2评审手册第二章.xls

评评审审标标准准评评审审要要点点资资料料查查阅阅调调查查访访谈谈实实地地访访视视个个案案追追踪踪 2 2 1优化门诊布局结构 完善门诊管理制度 落实便民措施 减少就医等待 改善患者就医体验 有急危重症患者优先处置的制度与程序 2 1 1 1 C 实施多种形 式的预约诊 疗与分时段 服务 对门 诊和出院复 诊患者实行 中长期预约 1 医院至少开展两种以上形式 的预约诊疗服务 如电话 网 络 现场等预约形式 实实地地访访视视 1 现场查看预约服务台 值 班人员演示两种以上的预约挂号的方式 如电话 网络等运行情况 调取资料 核实实行分时段预约诊疗服务 依依据据链链接接 1 卫生部 预约诊疗服务考核评价标准 2012 2013 2 卫生部文件 卫医政发 2011 30号 卫生部关于在全国医疗卫生系统 开展 三好一满意 活动的通知 名名词词解解释释 出院复诊预约 指当日办理出院的病人对出院后需定期复查 进行预约挂号 2 门诊实行分时段预约诊疗服 务 资资料料查查阅阅 2 1 1 1 C 1 3 出院复诊患者实行中长期预 约 调调查查访访谈谈 1 医院开展复诊患者中长期预约相关措施 实实地地访访视视 预约挂号部门 实行患者出院复诊中长期预约登记本资料 核实中长期预约执行情况 依依据据链链接接 1 卫生部文件 卫医管发 2010 14号 卫生部关于改进公立医院服务管理 方便群众看病就医的 若干意见 B 符合 C 并 专家门诊 专科门诊 普通门 诊 出院复诊均开展预约诊疗 服务 资资料料查查阅阅 1 通过网站信息 预约单 号源分配表等方式核实专家门诊 专科门诊 普通门诊 出院复诊均开展 预约诊疗服务 A 符合 B 并 有完善的出院复诊患者 慢性 病患者预约服务管理 登记资 料完整 资资料料查查阅阅 医院预约挂号的管理规定中 有出院复诊患者 慢性病患者预约服务 的管理规定 实实地地访访视视 1 医院负责预约挂号的专门窗口 为出院复诊患者 慢性病患 者提供两种以上的预约挂号服务 并有完整的登记资料 从信息系统调 阅相关资料统计挂号的数量和就诊的数量 2 1 2有预约诊疗工作制度和规范 有操作流程 逐步提高患者预约就诊比例 2 1 2 1 C 有预约诊疗 工作制度和 规范 有可 操作流程 提高患者预 约就诊比例 1 有职能部门负责统一预约管 理和协调工作 资资料料查查阅阅 1 医院预约诊疗的相关制度 和流程 有职能部门负责统一预约管理 协调工作 调调查查访访谈谈 1 负责预约管理和协调职能 部门的主任对相关管理制度的熟知度 2 有预约诊疗工作制度和规范 流程 2 1 2 1 C 1 3 有方便患者获取的门诊和预 约服务公开的医疗信息 实实地地访访视视 1 现场查看 门诊大厅 医院网站等是否公布门诊预约诊疗的方式 操作流程 是否公布门诊医师出诊情况 4 有出诊医师管理措施 变动 出诊时间提前公告 资资料料查查阅阅 1 医院门诊管理制度中关于出诊医师管理相关规定 要求变动出诊时 间提前公告 实实地地访访视视 1 现场查看门诊医师变动出诊时间后是否提前公告的执行情况 5 医务人员熟知预约诊疗制度 与流程 调调查查访访谈谈 1 随机抽查门诊出诊医生2 3名 访谈其对医院预约挂号管理相关制 度和流程熟悉程度 B 符合 C 并 1 有信息化预约管理平台 实实地地访访视视 1 查看信息化预约管理平台和使用情况 现场演示数据统计功能 如 爽约率 就诊率等 2 有专人负责预约具体工作 实实地地访访视视 1 现场访谈负责预约诊疗工作人员 对岗位职责做简要介绍 3 对中长期预约号源有统一管 理和协调 资资料料查查阅阅 1 医院预约挂号管理制度中有中长期预约号源进行统一管理和协调机 制 实实地地访访视视 1 现场查看门诊号源分配表 以核实中长期预约号源有统一管理和协调 A 符合 B 并 1 不断提高预约就诊比例 门 诊预约率达到门诊量50 以上 资资料料查查阅阅 1 提高预约比例的措施 优 先措施 便捷措施 号源措施 宣传措 施 2 对预约诊疗情况进行分析评 价 持续改进预约工作 资资料料查查阅阅 1 对预约诊疗实施过程中出 现问题 分析评价 有改进措施及效果 评价资料 实实地地访访视视 1 有预约管理的总结数据统 计或有相应的软件系统分析 对存在的 问题有分析总结 2 1 3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 2 1 3 1 C 建立与挂钩 合作的基层 医疗机构的 预约转诊服 务 1 与基层医疗机构合作开展预 约转诊服务 有规范 有流程 资资料料查查阅阅 1 医院建立与有关基层医疗 机构预约转诊协议 制定相关制度和规 范流程 个个案案追追踪踪 随机抽取1名社区转诊患者 对其进行电话随访 了解其在医院及其 合作的社区医院的预约转诊服务情况 2 有与基层医疗机构预约转诊 协议 2 1 3 1 C 1 有预约诊疗 工作制度和 规范 有可 操作流程 提高患者预 约就诊比例 3 规范开展基层医疗机构预约 转诊工作 实实地地访访视视 1 访视主管基层医疗机构工作的相关部门了解开展预约转诊工作情况 有转诊预约患者登记记录 4 转诊预约患者携带转诊全面 病历资料 实实地地访访视视 1 转诊患者的住院病历中是否记录相关原病史和原始病历资料信息 并咨询主管大夫 患者携带资料的情况 B 符合 C 并 1 有提高转诊质量的相关培训 和指导 资资料料查查阅阅 1 开展本院预约挂号管理人员对合作的基层医疗机构医务人员进行培 训和指导工作资料 2 信息系统支持病历资料协同 传输 实实地地访访视视 1 医院与合作的基层医疗机构建立医疗管理信息系统 实现与基层医 疗机构的联网和资料互通 A 符合 B 并 对预约转诊情况进行分析评价 持续改进转诊工作 资资料料查查阅阅 1 院科两级门诊管理工作的 负责人定期组织各部门召开预约工作反 馈总结会 对存在的问题制定改进措施 并收到效果的相关情况 名名词词释释义义 双向 预约转诊 由于基 层医疗服务机构在设备和技术条件方面 的限制 对一些无法确诊及危重的病人 转移到上一级的医疗机构进行治疗 上 级医院诊治后患者将下转到基层医疗机 构进行后期康复治疗 2 2 1优化门诊布局结构 完善门诊管理制度 落实便民措施 减少就医等待 改善患者就医体验 有急危重症患者优先处置的制度与程序 2 2 1 1 C 优化门诊布 局结构 完 善门诊管理 制度 落实 便民措施 减少就医等 待 改善患 者就医体验 有急危重 症患者优先 处置的制度 与程序 1 门诊布局科学 合理 流程 有序 连贯 便捷 实实地地访访视视 1 现场查看 挂号收费 功能检查 诊疗区 药房等布局合理 门诊 服务标识规范 清晰 诊疗流程合理 便捷有序 2 有门诊管理制度并落实 资资料料查查阅阅 1 医院门诊工作管理制度 包括且不限于首诊负责制度 危重患者 抢救制度 患者医疗投诉处理管理制度 等方便病人看病就医的所有资料和执行 落实记录 名名词词释释义义 预约诊疗 号源动态调配 专家门诊号开放预约率 50 复诊率 60 建立与挂钩 合作的基层 医疗机构的 预约转诊服 务 3 有各种便民措施 实实地地访访视视 1 现场查看门诊大厅便民措 施落实情况 不少于8项 1 设有医 院就诊指南和建筑平面图示与引导标识 2 提供告知病人权利与义务的图文资 料 3 设有残疾人无障碍的服务设施 同时标识醒目 4 备有轮椅 担架并满 足病人需求 5 有导诊及人性化关怀服 务 6 电梯有警示标识 依依据据链链接接 1 卫生部 2010 12号文 关于进一步改善医疗机构医疗服务管理 工作的通知 名名词词释释义义 优化门急诊环境和流程 便 民 利民措施 简化流程 先诊疗后结 算 节假日门诊 延长门诊 4 有缩短患者等候时间的措施 资资料料查查阅阅 1 医院门诊工作制度中有缩 短患者等候时间措施 流程调调查查访访谈谈 1 访谈门诊部工作人员 了解有哪些缩 短患者等候时间的措施 依依据据链链接接 1 卫生部 2010 7号文 关 于改进公立医院服务管理方便群众看病 就医若干意见 5 有急危重症患者优先处置的 相关制度与程序 资资料料查查阅阅 1 医院工作制度中有门诊急危重症患者优先处置的相关制度与程序 B 符合 C 并 1 针对门诊重点区域和高峰时 段有措施保障门诊诊疗的秩序 和连贯性 资资料料查查阅阅 1 医院针对门诊重点区域和 高峰时段制定相关措施保障门诊诊疗的 秩序和连贯性 调调查查访访谈谈 1 在有可能出现高峰病人的 科室 询问医务人员 了解高峰时段通 过何种方法解决病人就诊的问题 2 有减少就医环节的信息支持 系统 实行门诊分层挂号 或 科室 诊室直接挂号 缴费或 自助挂号 缴费等服务 实实地地访访视视 1 实地查看门诊信息系统和门诊 一卡通 使用情况 实地查看医院 是否实行门诊分层挂号 自助挂号等服务 挂号收费合一形式 自助缴费等服务 情况 做到诊疗环节有序衔接 3 切实落实急危重症患者优先 处置制度 调调查查访访谈谈 1 查访3 5名门急诊工作人员 对急危重症患者优先处置的相关流程 和措施 A 符合 B 并 门诊管理工作有分析评价 持 续改进门诊工作 实实地地访访视视 1 门诊管理部门对存在的问题书面分析 评价及改进工作的措施 落 实效果情况 2 2 2公开出诊信息 保障医务人员按时出诊 遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者 提供咨询服务 帮助患者有效就诊 2 2 2 1 C 优化门诊布 局结构 完 善门诊管理 制度 落实 便民措施 减少就医等 待 改善患 者就医体验 有急危重 症患者优先 处置的制度 与程序 公开出诊信 息 保障医 务人员按时 出诊 提供 咨询服务 帮助患者有 效就诊 1 以多种方式向患者提供出诊 信息 并及时更新 实实地地访访视视 1 实地查看门诊公告栏 电子屏幕 触摸查询系统 医院信息宣传单 等各种公开信息的方式向患者提供出诊信息及更新情况 依依据据 链链接接 28号文 2011年医疗质量万里行 2 医务人员按时出诊 特殊情 况无法出诊应有替代方案并及 时告知患者 资资料料查查阅阅 1 医院门诊管理制度中关于 门诊医生出诊 停诊管理规定 实实地地访访视视 1 实地查看医务人员特殊情 况无法出诊时 是否安排相同资质人员 坐诊 有变更情况的信息公示 有相关 记录 能及时告知患者 3 有咨询服务 帮助患者有效 就诊 实实地地访访视视 1 现场检查咨询台工作人员的服务是否符合规范要求 仪容 仪表 服务礼仪 能否及时处理病人的问题 能否为患者就诊提供便捷服务 B 符合 C 并 1 医务人员完成本岗位诊疗工 作后能主动指导患者进入下一 诊疗环节 调调查查访访谈谈 1 门诊大厅访谈1 2个就诊 患者 了解医务人员完成诊疗工作后能 有效指导其进入下一诊疗环节 实实地地访访视视 1 现场查看 医务人员完成 本岗位诊疗工作后能有效指导患者进入 下一诊疗环节 2 有奖惩措施和考核机制不断 提高医务人员按时出诊率 资资料料查查阅阅 1 门诊工作制度中关于加强门急诊医师出诊的奖惩办法 奖惩措施和 考核机制 奖惩的原始记录及处理结果资料 A 符合 B 并 1 开展满意度调查等措施 不 断完善门诊服务 资资料料查查阅阅 1 医院定期开展患者满意度调查 分析患者意见 建议并制定整改措 施 有质量分析与持续改进方案 不断完善门诊服务 2 医务人员出诊情况有登记与 分析评价 持续改进出诊服务 资资料料查查阅阅 1 有医务人员出诊情况登记 资料 每月对出诊情况进行分析评价 持续改进出诊服务 2 2 3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源 做好门诊和辅助科室之间的协调配合 2 2 3 1 C 根据门诊就 诊患者流量 调配医疗资 源 做好门 诊和辅助科 室之间的协 调配合 1 有门诊流量实时监测措施 实实地地访访视视 1 现场查看门诊信息系统实 时监测各科室诊室的候诊病人数量 门 诊部根据各科病人数量及时调配医师出 诊的工作记录 名名词词释释义义 1 便民利民措施 简化服务 流程 先诊疗后结算的模式 2 挂号量 预约量 现场挂号量 诊间未挂号量 3 预约率 预约量 挂号量 2 有医疗资源调配方案 资资料料查查阅阅 1 医院门诊处有医疗资源调 配方案 包括根据病人的数量设置门诊 科室数量 挂号 收费 抽血 取药窗 口数量与门诊工作量相适应 动态调整 上岗人员数量满足病人的要求 名名词词释释义义 1 排班表 医生固定坐诊时 间排班表以及临时增减坐诊时间排班表 3 有门诊与辅助科室之间的协 调机制 资资料料查查阅阅 1 医院制定的门诊与辅助科 室之间的相协调机制 方案 实实地地访访视视 1 实地查看门诊与各医技科 室之间是否互相协调 有效衔接 错开 门诊高峰时段 缩短病人检查等候时间 B 符合 C 并 1 门诊满足患者就诊需要 无 因医院原因出现退号现象 实实地地访访视视 1 查看当天挂号收费处退号凭证 了解退号原因 是否建立退号情况 登记表 退号情况做原因登记 2 普通医技检查能满足门诊需 要 当日完成检查和报告 实实地地访访视视 1 现场查医院HIS系统记录或询问医技科室工作人员 普通医技检查 如超声 放射 心电图等检查能当日完成检查和报告 A 符合 B 并 有门诊就诊情况分析评价 持 续改进门诊工作 资资料料查查阅阅 1 门诊管理部门对门诊工作的情况总结分析 发现存在的问题并有改 进的措施和改进的效果 2 2 3 2 C 有门诊突发 事件预警机 制和处理预 案 提高快 速反应能力 1 有应急预案 包括建立组织 设备配置 人员技术培训 通讯保障 后勤保障等 资资料料查查阅阅 1 门诊工作制度中有突发事件预警机制和处理预案 有应急组织和设 备配置 2 有门诊应急工作人员培训记录 有通讯保障 后后勤保障的相关资料 调调查查访访谈谈 1 访谈门诊部工作人员 信息科工作人员 后勤保障人员 门诊突发事件 停电 水 火情 计算机故障 病人摔倒 突发病情抢救等 的应急处理流程 确保应 急预案及时启动 快速实施的程序与措施 2 有确保应急预案及时启动 快速实施的程序与措施 2 2 3 2 C 1 B 符合 C 并 1 有门诊突发事件预警系统 能有效地识别预警信息 实实地地访访视视 1 门诊突发事件预警系统 预警识别的标识 流程 知晓度等 根据门诊就 诊患者流量 调配医疗资 源 做好门 诊和辅助科 室之间的协 调配合 2 工作人员能够及时识别预警 信息并熟练掌握各种突发事件 报告和处理流程 实实地地访访视视 1 现场模拟突发事件预警演练 抽查门诊工作人员2名 能及时识别 预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程 A 符合 B 并 1 根据预警级别 及时启动应 急预案 有案例证实在启动应 急预案后 相关部门能积极响 应 调调查查访访谈谈 1 根据医院的应急演练 了解启动应急预案后 相关部门能积极响应 及配合的情况 名名词词释释义义 1 突然事件分析 主要进行事件原因分析 避免类似事件再次发生 规避风险 2 有应急事件分析评价 持续 改进应急管理 资资料料查查阅阅 1 门诊管理部门对应急事件中存在的问题及时进行分析评价 制定措 施和持续改进的相关资料 2 2 4有制度与流程支持开展多学科综合门诊 2 2 4 1 C 有制度与流 程支持开展 多学科综合 门诊 并取 得成效 有相关制度与流程支持开展多 学科综合门诊 诊疗范围明确 各科职责清楚 资资料料查查阅阅 1 医院门诊工作制度中有开展多学科综合门诊的相关制度与流程及各 科人员的职责 有措施保障医师的数量和质量 B 符合 C 并 有保障多学科综合门诊出诊医 师数量和质量的措施 2 2 4 1 C 1 A 符合 B 并 有多科综合门诊成效分析评价 持续改进综合门诊质量 资资料料查查阅阅 1 医院主管部门对多学科门诊开展情况进行成效分析评价 制定相关 措施进行持续改进的材料 名名词词释释义义 1 疑难疾病会诊 涉及多个专科的复诊病人 看诊医生建议会诊的病人 网络 医院转诊来的复诊病人 对三次就诊后诊断仍不清楚的病人 2 2 5有改善门诊服务 方便患者就医的绩效考评和分配政策 支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊 2 2 5 1 C 有改善门诊 服务 方便 患者就医的 绩效考评和 分配政策 支持医务人 员从事晚间 门诊和节假 日门诊 医院绩效考评和分配方案与门 诊服务质量密切挂钩 实实地地访访视视 1 访谈人力资源部有关人员 绩效考评的管理与分配方案 体现考核 与门诊服务质量挂钩 B 符合 C 并 有门诊突发 事件预警机 制和处理预 案 提高快 速反应能力 1 医院开放节假日门诊 夜间 门诊 实行无休日门诊 实实地地访访视视 1 实地查看挂号日报表统计及信息系统数据 反映节假日等门诊开展 情况 2 有措施使门诊资源利用率最 大化 2 2 3 1 C 2 A 符合 B 并 有门诊服务监管评价 持续改 进门诊服务质量 资资料料查查阅阅 1 主管部门建立门诊工作监管评价系统 如停诊统计分析 满意度调 查 病历质量 投诉等 根据分析结果制定措施改进门诊服务的相关总结记录 2 3 1急诊科设置符合 急诊科建设与管理指南 试行 的基本要求 人力资源 设备 设施配备满足急诊绿色通道要求 实行7 24小时服务 2 3 1 1 C 急诊科布局 设备设施 符合 急诊 科建设与管 理指南 试 行 的要 求 实行 7 24小时 服务 1 急诊科布局 设备设施符合 急诊科建设与管理指南 试 行 的要求 实实地地访访视视 1 实地访视急诊科各功能单 元 布局和设备设施等 检查各功能单 元是否齐全 布局是否合理或符合快捷 流程的要求 设备设施是否完备 急诊 科支持区的分布是否合理等 依依据据链链接接 1 急诊科建设与管理指南 试行 卫医政发 2009 50号 2009 5 25 2 急诊科布局符合急诊快捷流 程特点 满足绿色通道要求 实实地地访访视视 1 实地访视急诊科设置 在医院内便于患者迅速到达的区域 并临近 大型影像检查等急诊医疗部门 急诊科入口应当通畅 设有无障碍通道 方便轮 椅 平车出入 并设有救护车通道和专用停靠处 急诊科应当有醒目的路标和标 识 以方便和引导患者就诊 与手术室 重症医学科等相连接的院内紧急救治绿 色通道标识清楚 在医院挂号 化验 药房 收费等窗口应当有抢救患者优先的 措施 3 急诊科 急诊检验 影像检 查 药剂科等实行7 24小时 服务 实实地地访访视视 1 实地查看急诊检验 影像检查 药剂科等科室的医师排班表 核实 7 24小时服务执行情况 B 符合 C 并 急诊科有单独的区域 医疗区 和支持区 医技与药房 紧邻 实实地地访访视视 1 实地访视急诊的结构布局 医疗区包括分诊处 就诊室 治疗室 处置室 抢救室和观察室 支持区包括挂号 急诊检验 超声 放射 药房 收 费等部门 A 符合 B 并 急诊科有完善的急诊手术室 重症监护室 满足急诊危重病 人抢救需要 实实地地访访视视 1 实地考察急诊手术室 重症监护室及抢救室 是否满足抢救需要 有改善门诊 服务 方便 患者就医的 绩效考评和 分配政策 支持医务人 员从事晚间 门诊和节假 日门诊 2 3 1 2 C 急诊科应当 配备足够数 量 受过专 门训练 掌 握急诊医学 的基本理论 基础知识 和基本操作 技能 具备 独立工作能 力的医护人 员 1 急诊医师 急诊护士配置满 足急诊工作需要 资资料料查查阅阅 1 人力资源部提供急诊医师护士的人员基本信息 包括其执业资格信 息等 2 急诊医师 急诊护士经过急 诊专业训练 掌握危急重症抢 救技能 具备独立抢救工作能 力 资资料料查查阅阅 1 主管部门组织的急诊科医生和护士专业技术考核的档案 重点查阅 近两年的培训考核情况 确认急诊医师 急诊护士经过急诊专业训练 掌握危急 重症抢救技能 具备独立抢救工作能力 B 符合 C 并 医护人员定期技能再培训 不 断提高急诊抢救水平 资资料料查查阅阅 1 医院急诊医护人员定期培 训考核制度和机制 建立人员定期技能 培训和再培训的考核档案 确保不断提 高急诊抢救水平 实实地地访访视视 1 通过门诊病历查看急诊科 医护人员在急诊抢救工作中是否有独立 工作的能力 A 符合 B 并 有急诊医护人员培训考核机制 2 3 1 2 B 2 3 2加强急诊检诊 分诊 落实首诊负责制 及时救治急危重症患者 2 3 2 1 C 加强急诊检 诊 分诊 落实首诊负 责制 及时 救治急危重 症患者 1 有专人负责急诊检诊 分诊 工作 有效分流非急危重症患 者 资资料料查查阅阅 1 急诊科分诊岗位设置名录 职责与流程 本年度排班表 检诊 分诊的登记本资料 依依据据链链接接 卫生部急诊病人病情分级 试点指导原则 征求意见稿 2 落实首诊负责制 急危重症 患者实行 先抢救 后付费 资资料料查查阅阅 1 医院急诊绿色通道管理制度 包括且不限于首诊负责制 先抢救 后付费 的规定 多科室联合救治协调机制 急诊会诊规定 优先收住规定 病历书写等 实实地地访访视视 1 医院急诊绿色通道的登记 3 落实急会诊制度 保障急危 重症患者得到及时救治 2 3 2 1 C 2实实地地访访视视 1 急诊 5名医护技人员 熟 悉医院急诊绿色通道管理制度 岗位职 责与流程 4 建立急危重症患者抢救协作 协调机制 保障患者优先收住 入院 制定急诊科与120急救 中心 基层医疗机构急诊患者 转接流程 保障患者得到连贯 抢救治疗 保持绿色通道畅通 资资料料查查阅阅 1 急诊科与120急救中心 基层医疗机构急诊患者转接流程 以及 转接诊记录 个个案案追追踪踪 1 数据证实 基本体现急诊 绿色通道患者优先收住 2 急诊绿色通道病例10个 医院急诊绿 色通道管理制度的落实 危重病种服务 流程的落实 B 符合 C 并 急诊抢救登记完善 病历资料 完整 入院 转诊 转科有病 情交接 资资料料查查阅阅 1 急诊抢救病人入院 转诊 转科流程 以及转接诊记录 A 符合 B 并 有急诊信息网络支持系统 有 急诊与院前急救 急诊与院内 各相关科室 急诊与卫生行政 部门的信息对接 急诊科能够 在患者送达前获取急救中心转 送或基层医疗机构转诊患者信 息 院内相关各科室在患者收 住入院前获取病历资料 提高 效率 资资料料查查阅阅 1 医院急诊与院前急救管理 规定 基层医疗机构和卫生行政部门信 息管理规定 与院内各科室信息管理规 定 实实地地访访视视 1 实地查看医院急诊与院前 急救 基层医疗机构和卫生行政部门信 息系统对接情况 与院内各科室信息系 统对接情况 2 3 2 2 C 建立急性创 伤 急性心 肌梗死 急 性心力衰竭 急性脑卒 中 急性颅 脑损伤 急 性呼吸衰竭 等重点病种 的急诊服务 流程与规范 1 建立急性创伤 急性心肌梗 死 急性心力衰竭 急性脑卒 中 急性颅脑损伤 急性呼吸 衰竭等重点病种的急诊服务流 程 资资料料查查阅阅 1 急性创伤 急性心肌梗死 急性心力衰竭 急性脑卒中 急性颅脑 损伤 急性呼吸衰竭 危重孕产妇等重点病种的急诊服务流程 以及紧急会诊和 优先入院抢救的规定 2 有重点病种患者紧急会诊和 优先入院抢救的相关规定 2 3 2 2 C 1 加强急诊检 诊 分诊 落实首诊负 责制 及时 救治急危重 症患者 3 重点病种相关科室及医务人 员熟悉本科室重点病种急诊抢 救流程和职责 调调查查访访谈谈 各科室 1名医务人员 熟 悉重点病种急诊服务流程 相关规定 B 符合 C 并 有重点病种急诊抢救登记 总 结 分析 反馈及持续改进措 施 资资料料查查阅阅 职能部门对重点病种急诊服 务的督导记录 A 符合 B 并 持续改进重点病种急诊服务有 成效 调调查查访访谈谈 用收住时间与死亡率等指标 说明 改进措施落实 效果分析有效 2 3 3根据重大突发事件应急医疗救援预案 制定大规模抢救工作流程 保障绿色通道畅通 2 3 3 1 C 根据重大突 发事件应急 医疗救援预 案 制定大 规模抢救工 作流程 保 障绿色通道 畅通 1 医院有重大突发事件应急医 疗救援预案 资资料料查查阅阅 医院重大突发事件应急医疗救援预案和急诊科大规模抢救工作流程 包括应急的设备药品清单 2 急诊科有根据预案制定的大 规模抢救工作流程 2 3 3 1 C 1 3 相关职能部门 医务人员和 工作人员熟悉本部门 本人在 应急医疗救援中的角色和岗位 职责 抽抽查查考考核核 抽查5名应急队伍组成人员 考核应急医疗救援预案 抢救工作流程 岗位职责熟悉程度 4 大规模抢救工作由院级领导 负责指挥协调 由职能部门具 体组织实施和协调 1 4 2 1 C B 符合 C 并 有大规模抢救登记与总结分析 反馈和持续改进措施 资资料料查查阅阅 1 大规模抢救或演练记录 总结分析记录 整改措施和改进的成效记 录 A 符合 B 并 持续改进应急管理有成效 资资料料查查阅阅 2 3 3 1 B 建立急性创 伤 急性心 肌梗死 急 性心力衰竭 急性脑卒 中 急性颅 脑损伤 急 性呼吸衰竭 等重点病种 的急诊服务 流程与规范 2 4 1完善患者入院 出院 转科服务管理工作制度和标准 改进服务流程 方便患者 2 4 1 1 C 完善患者入 院 出院 转科服务管 理工作制度 和标准 改 进服务流程 方便患者 1 执行留观 入院 出院 转 科 转院制度 并有相应的服 务流程 资资料料查查阅阅 医院制度中有关于患者从就 诊 门 急诊 到留观 入院 出院 转科 转院服务流程和相关制度 个个案案追追踪踪 抽查10份病历 核实相关科 室在进行患者的留观 入院 出院 转 科 转院的过程中是否严格执行医院规 定的相关服务流程 2 有部门间协调机制 并有专 人负责 资资料料查查阅阅 医院从患者就诊 门 急诊 到留观 入院 出院 转科 转院相关 制度中规定进行患者入院 出院 转科等工作时有专人负责部门之间的协调 并 有专人负责联系与护送 为患者提供方便 3 能为患者入院 出院 转科 转院提供指导和各种便民措 施 资料查阅 2 4 1 1 C 2 4 有科室没有空床或医疗设施 有限时的处理制度与流程 并 告知患者原因和处理方案 资资料料查查阅阅 医院收治患者管理规定中关 于紧急情况下科室没有空床或医疗设施 有限时的处理制度与流程 对原因和处 理方案及时告知患者或家属 访访谈谈 患者及家属 医院在没有空床或 医疗设施有限时对其安置处理是否明确 告知了原因和处理的方案 B 符合 C 并资资料料查查阅阅 紧急情况下科室没有空床或 医疗设施有限时的处理制度与流程 包 括员工的培训制度 定期培训的相关记 录 访访谈谈 5名医院人员 对紧急情况下科室 没有空床或医疗设施有限时的处理制度 与流程的知晓程度及培训考核的情况 1 有对员工进行服务流程培训 的相关制度并执行 当服务流 程变更时对相关人员进行再培 训 2 职能部门对上述工作进行督 导 检查 总结 反馈 有改 进措施 资资料料查查阅阅 职能部门对临床科室没有空 床或医疗设施有限时对患者的处理工作 进行督导检查 总结分析存在的问题 制定改进措施并收到成效的相关记录 访访谈谈 负责对员工进行服务流程培训的 相关部门工作人员了解督导检查中存在 的主要问题及改进措施的体会 A 符合 B 并 持续改进服务流程有成效 个个案案追追踪踪 用数据证明医院临床科室在无空床或医疗设施有限时收治患者的工作 收到成效 2 4 2为急诊患者入院制定合理 便捷的入院相关制度与流程 危重患者应先抢救并及时办理入院手续 2 4 2 1 C 有为急诊患 者提供合理 便捷的入 院相关制度 与流程 危 重患者应先 抢救并及时 办理入院手 续 1 有为急诊患者提供合理 便 捷的入院制度与流程 资资料料查查阅阅 急诊室有完善的急诊服务流程和入院制度包括危重患者先抢救后补办 入院手续的规定 保障患者入院便捷 2 危重患者应先抢救并及时办 理入院手续 调调查查访访谈谈 访谈5名急诊科医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程 B 符合 C 并 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进 措施 资资料料查查阅阅 职能部门定期对方便患者入院的相关工作进行督导检查 落实制度执 行情况 总结反馈持续改进 收到成效的记录资料 A 符合 B 并 持续改进急诊入院服务有成效 2 4 2 1 B料 2 4 2 2 C 为患者提供 办理入院 出院手续个 性化服务和 帮助 1 办理入院 出院 转院手续 便捷 分时段或床边办理出院 手续 提供24小时服务 实实地地查查看看 住院处 办理入院 出院 转院手续是否便捷 是否有分时段或床边 办理出院手续 查看排班表核实是否提供24小时服务 2 有为特殊患者 如残疾人 无近亲属陪护行动不便患者等 入院 出院提供多种服务的 便民措施 资资料料查查阅阅 医院工作制度中有为特殊患 者入院 出院提供多种服务的便民措施 实实地地访访视视 住院处是否具有为特殊患者 办理出入院手续的便民措施 B 符合 C 并 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进 措施 资资料料查查阅阅 主管职能部门定期对患者出入院办理手续的工作进行督导检查 总结 反馈 持续改进收到成效 提供相关记录 A 符合 B 并 持续改进入院服务有成效 2 4 2 2 B 2 4 3加强转诊 转科患者的交接管理 及时传递患者病历与相关信息 为患者提供连续医疗服务 2 4 3 1 C 加强转诊 转科患者的 交接 及时 传递患者病 历与相关信 息 为患者 提供连续医 疗服务 1 转诊或转科流程明确 实施 患者评估 履行知情同意 做好 相关准备 选择适宜时机 资资料料查查阅阅 1 医院工作制度中关于转诊 或转科管理制度及流程 转诊或转科前 病人评估记录和知情同意书 调调查查访访谈谈 5名医院医护人员 如何在病 人转诊或转科前做好哪些准备 如何把 握适宜的时机 2 经治医师应向患者或近亲属 告知转诊 转科理由以及不适 宜的转诊 转科可能导致的后 果 获取患者或近亲属的知情 同意 调调查查访访谈谈 1 相关科室的医务人转诊或 转科时如何告知病人或家属 实实地地访访视视 实地抽查访视5位转诊或转科 患者病历 查阅知情同意书 转诊的理 由 不适宜的转诊或转科可能导致的后 果 有为急诊患 者提供合理 便捷的入 院相关制度 与流程 危 重患者应先 抢救并及时 办理入院手 续 3 有病情和病历等资料交接制 度并落实 保障诊疗的连续性 资资料料查查阅阅 工作制度中有病情和病历等 资料交接制度 个个案案追追踪踪 抽查10份病历 转科病人交 接班本的交接记录及病历中的转科记录 内容是否完善 交接是否仔细 是否 严格按转诊 转科交接制度及流程来落 实工作 4 相关医务人员熟悉并遵循上 述制度与流程 调调查查访访谈谈 访谈5名医务人员 是否熟悉转科制度及流程 B 符合 C 并 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进 措施 资资料料查查阅阅 职能部门定期对转诊转科工作进行督导检查 总结反馈 持续改进及 成效结果记录 出院患者满意调查中得到好评 A 符合 B 并 持续改进转诊转科服务有成效 资资料料查查阅阅 2 4 3 1 B 2 4 4加强出院患者健康教育和随访预约管理 提高患者健康知识水平和出院后医疗 护理及康复措施的知晓度 2 4 4 1 C 加强出院患 者健康教育 和随访预约 管理 提高 患者健康知 识水平和出 院后医疗 护理及康复 措施的知晓 度 1 有出院患者健康教育相关制 度并落实 资资料料查查阅阅 工作制度中有出院患者健康 教育制度 访访谈谈 临床科室5名医护人员 对出院患 者健康教育制度的知晓程度 患者出院 时告知的内容和注意事项 2 有出院患者随访 预约管理 相关制度并落实 资资料料查查阅阅 工作制度中有出院患者随访 预约管理相关制度 访访谈谈 临床科室5名医护人员 对出院患 者健康教育制度的知晓程度 患者出院 时告知的内容和注意事项 B 符合 C 并 1 患者或近亲属能知晓和理解 出院后医疗 护理和康复措施 调调查查访访谈谈 随机电话了解患者或近亲属 医护人员在出院时是否对其进行告知注 意事项及复诊的时间 2 开展多种形式的随访 不断 提高随访率 资资料料查查阅阅 相关部门出院患者随访的统计资料 落实随访的形式和随访效果 3 职能部门对上述工作进行督 导 检查 总结 反馈 有改 进措施 资资料料查查阅阅 主管部门根据随访统计情况对患者健康教育和随访预约的督导 总结 反馈和改进记录及取得成效的证明资料 A 符合 B 并 持续改进健康教育和随访预约 管理有成效 资资料料查查阅阅 2 4 4 1 B 3 2 5 1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施 严格服务收费管理 减少患者医药费用预付 方便患者就医 加强转诊 转科患者的 交接 及时 传递患者病 历与相关信 息 为患者 提供连续医 疗服务 2 5 1 1 C 有基本医疗 保障管理制 度和相应保 障措施 严 格收费服务 管理 减少 患者医药费 用预付 方 便患者就医 1 有指定相关部门或专人负责 基本医疗保障管理工作 资资料料查查阅阅 1 医院部门设置和岗位职责 核实医院有指定部门或专人负责基本医 疗保障管理工作 2 有基本医疗保障管理相关制 度和相应保障措施 资资料料查查阅阅 1 医院制度中有关于执行基本医疗保障管理制度的相应措施 包括基 本医疗保障预付措施 3 提供快捷的基本医疗保障预 付服务 实实地地访访视视 1 医疗保障部门现场查看有 预付服务设施及操作程序 提供基本医 疗保障预付服务 依依据据链链接接 1 京人社办发 2009 13号 关于实施社会保障卡医疗费用实时结算 有关总是的通知 4 相关人员熟悉并遵循上述制 度 调调查查访访谈谈 访谈医保主管部门工作人员和临床医护共5人对基本医保政策与医院 内部管理制度的知晓程度 B 符合 C 并 1 实施 先诊疗后结算 等措 施 方便患者就医 资资料料查查阅阅 1 医疗保障制度中关于 先 诊疗后结算 等措施 调调查查访访谈谈 1 请医保工作人员说明采取了哪些 先 诊疗后结算 措施方便患者就医 依依据据链链接接 1 关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知 2 卫办医政发 2012 24号 卫生部关于在全国医疗卫生系统开展 三好 一满意 活动的通知 卫医政发 2010 12号 2 职能部门对上述工作进行督 导 检查 总结 反馈 有改 进措施 资资料料查查阅阅 1 主管职能部门对医保反馈的信息定期总结分析 对工作进行督导 检查 对存在的问题制定改进措 施的记录资料 取得明显成效的证明材料 依依据据链链接接 1 关于医院对医保拒付费用的管理规定 试行 进一步重申 关于医院对医保拒付费用的管理 规定 的通知 A 符合 B 并 持续改进基本医疗保障管理有 成效 资资料料查查阅阅 2 5 1 1 B 2 5 2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目 2 5 2 1 C 公开医疗价 格收费标准 和基本医疗 保障支付项 目 1 公开基本医疗保障服务收费 标准 实实地地访访视视 1 现场查看医院门诊或病房公共区域以电子屏或触摸屏等自助查询系 统公开基本医疗保障服务收费标准以及医疗保险支付项目和标准 2 公开医疗保险支付项目和标 准 资资料料查查阅阅 2 5 2 1 C B 符合 C 并 1 向患者提供基本医疗保障相 关制度的咨询服务 实实地地访访视视 1 现场查看 便民服务中心 或者设立的医保专用窗口向患者提供基 本医疗保障相关制度的咨询服务 2 向患者介绍基本医疗保障支 付项目供患者选择 优先推荐 基本医疗 基本药物和适宜技 术 实实地地访访视视 访视临床科室 有自费服务项目 自费材料 药品谈话告知书 征得 病人同意并签字后方可使用 科室对此项工作进行总结分析的相关记录 3 职能部门对上述工作进行督 导 检查 总结 反馈 有改 进措施 资资料料查查阅阅 1 主管职能部门定期对医保工作进行督导 检查 总结分析 制定措 施进行整改的记录 A 符合 B 并 持续改进基本医疗收费管理有 成效 调调查查访访谈谈 医院用数据或材料说明采取了哪些医保控费措施及取得的成效 2 5 3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益 强化参保患者知情同意 2 5 3 1 C 保障各类参 加基本医疗 保障人员的 权益 强化 参保患者知 情同意 1 维护参保人员的权益 提供 基本医疗保障相关信息 资资料料查查阅阅 1 医保制度中关于维护参保 人权益的规定和措施 实实地地访访 视视 1 现场查看是否有基本医疗保障相 关信息的公示 有专人负责医保投诉接 待工作等方式保障参保人员的权益 名名词词释释义义 1 基本医疗保障制度 既是社会保障体系的重要组成部分 即民众的安全网 社会的稳定器 又作为医疗费用的主要支付方 是医 药卫生体系的重要组成部分 因而也是医改的重要领域之一 2 对于基本医疗保障服务范围 外的诊疗项目应事先征得参保 患者的知情同意 资资料料查查阅阅 1 有患者签名的知情同意书 保障对基本医疗保障服务范围外的诊疗 项目知情同意 实实地地访访视视 1 抽查10份病历查看病史中 医疗保障服务范围外的诊疗项有患者的 知情同意签名 B 符合 C 并 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进 措施 资资料料查查阅阅 1 主管职能部门对保障参保人权益工作进行督导 检查 总结反馈 有改进措施并取得成效的相关证明材料 A 符合 B 并 持续改进保障人员权益服务有 成效 资资料料查查阅阅 2 5 3 1 B 2 6 1医院有相关制度保障患者或其近亲属 授权委托人充分了解其权利 公开医疗价 格收费标准 和基本医疗 保障支付项 目 2 6 1 1 C 患者或其近 亲属 授权 委托人对病 情 诊断 医疗措施和 医疗风险等 具有知情选 择的权利 医院有相关 制度保证医 务人员履行 告知义务 1 有保障患者合法权益的相关 制度并得到落实 资资料料查查阅阅 1 医院保障患者合法权益的 制度 包括知情同意与选择权 隐私权 身体健康权 申诉权等 有授权委托 的规定 名名词词释释义义 患者合法权益 患者的平等 医疗权 患者的知情同意权 患者的决 定 选择权 患者的隐私权 保密权 患者的诉讼权 2 医务人员尊重患者的知情选 择权利 对患者或其近亲属 授权委托人进行病情 诊断 医疗措施和医疗风险告知的同 时 能提供不同的诊疗方案 实实地地访访视视 实地查看门诊放射科 诊室 自助服务设备等 对患者权益保护的 情况 个个案案追追踪踪 查阅病历10份 医院保障患 者合法权益的制度及授权委托规定的落 实情况 3 医务人员熟知并尊重患者的 合法权益 调调查查访访谈谈 各科室 5名医师 熟悉医 院保障患者合法权益的制度及授权委托 规定 B 符合 C 并 1 患者或近亲属 授权委托人 对医务人员的告知情况能充分 理解并在病历中体现 调调查查访访谈谈 各科室 10份运行病例 查阅授权委托与知情同意书 调查患者及家 属知情 理解的情况 2 职能部门对上述工作进行督 导 检查 总结 反馈 有改 进措施 资资料料查查阅阅 1 职能部门对患者权益保障 的督导记录 A 符合 B 并 持续改进有成效 资资料料查查阅阅 用实例或数据说明 患者权益保障的改进措施落实 效果分析有效 2 6 2应向患者或其近亲属 授权委托人说明病情及治疗方式 特殊治疗及处置 并获得其同意 说明内容应有记录 2 6 2 1 C 向患者或其 近亲属 授 权委托人说 明病情及治 疗方式 特 殊治疗及处 置 并获得 其同意 说 明内容应有 记录 1 医务人员在诊疗活动中应当 向患者或其近亲属 授权委托 人说明病情和医疗措施 需要 实施手术 特殊检查 特殊治 疗的 医务人员应当及时向患 者说明医疗风险 替代医疗方 案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患 者的近亲属或授权委托人说明 说明内容应有记录 并取得其 书面同意 实实地地访访视视 1 抽查10份现行病历和存 档病历 知情同意书中有 1 病情诊 断 2 医疗措施 3 手术或特殊检查 的风险告知 4 诊疗方案及替代方案 5 患方或近亲属的签字 2 相关人员熟悉并遵循上述要 求 抽抽查查考考核核 1 抽查10名医护人员询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措 施的相关规定 B 符合 C 并 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进 措施 资资料料查查阅阅 1 主管职能部门每季度对患者知情同意相关工作进行督导检查 总结 反馈 持续改进措施 A 符合 B 并 持续改进有成效 调调查查访访谈谈 1 访谈主管职能部门负责人 用数据或资料证明对患者知情同意工作 整改后取得的成效 2 6 3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训 主管医师能够使用患者易懂的方式 语言与患者及其近亲属沟通 并履行书面同意手续 2 6 3 1 C 对医务人员 进行知情同 意和告知方 面的培训 主管医师能 够使用患者 易懂的方式 语言 与 患者及其近 亲属沟通 并履行书面 同意手续 1 对医务人员进行维护患者合 法权益 知情同意以及告知方 面培训 资资料料查查阅阅 1 医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训 资料 其中包括医务人员告知技巧的培训 沟通方式及采用的方法等 2 医务人员掌握告知技巧 采 用患者易懂的方式进行医患沟 通 资资料料查查阅阅 2 6 3 1 C1 3 对实施手术 麻醉 高危诊 疗操作 特殊诊疗 如化疗 或 输血 使用血液制品 贵重药 品 耗材等时应履行书面知情 同意手续 个个案案追追踪踪 1 选择10份运行病历 追 踪检查知情同意履行情况 对实施手术 麻醉 高危诊疗操作 特殊诊疗 如 化疗 或输血 使用血液制品 贵重药 品 耗材等时应履行书面知情同意手续 依依据据链链接接 医疗卫生服务单位信息公开管理办法第十二条 医疗服务中 的下列信息应当事先告知患者按照规定需要签署知情同意书的 应当及 时 规范签署相应的知情同意书 一 患者接受的重症监护 ICU 介入诊疗 手术治疗 血液净化 器官移植 人工关节置换 高值 千 元以上 费用项目等诊疗服务及其收费标准 二 患者接受的超声 造影 电子计算机X射线断层扫描技术 CT 磁共振成像 MRI 等 主要辅助检查项目及其收费标准 村合作医疗患者使用新型农村合作医 疗基本药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目 三 医保患者使 用的自费比例较 B 符合 C 并 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进 措施 资资料料查查阅阅 1 主管职能部门定期对知情同意告知工作进行督导检查 总结反馈 持续改进措施 并收到成效的资料 3 查看督导 检查 总结 反馈 改进 的文字材料及影音资料 4 主管部门的督导材料 根据检查频率 检查力度 总结反馈情况给予评价 5 查职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 7 查验检测督导方案 总结分析报告 改进措施 8 查阅总结及反馈记录 针对反馈有改进措施 9 医务部检查反馈报告 10 查看职能部门的督导记录 改进措施 11 职能部门至少每季度一次对 上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施等相关资料 12 质控简 报病历检查总结 抽抽查查考考核核 2 抽查肿瘤科 化疗 外科 输血患者 和心血管内科 介入治疗 各 一份病历 核查100 按要求完 成知情同意告知签字 A 符合 B 并 持续改进有成效 资资料料查查阅阅 2 6 3 1 C1 B 2 6 4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律