“解剖麻雀式”事故分析的基本方法

解剖麻雀式解剖麻雀式 事故分析的基本方事故分析的基本方 法法 一 解剖麻雀式事故分析的基本概念 所谓解剖麻雀式事故分析 就是围绕事故的直接和间接原 因 立足安全工作系统 以联系的 整体的 细节的思维和手 段 通过对引发事故的人 机 环 管等方面由表及里 由浅 入深系统性分析问题及问题根源 并举一反三制定从本质上防 范事故 提升管理的措施方法 强调事故分析不能就事论事 不能浅尝辄止 要透过表象 对零散的和表层原因不断刨根问 底 抽丝剥茧 打破砂锅问到底 以更宽的视野 更高的高度 层层深入分析 找出问题的根本 从源头上解决问题 以达到 从事故中吸取教训 从事故中提升管理的目的 二 解剖麻雀式事故分析的基本方法 解剖麻雀式事故分析可以比照系统追问的思路和模式 围 绕人 物 机 环境 管理四个基本要素组织分析 一 人的系统分析 即对事故有关责任人的系统分析 分两种类型 第一种类 型是对不同身份的人进行不同要求的系统分析 一是对负有直 接或间接责任的操作员工按章操作 规范作业等执行情况的系 统分析 二是对负有管理责任的管技人员制定落实规程 隐患 排查 事故处理 现场指挥等进行安全管理责任的系统分析 三是对有关决策者的安全思路 组织运作 管理体系等进行安 全决策责任的系统分析 第二种类型是对事故责任者主要是负 直接责任的员工思想因素和行为因素的系统分析 包括安全心 态 安全观念 价值取向 安全知识 安全技能 安全行为等 因素的系统分析 对人的系统分析要立足于提升人的安全可靠 性 塑造本质型安全人要求 二 物 机 的系统分析 即对劳动工具 设备 安全设施安全可靠性的系统分析 分析设备 材料 的投入是否及时 设备性能是否掌握 设备 设施的保护 安全设施是否齐全 可靠 材料规格 数量是否 合格 设备 材料的使用方式是否正确等等 对物的系统分析 要立足于物的完好 可靠 安全 消除生产工作过程中物的不 安全状态 以物的安全可靠性提升本质安全型水平 三 环境的系统分析 主要是对工程质量 作业环境及文明生产是否达标 空间 状态是否安全等进行系统分析 通过对作业环境 工程质量的 系统分析追问 为员工创造安全的作业环境 四 管理的系统分析 对安全管理制度的科学性 规范性 全面性和严密性及制 度执行落实程度的分析 也是在对基本要素进行系统追问的基 础上 立足于本质安全 解决更深层次系统管理缺陷的分析 就是要透过表象 对零散的和表层问题不断刨根问底 分析管 理缺陷 管理漏洞及管理责任 找到问题存在的接近本质的深 层次主要因素 进而研究相应的解决问题的措施办法 从源头 和本质上消除不安全隐患 三 解剖麻雀式事故分析的模拟案例 以唐山矿 12 11 死亡事故为例 经分析 事故暴露出五个方面的问题 1 工程安排工作量 偏大 2 现场施工急于求成 有追任务倾向 3 千倍拉悬挂点 人 员站位不当 4 作业环境不好 准备工作不足 5 投入不足 设 备老化 一 人的系统分析 1 对不同身份的人进行不同要求的系统分析 1 对操作员工的系统分析 a 千倍拉悬挂点不当 人员站在危险区内 违章作业 是习 惯性违章还是偶尔违章 b 这些人员过去有没有违章记录 c 现场施工的 4 名员工都是业务骨干 仍不知危险 基本 的危害辨识能力不足 不知危险 不懂操作 什么原因 2 对管技人员的系统分析 a 现场管理人员对违章行为有没有提示提醒 b 区科带班领导搬迁是否意识到该工程的危险性 应付什 么管理责任 c 这些人员是不是安全重点人 怎么帮教的 d 员工为什么如此不知危险 不懂操作 什么原因 谁的 责任 e 区科和矿上安全教育培训有哪些不足 需要做哪些改进 f 施工措施是否具有可操作性 是否符合现场实际 g 类似特殊工程该由谁向矿上申报备案 为什么没有申报 h 矿级安监人员 业务部室负什么监管责任 3 对有关决策者的系统分析 a 工程安排工作量偏大 谁安排的 b 作业环境不好 准备工作不足 区领导了解情况吗 该 哪个领导负责 c 现场施工有追任务倾向 矿对区科任务安排是否在合理 区间 d 投入不足 设备老化 职能部门或主管领导是否了解情 况 有没有解决方案 2 对员工思想因素和行为因素的系统分析 a 现场施工急于求成 大件吊运 横跨溜子机头 调向 就位等工序同步进行 施工难度很大 工人为什么不知危险 什么动机 b 班长为什么不在现场 什么原因 什么动机 c 区带班人员思想上 行为上有什么问题 二 物 机 的系统分析 1 劳动工具 设备 安全设施安全可靠性分析 a 现场所用千倍拉与大件的重量是否匹配 谁负责查验 把关 b 距离 60 多米远的绞车和千倍拉配合作业可靠性如何 谁管理 2 设备 材料 的投入是否及时 投入不足 设备老化 谁负责向矿上反映 有没有答复 3 员工对设备的性能是否掌握 千倍拉使用方式是否正确 三 环境的系统分析 1 施工前有没有对施工环境进行现场勘察 应该谁组织 为什么没组织 2 区里有没有区域负责制 谁负责检查落实 3 现场环境没有及时治理是工力问题还是日常管理问题 有没有治理计划 为什么落实不了 四 管理的系统分析 1 类似工程有没有必要制定统一规范的的施工工序 标准 流程 用什么设备 具备什么环境 条件 用多少工时 人员 站位规定等 2 事故单位综一队是不是安全重点单位 日常管理状况如 何评价 本区对有哪些特性或共性问题 3 各业务部室对综一队存在的问题是否了解 有没有解决 方案 4 矿对区队带班领导 班组长有没有管理规定 落实的如 何 5 类似追任务轻安全的现象其他单位是否存在 如何解决 6 举一反三 类似这样的设备问题 其他设备 工艺隐患 职工行为 环境隐患等都要组织排查 管理层 是否履行了一 岗双责谁主管 谁负责 班组 区科 矿职能部门安全管