习惯性错误操作埋隐患 制度执行不力酿事故

习惯性错误操作埋隐患习惯性错误操作埋隐患 制度执行不制度执行不 力酿事故力酿事故 一 事故经过 一 事故经过 2006 年 6 月 10 日 11 时 18 分 北京首钢新钢有限责任公 司动力厂燃气车间四炉洗气值班工邸 xx 男 48 岁 工龄 30 年 马 xx 男 24 岁 工龄 6 年 按燃气调度电话通知 洗气系统配 合进行倒水管作业 两人完成开西水管滤水器人口 600mn 阀 门 关东水管滤水器 600mn 阀门操作后 11 时 25 分向燃气 调度汇报后做了记录 12 时 20 分 首钢安全处煤气防护站乙班班长张 x 在前往 四高炉配合处理荒煤气管检修途中 发现四炉洗气系统煤气泄 漏 立即通知燃气调度 厂调度室及煤气防护站 并要求在附 近作业的运输部司机和调车员撤离煤气泄漏区域 动力厂燃气调度赵 x 接煤气防护站电话后 迅即携带煤气 报警器前往现场 在洗气值班室没有找到值班工 下来时发现 四炉洗气系统的喷淋塔处煤气大量泄漏 而两名值班工已倒在 塔下 赵 x 将情况通知燃气调度后 在试图将邱 xx 拖出泄漏区 域的过程中也因中毒而昏倒 随即赶到的煤气防护站和动力厂 有关人员将三人抬出危险区域 使用苏生器和胸外挤压对中毒 人员进行救治 总公司接事故报告后马上启动应急预案 操作 人员迅速关闭溢水管阀门 通知 120 急救 炼铁厂四高炉紧急 停风 现场设置警戒线并安排专人监护 避免了事故的扩大 中毒人员被分别送往北京大学首钢医院和 721 医院 其中 中毒较重的邸 xx 马 x 2 人经抢救无效 于 16 时停止抢救 宣 布死亡 其他中毒人员中毒较轻 经救治后留院观察 二 事故类型 中毒或窒息二 事故类型 中毒或窒息 三 事故原因分析 三 事故原因分析 一 职工错误操作及违章冒险作业是事故的直接和主要原因 1 习惯性错误操作 使洗气喷淋塔在偏低水位状态下运行 正常水位应在 2200mm 500mn 范围 在补水异常的情况下导 致亏水 造成煤气泄漏 是此次事故的直接原因 经查 发生煤气泄漏处是动力厂四炉洗气系统喷淋塔的溢 流口 在洗气系统正常运行的情况下 溢流口应保持溢流状态 溢流水量随 100mm 补水阀门开启量 喷淋塔入口煤气压力 变化和煤气中的携水量不同而变化 事故发生前 喷淋塔的补 水阀门无人调整 一直保持固定的开启状态 现场确认为 9 扣 的开度 喷淋塔入口煤气压力记录表明 事故当日至事发时 人塔的高炉煤气压力一直在 12kpa 左右的正常范围内波动 根据事故现场排污泄水阀明显的操作痕迹 现场模拟试验 以及取证材料表明 邸 马 2 人在当日接班后 7 时 45 分一 8 时 左右开启了喷淋塔和脱水塔的底部排污泄水阀冲淤 喷淋塔排 污泄水阀当日曾完全开启 但排污后并未将阀门完全关闭 而 是习惯性地留有一定的开度 事故调查组在事故现场的模拟试验表明 在保持事故当日 喷淋塔补水阀门开启 9 扣的状态 即补水量一定的情况下 l50mm 排污泄水阀保留 8 扣以上开度时 塔内水位在 850mm 以下基本保持平稳 塔内总入水量与出水量达到平衡 虽然不 会出现煤气冲出现象 但却是在偏低的水位状态下运行 在这 种情况下 一旦补水量减少 随时可能出现因亏水而造成 u 型 排水管被击穿的泄漏事故 因此 邸 马 2 人在泄水排污后末 关闭泄水阀的错误操作 致使埋下了事故隐患 是造成煤气泄 漏事故的直接原因 2 供水系统当日的倒管操作 造成管内积淀的泥垢堵塞补 水阀门 这种偶发因素也是事故的直接原因之一 当日 11 时 25 分左右进行的供水倒管作业 洗气系统由原 东水管供水改为西水管供水 在供水系统切换时 因水流及压 力的变化 部分水管由静态改为动态 管道内积淀形成的泥垢 洗气系统的水是经沉淀处理后自身循环 长期使用的 水中悬 浮物较多 在 70mg l 左右 因而很容易结垢 被冲带到补水阀 门前 堵塞了水流 造成补水量大量减少 此时由于末关闭泄 水阀而造成的泄流使塔内出现亏水 从而迅速降低喷淋塔 u 型 排水管的有效水位高度 当塔内高炉煤气压力大于排水管水位 压力时 煤气会冲破水封造成跑气泄漏 事故调查组的现场试 验证实 当补水阀门开启 3 扣 事故发生时为开启 9 扣 开 3 扣 是模拟阀门被泥垢堵塞状况 泄水阀保留 8 扣开度时 喷淋塔 液位从 710mm 仅 6 分钟即降至 50mm 附表及水位曲线 由 于喷淋塔下部为锥体 水位降至 u 型排水管底部的速度将更为 迅速 因此 泥垢堵塞补水阀门的偶发情况在泄水阀末关严的 不安全状态下最终造成煤气泄漏 3 职工进入煤气地区不按规定携带防护用品是造成死亡事 故的主要原因 经查 由于洗气系统是煤气岗位 动力厂为各岗位配备了 完备的防护装备 除安装固定点煤气报警器外 为每名当班岗 位工人都配备了便携式煤气报警器 班组备有足够数量的氧气 和空气呼吸器 此外 安全规程 技术操作规程对在煤气地区 操作 检修 巡检和事故状态下对防护器材的使用都有明确要 求 经分析 10 日上午 11 时 25 分左右 当邸 马 2 人完成倒 管作业回到值班室吃午饭时 发现喷淋塔液位仪表显示了塔内 出现异常低水位 意识到末关严的泄水阀已造成塔内亏水 马 杰违反了 燃气车间洗气岗位通用安全规程 第一条 操作 巡 检及检修时要带好安全帽和煤气报警器 发现煤气含量超标及 时汇报处理 的规定 在没有携带煤气报警器的情况下 急忙到 泄水阀处旋紧阀门 但就在其将阀门关严时 由于塔内水位因 泄漏 已低于煤气压力值 u 型排水管被瞬时冲开 大量泄漏 的高炉煤气造成马 x 当即中毒窒息 从煤气压力变化曲线判断 泄漏时间应为 12 时 02 分 正在值班室的郎 xx 发现此区域的煤 气报警后 同样在没有携带报警器和呼吸器的情况下 急忙前 往喷淋塔 但当其到出事地点后也因煤气中毒昏倒 其行为违 反了 燃气车间洗气岗位通用安全规程 第五条 发生跑煤气 时 立即通知值班长及有害气体检查站 保护好现场 二人以 上戴好防毒面具进行处理 的规定 因此 职工违章冒险作业是 造成死亡事故的主要原因 二 管理工作存在严重疏漏是事故的重要原因 1 规章制度贯彻执行不力 违反 三规一制 现象未能杜绝 是造成事故的主要管理原因 作为高危行业的动力厂燃气车间 对煤气的防护是 三规一 制 中重点的内容 然而事故发生过程所暴露的问题 反映出燃 气车间和动力厂对职工执行规章制度的情况缺乏严格的管理和 检查 对不按规定使用防护用品等违规现象熟视无睹 没有采 取有效措施加以杜绝 2 三规一制 健全完善工作不到位 对排污作业没有纳入 有关规程加以规范 使操作行为处于不受控的随意状态 经查 为防止沉淀的灰泥堵塞排污泄水管和排水管 各洗 气班长期以来都采取了每天开启泄水阀冲淤的办法 而且多数 情况下排污后并不关严泄水阀 这种 师傅带徒弟 延续下来的 作业方法 并没有被纳入到相关规程加以规范 并且在规程修 订完善中也被忽视了 造成不规范的错误操作行为长期存在 对此车间和厂有关专业部门严重失察 3 动力厂对洗气设备的重要参数没有明确的标准也是事故 发生的重要管理原因 喷淋塔内液位高度是保证系统正常运行的重要参数 必须 做到时时监控 然而动力厂既没有对水位的记录要求 也没有 水位正常范围的标准规定 对是否造成低水位 何时需要补水 操作职工只能凭经验判断 标准不一 而且在四炉喷淋塔水位 仪表的设置上 只有高水位报警 无低水位报警 4 班组管理存在漏洞 班组长未能尽职尽责 燃气车间洗气大班下设的三个班组 都存在着排污凭经验 的随意操作行为 对此大班长和各班班长习以为常 没有提出 过具体的操作要求和注意事项 也没有在规程完善过程中向车 间 厂专业部门反映过此间题 此外 班组职工自我防护意识 不强 违章冒险作业等行为也暴露出班组长在日常对 三规一制 的执行上疏于管理 缺乏严格的检查与考核 三 未能认真吸取 10 26 事故教训 工作没有做到举一 反三 也是导致事故发生的管理原因之一 经查 去年 10 26 事故后 动力厂在贯彻落实总公司提出 的八项工作要求中 做了大量工作 组织开展了全员大讨论 修订完善 三规一制 860 条 组织对高危岗位人员的培训 考试 加强安全检查 厂级领导带队检查 29 次 开展建立职业安全健 康管理体系和安全质量标准化工作等 但是在清理整顿规章制 度及检查 三规一制 执行情况 开展隐患排查等方面 工作不 够深入 仍然存在疏漏 具体表现在 1 动力厂落实整改措施存在死角 工作不够扎实 全面 如修订完善规程工作 只是着重对现有规程内容的修改 而没 有达到用操作规程将所有的操作控制起来的目的 致使习惯性 操作在某些岗位依然存在 又如隐患排查工作不深入 四洗气 喷淋塔没有低水位报警的问题 在隐患排查中没有被发现 2 燃气车间末能充分发动职工 结合本车间设备 操作的 实际情况 有针对性的查找管理中的薄弱环节并采取有效的治 理措施 造成部分设备的隐患没有被发现 某些岗位的操作行 为没有在规程中规范 处于不受控状态 个别职工的违章行为 末得到纠正 3 洗气班组末能认真贯彻厂 车间的工作要求 末能针对 本班组的实际情况 发动职工深入查找隐患和问题 工作存在 严重疏漏 如对四洗气喷淋塔缺少低水位报警装置的问题未提 出整改建议 也未采取控制措施 造成这一设备隐患长期存在 对排污操作中存在随意性操作行为的问题 末能在修订三规一 制工作中予以解决 班组管理不严格 自去年 10 26 事故到目前 该班组没有查处一起违规违制 而实际上类似到煤气地区时不 携带煤气报警器等违规行为是存在的 四 责任分析及对责任者的处理意见四 责任分析及对责任者的处理意见 事故调查组在认真调查 分析的基础上 依据国务院 职 工奖惩条例 首钢总公司职工伤亡事故管理办法 和 首 钢总公司安全生产领导责任追究和一票否决管理规定 试行 等 有关规定 对有关责任者提出如下处理意见 1 动力厂燃气车间四炉洗气班长赵 xx 负责组织该班生产 操作 设备运行 安全管理及各项规章制度的贯彻执行 对该 班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用 煤气防护装备的行为不制止 对四炉洗气设备末安装低水位报 警装置的隐患不反映 对事故的发生负有主要责任 鉴于事故 发生后赵 xx 及时关闭了溢水阀门 防止了事故扩大 给予其行 政记过处分 2 动力厂燃气车间洗气大班长王 xx 负责组织协调洗气 班生产操作 设备运行 安全管理及各项规章制度的贯彻执行 末能认真吸取 10 26 事故教训 组织洗气班隐患排查工作有死 角 对四炉洗气班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作 和不按规定使用煤气防护装备的行为及四炉洗气设备末安装低 水位报警装置的隐患没有及时纠正 对事故的发生负有主要责 任 给予行政记大过处分 解聘大班长职务 3 动力厂燃气车间主任刚 xx 负责该车间行政工作 安 全管理 各项规章制度的贯彻执行 组织协调该车间的生产运 行 在本车间发生 10 26 事故后 末能认真吸取事故教训 组 织该车间隐患排查工作有死角 对四炉洗气班存在的排污后不 完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行 为及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察 对事故 的发生负有主要管理责任 给予行政撤职处分 4 动力厂燃气车间党支部书记刁 xx 负责该车间党支部 日常管理工作 对职工教育管理不严 监督保证不力 没有保 证该车间隐患排查工作到位 对事故的发生负有重要管理责任 给予行政记过处分 5 动力厂技术科研科科长张 xx 负责该厂三规一制和技 术专业归口管理工作 对三规一制执行情况检查不力 工作中 没有及时组织修改完善相关管理制度 用制度规范岗位操作行 为 使该厂燃气车间四炉洗气班职工 在排污后不完全关闭排 污阀的错误操作方法没有及时被纠正 对事故的发生负有主要 专业管理责任 给予行政记过处分 6 动力厂设备科科长范 xx 负责该厂设备检修维护专业 管理工作 对该厂四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患 失察 对事故的发生负有重要专业管理责任 给予行政警告处 分 7 动力厂安保科科长李 xx 负责该厂安全 保卫 武装 交通专业管理工作 对燃气车间四炉洗气岗位不按规定使用煤 气防护装备的行为失察 对此次事故负有重要专业管理责任 给予行政警告处分 8 动力厂副厂长刘 xx 负责该厂安全 生产等专业规章 制度的贯彻落实 及生产和设备管理工作 对燃气车间四炉洗 气岗位不按规定使用煤气防护装备的行为以及四炉洗气设备末 安装低水位报警装置的隐患失察 对此次事故负有主要领导责 任 鉴于刘 xx 同志 2006 年 1 月 17 日任现职 给予其行政记过 处分 9 动力厂副厂长于 xx 负责该厂技术 人事管理工作 对贯彻执行岗位技术操作规程情况组织检查不到位 对该厂燃 气车间四炉洗气班职工 在排污后不完全关闭排污阀的错误操 作方法失察 对此次事故负重要领导责任 给予行政警告处分 10 动力厂厂长张 xx 对该厂安全生产经营活动及各项管 理工作负总责 是厂安全生产的第一责任人 该厂 10 26 事故 后 组织开展隐患排查工作不到位 对四炉洗气班存在的排污 后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备 的行为及四炉洗气设备未安装气中毒死亡事故负有主要领导责 任 给予行政记过处分 解聘动力厂厂长职务 11 动力厂党委书记任 xx 负责动力厂党委工作 对该厂 安全生产经营活动及各项管理工作负监督保证责任 工作中对 职工遵章守制教育管理不严 监督保证工作不力 对此次事故 负有重要领导责任 给予行政记过处分 12 首钢总公司设备部动力设备处副处长杨 xx 负责总公 司动力 电力 氧气等单位的设备使用维护规程及技术操作规 程的归口管理 对此次事故暴露出的动力厂岗位技术操作规程 不完善 设备使用维护规程不落实的问题 负有专业管理责任 鉴于杨 xx 同志 2006 年 1 月 23 日任现职 扣除其 2 个月效益工 资 13 首钢总公司安全处处长陈 xx 负责总公司安全专业管 理 对此次事故暴露出的动力厂部分职工安全意识淡薄的问题 负有专业管理责任 扣除 2 个月效益工资 14 其他有关责任者 按规定考核 五 预防及整改措施五 预防及整改措施 1 认真落实北京市领导和上级有关部门对此次事故的重要 指示 深入贯彻首钢安全生产紧急干部大会精神 进一步提高 对安全生产工作极端重要性的认识 各级领导要充分认识到 高 度重视和切实抓好安全生产工作 是坚持立党为公 执政为民 的必然要求 是贯彻落实科学发展观的必然要求 是实现好 维护好 发展好最广大人民的根本利益的必然要求 也是构建 社会主义和谐社会的必然要求 要把安全生产工作放到关系到 首钢稳定 关系到首钢搬迁调整 关系到首钢生存的高度来认 识 进一步增强责任感 紧迫感和危机意识 大局意识 2 深入发动职工 组织开展全员安全生产大讨论 切实吸 取动力厂 10 26 6 10 事故教训 认真举一反三 结合本岗 位工作实际 深刻认识违章冒险作业和习惯性错误操作的严重 危害 深刻认识缺乏自身防护意识的严重后果 通过大讨论 真正提高职工的遵章守制意识和自我防护能力 自觉做到 三不 伤害 3 立即在全公司范围内深入开展安全生产大检查活动 一是公司派驻检查组到动力厂 在稳定职工队伍 保证生 产顺稳的基础上 彻底查清该厂在安全生产工作中存在的问题 查清在规章制度落实上存在的漏洞 二是组织全面开展隐患排 查整改工作 各单位要开展全方位的隐患排查 重点检查高危 岗位 特种作业 特种设备 煤气设备设施等 特别要检查由 于工艺 设备 设施 装置自身缺陷形成的隐患 由于管理环 节疏漏造成的隐患 因习惯性错误或随意性 不规范操作而具 有潜在危险的隐患 三是组织开展对危险岗位 危险作业现状 情况的调查摸底和整顿完善工作 要求各单位认真分析本单位 的危 险岗位 危险作业是否处在受控状态 组织对照国家的法 律法规 标准和企业内部的各项规章制度 对危险岗位 危险 作业的规程 操作程序等进行修订完善 坚决纠正习惯性违章 及随意操作 错误操作等不良行为 4 强化安全生产的基础工作 从基层抓起 从基础抓起 从基本制度抓起 一是要深入开展有针对性的安全培训教育工 作 结合创建学习型企业 全员提素活动 真正提高岗位职工 的防护能力 操作技能 二是要在完善规章制度上下功夫 要 充分认识到规章制度的管理是企业最基础 最根本的管理 是 企业各项工作的保证 要深刻汲取事故教训 结合三规一制清 理整顿工作 迅速落实整改 使