人为差错的原因分析及对策

人为差错的原因分析及对策人为差错的原因分析及对策 电能生产的连续性和不可储存的特点 决定了我国电力企业以 安全第一 预防为主 作为电力生产的方针 由于大型机组在 电网中的特殊地位 其运行的可靠性一直受到电力行业的关注 一个现代化的大型电厂总是为能稳定产生合格品质的电能而设 计和制造的 但同时又需要人来操作和维护 而人作为自然的 机体 出现操作上的失误总是难免的 广义地说 大多数机组 的失效 无论是设计不合理 还是制造质量不过关或运行操作 的失误 都是由于人的原因造成的 机组调试投入商业运行之 后 设备本身的可靠性在不断改进之后逐渐提高 达到了一个 比较稳定的水平 此时 人的可靠性就显得非常突出 1 汽轮机人机系统及其可靠性 1 1 汽轮机人机系统 汽轮机人机系统是指汽轮机设备和操作运行人员共同组成的系 统 运行人员通过识别各种信息掌握汽轮机的运行工况 并根 据运行规程和汽轮机的状态及外界负荷的要求 随时对汽轮机 的运行状况进行调整 作为运行人员的调整对象 汽轮机通过 各种传感器和二次仪表显示其所处的状态 为运行人员提供信 息 汽轮机人机系统不是封闭的 随时受外界环境的影响 这 样 汽轮机 运行人员和环境构成了一个庞大而复杂的系统 1 2 人机系统的可靠性 在早期的汽轮机运行可靠性研究中 人的可靠性被忽略 注意 力集中在提高设备硬件的可靠性上 因为人机系统的可靠性决 定于系统中人的可靠性和设备的可靠性 即 rs rhrm 式中 rs 为人机系统的可靠性 rh 为人的可靠度 rm 为设备的可靠度 由此可见 要提高系统的可靠性 必须同时提高人和设备的 可靠性 当汽轮机及其系统的可靠性提高到一定程度时 人本 身的可靠性就成为提高机组运行可靠性的关键 2 运行人员人为差错的原因分析 2 1 人行为模型 人的行为可用 s o r 模型来描述 外界信号 s 输入人的感官 o 后 经识别 分析和判断从而作出决策行动 r 它可以分为 5 个阶段 发现事物或信号 分辨信号 解释信号的含义 判断 系统的状态 最后作出决策行动 在这 5 个阶段中的每一个环 节 均可能产生人的失误 有研究表明 失误多发生在前 4 部 分的认识阶段 2 2 失误机理 失误是人类不可避免的一种特性 有生理方面亦有心理方面的 原因 是多种因素相互作用的复杂现象 但其形成的机理目前 尚不清楚 一般认为 失误是人的功能不确定性的内在状态与 设备 环境等因素相互作用的结果 它们之间不同的组合构成 了不同的结果 其中一些结果是人为差错 人的内在状态可以分为异常兴奋 正常 发呆瞌睡和无意识等 4 种意识水平 异常兴奋是指面对异常事态 惊慌失措 失去 判断或感情兴奋 思想混乱而不知所措 即使在正常状态时 在工作 30min 后 也会出现动作逐渐迟缓 注意力不够集中 分辨率 判断力和记忆力下降的趋势 或者观察其他事物时 出现沉思 操作结束前草率了事 发呆瞌睡一般发生在午夜或 清晨作业时 原因为睡眠不足 疲劳 工作单调乏味或体力消 耗过大 无意识包括打盹 睡着或因病丧失意识 外界的影响有设备 环境和管理等因素 设备因素是指人与设 备的接口关系 如 crt 界面是否友好 图表 文字的颜色 大 小和整体设计是否易于观察 可操作性如何等 环境因素是指 工作场所的温度 湿度 噪音 振动 空气质量和照明等物理 环境 这些在电厂设计规范中有明确规定 而管理因素是指监 督 检验 教育 训练 规章和制度等外界因素 这是目前在 现代电厂中非常强调的 2 3 操作失误 在汽轮机人机系统中 运行人员人为差错的主要表现为疏忽 如定子冷却水箱补排完毕 忘记了关定子冷却水箱排水门 多余 如进行了某项不要求的工作 粗糙 如未按规程完成 颠倒 如极热态启动先开启真空泵抽真空 再送轴封 延 误 提前 如暖机时间未到而不正确地提升转速至 3000r min 和迟钝 如轴承振动大至 0 08 m 犹豫不决 未能及时遮断汽 机 等 2 4 影响操作人员失误的因素 2 4 1 人的综合素质 操作人员的认识和行为取决于他对系统的熟悉程度 对现场获 得信息的加工处理正确与否 执行正确与否 取决于他所具备 的知识及应用的恰当性 这些知识包括运行经验和对运行规程 的理解和应用 此外 综合素质还包括人的身体状况 心理素 质和工作作风 2 4 2 人机界面 即使在高素质的运行人员操纵下 若人机界面存在模糊性或使 人容易疲倦 或者信息传递错误 都易产生失误 2 4 3 背景因素 美国国家航空航天局将影响人失误的背景因素归纳为 4 点 即 4m man machine media management 1 人 man 是指人际之间横向和纵向的关系 人际之间具 有良好的关系 就能很好地传递信息 相互协作 保证工作的 正常进行 2 机械 machine 是指人机界面是否符合人机工程的要求 如机器控制系统的功能 结构 形式及操作方法是否符合人的 生理和心理特征 是否有安全保护装置 是否有防错功能等 3 环境 media 是指作业环境和物理环境等 4 管理 management 是指国家和企业的安全法规 监察 督导制度和教育训练措施等 3 运行人员人为差错对策 现代人机工程的研究结果表明 人的体力 精力是有限的 要 求任何时候都不产生人为差错是难以做到的 人为差错是人类 不可避免的一种特性 杜绝人为差错是不可能的 但针对操作 人员失误的原因 采取有效措施可以减少人为差错的发生 或 者将差错控制在很小的范围之内 3 1 提高人的综合素质 1 对运行人员进行定期 专门的业务培训和水平训练 通过 模拟机等手段达到对系统熟悉 对规程理解和运用正确 既要 防止死搬规程又要防止超出规程的行为 2 倡导健康科学的生活方式 包括美满和睦的家庭关系 保 证上岗之前心情愉快 睡眠充足 使之处于良好的生理 心理 状况 3 按 公民道德建设纲要 的要求 加强职业道德的建设 提 高工作责任心 培养严谨沉着的工作作风和敬业爱岗的美德 4 定期进行安全教育 采用多样化的教育形式 比如开展讨 论 分析 安全通报 上严重事故给国家和个人带来的损失 联 系本系统应采取的防范措施等 做到 警钟长鸣 使运行人员 始终保持适度的心理紧张程度 研究表明 人的紧张程度太低 时 会出现烦躁 粗心 麻痹 而紧张程度太高时会产生一系 列的不适应 适度紧张最好 可提高人的行为的效绩 3 2 进行人机工程的设计 人机工程学具有丰富的内容 并经实践证明行之有效 因此在 电厂设计阶段就应充分考虑人机工程学的应用 设计良好的界面对保证系统长期连续稳定安全运行十分重要 在新建电厂中 推行计算机集中控制 机炉控制除少数如 汽机 遮断 润滑油泵启停 等可以硬操以外 其他可实行所谓全 软 手操 这也有利于减少操作失误 3 3 正确 恰当地处理背景因素 4m 如保持人际之间具有良好的关系 提倡团结协作的精神 工作 上责任分明 倡导企业安全文化 营造良好的工作氛围 产生人为差错的事件需要同时具备 2 个条件 设备具有产生人 为差错的可能性和人本身失误 设备设计上推行 防错设计 是预防人为差错的一项关键措施 整洁 优美的环境也能够减少运行人员的心理压力 保持良好 工作状态和心情 严格各项规章制度 加强管理 完善监察 督导制度 包括培 训和规程编制的科学性 制定事故预想和紧急状态下的操作规 程 实