“银山湖2”轮和“神龙9”轮碰撞事故调查报告

银山湖银山湖 2 2 轮和轮和 神龙神龙 9 9 轮碰撞轮碰撞 事故调查报告事故调查报告 1 事故概况事故概况 2004 年 2 月 29 日约 0820 时 银山湖 2 和 神龙 9 高速 客轮 在温州港杨府山码头东北水域发生碰撞 造成 神龙 9 右 舷破损 1 名旅客死亡 9 名旅客受伤 银山湖 2 轮船首轻微 破损 合计直接经济损失约 30 万元 2 船舶概况船舶概况 2 1 银山湖 2 轮 曾用名 神龙 6 船籍港 温州 船舶种类 高速客船 船舶材料 钢质 建造地点 武汉 建造日期 1997 年 5 月 26 日 总长 39 30 米 型宽 4 20 米 型深 1 80 米 总吨 120 净吨 72 载客定额 114 人 主机种类 mtu8v396te74l 型柴油机 2 台 功率 2 1000 千瓦 航区 温州 洞头 遮蔽航区 抗风等级 7 级 2004 年 1 月 12 日 银山湖 2 轮在温州港经温州船舶检验 处进行了附加检验 签发了有效期至 2004 年 6 月 12 日止的 海上高速船安全证书 证书编号 200431775007 银山湖 2 轮上导航设备有 cpt 130 型磁罗经 1 座 1831m2a 型导航雷达 1 台 map 162 型卫导 1 台 ray 82 型甚 高频无线电话 1 台 2004 年 2 月 13 日 银山湖 2 轮取得温州市交通局签发的 船舶营业运输证 证书编号 浙 sn 2004 01 06101 经 营温州至乐清黄华至洞头水桶檑客运航线 有效期至 2004 年 7 月 29 日止 银山湖 2 轮本航次配员 5 名 分别为船长 值班驾驶员 水手 轮机长 值班轮机员各 1 名 船舶配员符合该轮 最低 安全配员证书 编号 070404000013 要求 2 2 神龙 9 轮 曾用名 山东外运 8 号 船籍港 温州 船舶种类 高速客船 船舶材料 铝合金 建造地点 俄罗斯 建造日期 1992 年 08 月 01 日 总长 27 60 米 型宽 4 40 米 型深 0 96 米 总吨 68 净吨 34 载客定额 77 人 主机型号 m401a 2 型柴油机 功率 736 千瓦 航区 遮蔽航区 抗风等级 7 级 2003 年 12 月 26 日 神龙 9 轮在温州港经温州港船舶检 验处进行了附加检验 签发了有效期至 2004 年 3 月 29 日止的 海上高速船安全证书 证书编号 200331850347 神龙 9 轮上导航设备有 kn 130391009 型磁罗经 1 座 serial r54638g 型导航雷达 1 台 hgp3000 型卫导 1 台 dxq 9100 型甚高频无线电话 1 台 神龙 9 轮本航次配员 5 名 分别为船长 值班驾驶员 水 手 轮机长 值班轮机员各 1 名 船舶配员符合该轮 最低安 全配员证书 编号 p070404000007 要求 银山湖 2 轮和 神龙 9 轮分别制定有 航线运行手册 操作手册 维修计划 和 保养手册 四手册 神龙 9 轮的 航线运行手册 中规定 在视程受到限制的 条件下 船长应严格执行 能见度不良时的航行规则 包括 使用安全航速 开启雷达了望 按章鸣笛 充分并正确使用船 上 vhf 电话通报本船位置与动向等等 银山湖 2 轮的 航线运行手册 中规定 在视程受到限制 的条件下 船长应严格执行 能见度不良时的航行规则 包 括利用助航仪器进行系统了望 按章鸣笛等等 3 天气情况天气情况 天 气 阴有雨 风 向 东北 风 力 5 6 级 阵风 7 级 潮 流 落水流 能见度 不良 中雾 视距约 500 米 4 事故经过事故经过 2004 年 2 月 29 日 洞头客运站调度人员通知 神龙 9 轮 0700 时开航 0645 时 神龙 9 轮船长简 即指派值班驾驶员王 去洞头海事处办理船舶出港签证手续 当时能见距离约 1000 米 0700 时 神龙 9 轮载客 76 人 开启雷达 卫导 甚高频 雷达工作在量程 1 5 海里档 甚高频 16 频道守听 开启闪光灯 离开洞头客运码头 当时海面轻雾 能见距离约 1000 米 值班 驾驶员在驾驶台操纵台上操纵船舶 船长在驾驶台右侧负责了 望 离开码头后 加速至约 13 节 依靠物标导航 偶尔利用雷 达和 gps 过三盘后 主机转速提高到 1230 转 分 航速约 18 节 0714 时出深门后 主机转速提高到 1420 转 分 航速 30 节 0743 时过黄华 轮机长张晓东上驾驶台监控主机仪表 过 七里港后 能见度下降至约 500 700 米 0815 时过七都嘴 0820 时 过杨府山液化气码头后 船位离瓯江南岸约 300 米 航向约 250 目视发现右前方 300 400 米处的 银山湖 2 轮出港 立即采取慢车 停车 几十秒钟后 在 28 01 5n 120 42 6e 处 神龙 9 轮右舷和 银山湖 2 船首右侧发生碰撞 2004 年 2 月 29 日 0750 时 银山湖 2 轮接公司调度通知 0800 时从温州开往洞头 0800 时办理出口签证手续 0805 时 银山湖 2 船舶配员 5 人 载客 78 人 从温州望江客运码头开 航 开启雷达 卫导 甚高频 航行灯 雷达工作在量程 0 25 海里档 甚高频 16 频道守听 江面能见距离约 1000 余米 依 靠物标导航 偶尔利用雷达和 gps 过瓯江 17 号灯浮后 雷达 量程调至 1 5 海里档 航速增至 27 28 节 约 0819 时过杨府山 码头后 航向约 085 目视发现前方 300 米处的 神龙 9 轮进 港 即采取鸣汽笛一短声 右舵 5 10 慢车 停车 接着倒车 并观察到 神龙 9 轮穿越本轮船首线 当两船相距约 50 米时 银山湖 2 轮采取左满舵 0820 时两船发生碰撞 5 救助措施救助措施 碰撞事故发生后 神龙 9 轮右舷破损严重 多名旅客受伤 机舱少量进水 船员将 神龙 9 轮上 76 名旅客全部转移至 银山 湖 2 轮上 并向船公司和温州海事局报告 温州海事局接到报 告后 立即指派海巡艇和组织附近的船艇进行施救 及时疏散 旅客 并将伤员送往医院救治 1030 时 神龙 9 轮被拖带至温 州海运码头靠泊 银山湖 2 轮自航至温州望江客运码头靠泊 6 损害情况损害情况 6 1 神龙 9 轮右舷严重破损 旅客 1 名死亡 9 名受伤 6 2 银山湖 2 船首右侧轻微受损 合计本次事故直接经济损失约 30 万元 7 事故原因分析事故原因分析 7 1 了望疏忽 银山湖 2 和 神龙 9 两艘高速客轮在能见度不良的情况下 没有利用船上雷达进行系统观察 没有使用甚高频无线电话通 报船舶动态并协调避让行动 直至两船相距约 300 余米时才目 视发现对方 无法对局面和碰撞危险作出充分的估计 违反了 1972 年国际海上避碰规则 第五条的规定 7 2 未使用安全航速 银山湖 2 和 神龙 9 两艘高速客轮在能见度不良的情况下 仍然保持高速航行 两船航向相向 相对速度大 无法在适合 当时环境和情况的距离内把船停住 违反了 1972 年国际海上 避碰规则 第六条和第十九条第 2 款的规定 7 3 未遵守狭水道航行规定 杨府山港区附近航道为狭水道 航道宽度约为 400 余米 银山湖 2 轮在能见度不良情况下出港时 为了避开沿瓯江南岸 边航行的小船和靠泊码头船舶的安全 船位靠近航道中线行驶 神龙 9 轮在能见度不良情况下进港时 为了利用岸形导航 船 位接近航道中线 两船未靠航道右侧外缘行驶 违反了 1972 年国际海上避碰规则 第九条第 1 款的规定 7 4 未按规则要求鸣放雾号 银山湖 2 和 神龙 9 轮在能见度不良情况下 没有使用船 上声响设备表明本船的动态 以致两轮不能及早被对方发现 违反了 1972 年国际海上避碰规则 第三十五条第 1 款的规定 7 5 未遵守雾航规定 神龙 9 轮船长在能见度不良情况下 未遵守雾中航行规定 亲自指挥船舶 违反了 海上雾中航行规则 第八条的规定 8 事故结论和处罚建议事故结论和处罚建议 8 1 事故结论 这是一起 银山湖 2 和 神龙 9 两轮严重违反避碰规则和海 上雾中航行规则的责任事故 银山湖 2 和 神龙 9 轮的过失程 度相当 两轮应负事故的同等责任 银山湖 2 船长周 和 神 龙 9 船长简 为事故的主要责任人 值班驾驶员王 为事故的 次要责任人 8 2 处罚建议 根据 中华人民共和国海上海事行政处罚规定 第三十六 条 三 项的规定 拟给予 银山湖 2 船长周 和 神龙 9 船长 简 分别扣留船长职务证书 12 个月的行政处罚 给予值班驾驶 员王 扣留船长职务证书 6 个月的行政处罚 根据 中华人民共和国海上海事行政处罚规定 第三十七 条第一款 三 项的规定 拟给予 银山湖 2 轮和 神龙 9 轮各 处以罚款 10000 元 拟给予 银山湖 2 船长周 和 神龙 9 船 长简 值班驾驶员王 分别处以罚款 10000 元 10000 元和 8000 元的行政处罚 9 安全管理建议安全管理建议 9 1 两轮没有按照船公司制定的 航线运行手册 相关程序 操作 建议将高速客轮公司纳入 nsm 规则强制实施的范围 9 2 事发航段通航环境复杂 建议运管部门合理安排高速客 轮班次 避免或减少高速客轮在类似的复杂航段会船 9 3 雾中航行船舶应加强联络 及时通报船位 以便他船及 时了解本船动态并协调避让行动 9 4 船公司应加强对船舶的管理 及时解决船舶设备落后老 化的问题 及时为所属船舶配备相