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附件4非煤矿山企业安全生产标准化自 评 报 告 企业名称： （盖 章）原有等级： 二级 三级 无 评审等级： 二级 三级 评审日期： 年 月 日至 年 月 日一、 自评报告表企业基本情况企业名称地 址主要产品生产规模申请类型地下矿山 露天矿山 小型露天采石场尾矿库 石油天然气生产单位安全生产许可证编号采矿许可证 编 号法定代表人电 话手 机分管标准化负 责 人电 话传 真手 机电子信箱评审小组成员姓 名职务/职称评审人员资质证书编号备注（如外聘专家单位等）组长成员自评结果申请等级： 二级 三级自评得分：自评结论性意见：法定代表人签字： (单位盖章) 年 月 日二、 自评工作总结文件自评综述：法律法规符合性综述：对照评审标准各要素进行自评综述：自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：自评结论：其他：自评组长： 审批人： 年 月 日 年 月 日 （自评单位盖章）
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