泥炮活塞挤手事故

泥炮活塞挤手事故泥炮活塞挤手事故 事故简要经过 事故简要经过 2007 年 2 月 28 日零点班起 三座高炉生产顺行 2 00 左右生产处总调度室通知 3 高炉值班作业长刘某 外网 煤气压力高 要求打开调压阀组后煤气放散阀 3 高炉值班作 业长通知热风工张某调节煤气放散阀开度 张某将放散阀打开 30 左右 5 00 能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网 压力已上升到 28kpa 于是将炼钢风机房后面放散 阀打开 随 后向值班调度长纪某汇报 纪某要求如 管网压力再升立即报告 总调室 6 00 煤气操作工李某再次通知总调室 外网煤气压 力已升至 35kpa 纪某接电话后 通知炼铁 3 高炉热风工张某 继续增加放散阀开度 但张某却因忘记而未执行 总调度室指令 6 35 分左右 烧结厂竖炉作业区作业长梁某在科技楼二层值 夜班起床后 感觉空气 有异味 怀疑楼内有煤气 立即下楼进 行确认 发现科技楼西南 3 高炉外网煤气管道防爆阀防爆板 爆裂 煤气泄露 于 6 40 分左右通知烧结值班调度吴某 吴 某立即通知烧结 竖炉主控室检查是否煤气超标 同时通知炼 铁值班调度刘某检查高炉是否有煤气泄露 6 50 分左右 炼 铁值班调度刘某 给吴某回电话 经热风工检查未发现煤气泄 露 并说已让维修工继续检查 7 05 分左右 炼铁厂取样工 潘某到科技楼三层送焦碳样 发现化验员郭某神智不清 另外 有人倒在地上 立即给总调度室打电话报告情况 请求立即救 人 7 08 分 总调度室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话 后意识到是煤气中毒 立即通知煤气防护站煤气防护员 保卫 处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气 随后赶赴事故现 场组织救援 煤气防护站煤气防护员刘某 朱某接电话后立即 携带抢救工具赶赴事故现场 到科技楼门口时看到在门口通风 处躺着 3 个人 马上采取抢救 然后配合其他救援人员逐楼层 进行搜救 在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙 某因煤气 中毒晕倒 随即抬下楼进行抢救 并由总 调度室安排车辆将 孙某和其他中毒人员一起送往 华峰医院抢救 孙某经抢救无效 死亡 其余中毒人员已经治疗出院 事故原因分析事故原因分析 1 3 高炉外网煤气管道防爆阀设计防爆膜 厚度为 1 0mm 承压 100kpa 在使用过程中防爆膜 边缘出现了明显 点蚀 未及时更换 致使防爆阀防 爆膜承压能力不够 在较 低压力下爆裂 煤气泄露 是造成此次事故的主要原因 2 炼铁厂热风工张某未执行总调度室要求 增加调压 阀组后煤气放散开度的总调指令 没有继 续调节煤气放散开 度 增加了管道压力的积聚升高 速度 是造成事故的次要原 因 3 总调度室烧结值班调度吴某在接到 3 高炉外网煤气 管道防爆阀防爆板已爆裂 煤气泄露 的报告后 只通知炼铁 值班调度刘某对 3 号高炉是 否有煤气泄露进行检查 却没有 按公司有关安全预 案规定及时向公司总调度室值班调度长汇报 也没有准确通知相关部门对防爆板进行修复并采取防 护措施 致使煤气继续泄露达 20 余分钟 是造成此次事故损失扩大的 主要原因 4 能源中心在轧钢加热炉调节煤气用量致 使煤气外网 压力升高到 30kpa 以上达 25 分钟 煤 气放散调节作用不明 显 而后压力突然下降到 10kpa 以下达 20 分钟的长时间内 未履行外网巡查职责及时安排煤气防护人员对管网进行巡查 煤气泄露点发现不及时 致使煤气长时间外泄 是造 成此次 事故损失扩大的另一原因 事故教训与启示事故教训与启示 或预防措施或预防措施 1 设备处牵头组织有关部门和专业技术人员 对厂内特 种设备 压力管网 危险源点进行全面检查 尤其 3 高炉外网 煤气管道防爆阀防爆 膜的检查和更换时间进行明确规定 对存 在隐患制 定整改方案和措施 明确整改期限和责任人 2 强化执行紧急事故应急救援预案力 度 组织进行全 员异常事故处理快速反应培训和演 练 提高员工安全防范意 识和异常事故处理反应能 力 有效预防和降低事故伤害程度 3 加强煤气防护站建设 完善煤气管网巡 检报告制 度 对防护人员进行业务素质培训 提高 应急事故处理和防 护救援能力 4 制定公司专职安全人员及全员安全培训 计划 提高 安全员的专业素质 提高安全员对生产