条款引起了社会广泛关注,相关新闻和评论见诸报端。回顾一年多理赔实践,新保险法第16条在具体理赔实践上产生了不少新问题,给保险理论与实务提出了新的研究课题,仍需进一步探讨研究。一、如实告知义务在理赔实务中产生的问题如实告知义务来源于英国海上保险制度,指在订立保险合同时,投保人应将保险标的重要事实情况反映给保险人,保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。最大诚信原则要求保险合同当事人必须履行如实告知义务。新保险法较修订前的保险法对如实告知义务的规定进行了一定程度的修改,但在适用中该项规则仍存在疏漏之处。(一告知义务的主体范围是否应当包括被保险人根据新保险法第十六条第一款“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”之规定考察,只有投保人在订立保险合同时负有如实告知义务。但在投保人与被保险人非为同一人的情况下,若被保险人不负有如实告知义务或被保险人未如实告知没有相应的法律责任,在实践中(尤以人身保险合同中为多将引发纠纷。从实务中诸多人身保险合同纠纷分析,被保险人哪怕存在恶意未如实告知的情形保险公司仍不得因此解除保险合同,对保险公司甚为不公平,也不符立法之本意。故笔者认为,被保险人也应负如实告知义务,理由如下:第一,在保险实务中,通常被保险人对保险标的之实际情况及其危险程度更加了解,由其承担如实告知义务,在实践操作中是可行的。我国台湾学者施文森教授、江朝国教授、刘宗荣教授均持此观点,认为“扩大告知义务人的必要性,尤其在人身保险要保人与被保险人是不同人时,特别需要,因为对于被保险人的身体健康状况,唯有被保险人自己最为知悉”。第二,根据新保险法第二十一条(保险事故发生后,投保人、被保险人、受益人的通知义务、第二十二条(保险事故发生后,投保人、被保险人、受益人提供证明材料的义务、第五十一条(投保人、被保险人维护保险标的安全的义务、第五十二条(危险程度增加时被保险人的通知义务等规定来看,通知、说明、提供证明材料等义务的义务人通常都包括被保险人。这些通知、说明、提供证明材料等行为的本质属性与如实告知是相类似的,根据最大诚信原则,被保险人理所当然应该成为订立保险合同时的如实告知义务人。换言之,以合同相对性为由,认为被保险人不应承担如实告知义务缺乏说服力。第三,虽然被保险人不是保险合同的当事人,但却是其财产或人身受保险合同保障的利害关系人,保险合同是否生效对其具有重大影响。根据权利义务相一致的原则,被保险人应承担如实告知义务。第四,从保险人角度考虑,保险人虽然接受的是投保人的投保,但保的却是被保险人的风险。被保险人的如实告知,对保险人能准确评估保险标的的风险更为重要。因此,从如实告知义务的设立目的看,也应让被保险人承担如实告知义务。第五,若免除被保险人的如实告知义务,还容易产生道德风险。比如被保险人为了不履行如实告知义务而寻求他人充当投保人,保留与签订保险合同相关的一些重大事项不告知保险人,显然有损保险诚信与公平精神。但是,毕竟新保险法只规定了投保人负有如实告知义务,即使在保险条款中约定被保险人也必须如实告知,在被保险人未如实告知时保险公司也难以追究其法律责任。(二如实告知义务的履行时间规定未为完备依我国保险法第十六条第一款的规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”可见投保人和被保险人应在合同订立时履行告知义务,依该第十六条的立法目的来看,其中的“订立保险合同时”可理解为保险人作出承保决定之前或之时。但对于订立保险合同后如保险合同复效、续约时投保人、被保险人是否负有如实告知义务,新保险法没有明确规定。1、保险合同复效时的如实告知义务保险合同由于法定或约定事由的出现而效力中止,而合同中止后再复效时,投保人是否还应向保险人履行如实告知义务,原保险法对此没有明确规定,新保险法在修订时也没有考虑保险合同复效时是否应该履行如实告知义务的问题。笔者认为,在保险合同复效时,投保人也应负告知义务。保险合同复效在本质上虽属原合同的继续,而不是订立新合同,但在合同中止期间,不排除保险标的发生变化,或存在危险程度增加等情形。比如作为保险标的的被保险人的身体健康状况可能在保险合同中止期间发生变化,实务中也不乏被保险人发现自己患有疾病后申请复效的情况发生。这无疑与保险的理念和存在基础相悖,也将有损保险制度及保险人的利益。因此,笔者主张在保险合同复效时,也应要求投保人就保险标的现实情况向保险人如实告知,使保险人可据此来判断是否同意复效或要求提高保费等。2、续约时的如实告知义务原保险合同期满,双方在续约时,投保人是否还应履行如实告知义务,这也是实务中保险公司经常咨询的问题。笔者认为,在此种情况下,可以分两种情况进行分析:一是原保险合同中约定了“自动续约条款的”,若双方没有另外约定,视为双方对原保险合同包括投保人履行过的如实告知义务完全认可,并继续履行,则免除投保人再次履行如实告知的义务;二是若原合同未约定“自动续约条款”而双方又有续约意向的,此时仍应按照订立保险合同的程序进行,投保人仍应向保险人进行如实告知。另需注意,根据新保险法的规定,如实告知义务采“询问告知主义”而非“主动告知主义”,即投保人只对保险公司询问的事项负有如实告知义务。而续约从本质上看是缔结一份新的合同,故不论是上述那一种续约情形,还是要看保险公司是否进行了询问,如未询问的投保人不负如实告知义务。(三体检程序的介入能否减轻或者免除投保人的如实告知义务在长期寿险合同中,保险公司一般都会在核保阶段安排被保险人进行体检。实践中若投保人对保险公司的健康询问未如实告知,而在体检中保险公司又未发现被保险人的健康状况有异常的,在保险公司提出解除保险合同时,投保人往往以保险公司已经安排体检为由作为抗辩。对此,笔者认为,原则上保险公司安排的体检,并不构成对投保人如实告知义务的免除或减轻,但是,如果保险公司通过体检已经发现投保人未如实告知或已发现体检结果与投保人告知的情形不符,但仍予以承保的,根据保险法第十六条第六款的规定,保险公司将不得解除合同。二、“不可抗辩条款”在理赔实践中的问题新保险法第十六条第三款规定:“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同”即“不可抗辩条款”,保险人不得以投保人在订立合同时违反诚实信用原则、不履行如实告知义务为由,而主张解除合同。在新保险法增加“不可抗辩条款”的一片叫好声中,但回顾一年多的理赔实践,不可抗辩条款在实施过程中出现了很多问题。(一复效合同是否适用不可抗辩条款新保险法将不可抗辩条款的规定臵于保险合同总则部分,从立法技术上来说,是承认所有的保险合同都适用于不可抗辩条款。就这点而言,笔者认为,复效合同也一样适用不可抗辩条款,需注意的是,新保险法第十六条第三款明确规定“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。”该条款明确定义了保险公司执行合同抗辩权的计算日起是自保险合同成立之日起,而非复效之日起。根据该规定,即使投保人在申请复效时未尽如实告知义务,只要自保险合同成立之日起超过二年的,保险公司就不得再以投保人未如实告知为由解除保险合同。(二“不可抗辩条款”是否适用于短期人身保险合同(包括一年期保险产品新保险法第十六条设定的二年不可抗辩期限，自保险合同成 立之日起算，超过二年的，保险人不得解除合同，此后发生保险事故 的，保险人亦不得予以拒赔。因此，从约定二年期限这一角度看，它 似乎是适用保险期限二年以上的保险合同， 不适用一年期或更短期限 的保险合同。其实不然，因为我们不能仅仅从静态上看合同期限的长 短，而是应该动态地看待保险期限的变化性。 从保险实务上看，有相当部分的一年期保险合同并不是一年期到 期必然终止，而是可以获得保单续保的，其中持续二年以上的保险合 同亦占有相当的比例。而续保的合同，其续保保单条款、理赔条件等 基本上与原保险合同（即第一年保险合同条款）保持一致，因此，如 从合同成立之日起算，二次续保后的合同事实上都会超过二年，因此 二年不可抗辩条款应该可以适用。 这里需要注意的是续期合同与新合同的差别，有些保险公司采用 的是续期保险合同的方式，即在每个保险期间届满时或之前，只要投 保人缴付续期保险费，无需重新填写投保单，保险人也无需签发新的 保险单，保险合同即获得续保。但也有个别公司采用的是新保单的做 法，即投保人每年需填写新的投保单，保险人每年再签发一份新保险 单， 因此每一年的保险合同都是一个新的保险合同而不是一个续期的 保险合同。显然，这两种做法在程序上、性质上，及其法律后果上都 存在着极大的差别。 从二年不可抗辩的适用上看， 续期的保险合同如果成立逾二年的， 二年不可抗辩条款应该适用， 而一年期的新的保险合同由于每个保险 期间的期限均不超过一年，因此无法适用二年不可抗辩条款，但保 险法第十六条规定的 30 日不可抗辩条款仍应予适用，即保险人知 道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。 （三）“不可抗辩期间”与“除斥期间” 合同法第九十五条规定,法律规定或者当事人约定解除权行使期 限,期限届满当事人不行使的,该权利消灭。 依据保险法第十六条的规 定,合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使 而消灭。这里的“三十日”是一个固定期间,不适用中止、中断的规 定。 应当注意的是， 当除斥期间和不可抗辩期间竞合的时候,优先适用 不可抗辩期间的规定,例如,自合同成立之日起差二十天满二年的时 候,保险人才知道有解除事由的,保险人的解除权必须在二十天内行 使,超过二十天保险合同即不可抗辩。 （四）“不可抗辩条款”的特殊情况 但在实务中，我们考虑通过运用其它法律、法规以及立法本意、 保险原理来避免因保险法“不可抗辩条款”无适用例外导致的可 能产生的问题。 假设投保人就是故意未履行如实告知义务， 如果保险事故发生在 保险合同成立之日起的二年内， 但受益人就是等到保险合同成立二年 之后才向保险公司申请理赔， 保险公司在核赔时发现了投保人存在故 意不履行如实告知义务的情形，此时保险人能否解除保险合同。 对于这一问题， 笔者认为应该从两方面考虑： 一方面从 保险法 第十六条的具体叙述看，按文义理解该条款并没有适用例外之规定。 而且，目前立法机关、司法机关并未对该项法条做出具体的立法、司 法解释， 所以保险公司甚至有关部门都不能也不应该自行随意扩大解 释。 另一方面，从“不可抗辩条款”的立法目的看，该条款主要为了 限制保险人滥用合同解除权而设。如果投保人利用“不可抗辩条款” 的这一规定,以“骗保”的意图，在投保时故意不如实告知,两年内出 险不通知保险人,等到两年期满才申请理赔,使保险人丧失可抗辩的 机会与权利。这显然也是有违最大诚信原则的，对保险人甚为不公, 也将助长投保人与被保险人促生道德风险的可能， 有违本条之立法本 意。根据保险法第四条，合同法第六条、第七条及第五十四 条的规定，投保人的上述行为已经严重影响到了保险的资金安全，损 害了社会公共利益。 保险公司可以此申请保险合同无效或者请求人民 法院或仲裁机关撤销保单。 保险法第十六条不可抗辩的引入可以重塑保险行业的形象， 增强人们对保险的信任感和认知度，促进我国保险业的长足发展，然 而引入不可抗辩条款也带来一些新的问题， 对我国保险业产生了一些 影响和冲击，在正确理解和应用保险法第十六条的同时，也应对 该条款进行修订和完善。如美国的“不可抗辩条款”明确规定其适用 的两个前提条件：一是投保人必须按时缴付保费，使寿险合同至两年 抗辩期限届满时一直保持有效； 二是 2 年抗辩期限届满时被保险人必 须存活。只有符合这两个条件，不可抗辩条款才生效，否则保险公司 有权对寿险合同的有效性提出抗辩。又如加拿大的“不可抗辩条款” 规定，在没有欺诈的情况下，如果在被保险人生存期间保单生效已满 两年， 或者保单复效两年之后， 保险人不再对保单的有效性进行抗辩。 我国香港地区也明确规定，如果投保人是出