凌云县水利电业有限公司4.18恶性误操作事故

凌云县水利电业有限公司凌云县水利电业有限公司 4 184 18 恶性恶性 误操作事故误操作事故 2009 年 4 月 18 日 16 时 51 分 凌云县水利电业有限公司 35kv 加尤变电站发生一起带接地刀闸合闸送电的恶性误操作事 故 未造成人员伤亡和设备 电量损失 1 事故发生经过 事故发生经过 2009 年 4 月 18 日 9 时 30 分 凌云县水利电业有限公司所 属小洞电站检修升压站 1 主变 小洞电站至加尤变电站线路 开关 624dl 和线路避雷器 324bl 已填写合格的设备停电检 修申请票和发电厂第一种工作票 小洞电站运行值班员按照工作 票所要求做好了各项安全措施 加尤变电站按调度指令断开加 尤变电站至小洞电站 35 kv 加 尤 小 洞 362 线路油开关 362dl 及其两侧刀闸 3623g 3621g 合上线路侧接地刀闸 36271g 加 尤 至小 洞 35 kv 线路 362 处于检修状态 4 月 18 日 15 时 53 分 小洞电站检修工作终结 检修人员巳 全部撤离工作现场 并报告了调度 16 时 25 分 凌云公司值班 调度员班华丽电话指令小洞电站杨秀国 拆除在 1 主变 6 3kv 侧开关母线刀闸 6241g 悬挂的线 782 接地线 16 时 37 分 班 华丽电话指令杨秀国 断开 1 主变 6 3kv 侧 62471g 接地刀闸 小洞电站升压站内 35kv 362 加 尤 小 洞 线路的 32471g 接地刀闸还没断开 16 时 39 分 值班调度员班华丽电话指令加尤变电站变电 站站长沈大军 兼值班员 将 35kv362 加小线由检修转为冷备用 沈大军在接调度电话后将正确的调度指令在值班记事薄上错误 记录为 将加尤变 35 kv362 加小线由检修转为运行 并立即打 电话通知本班人员岑永贵到变电站操作 加尤变电站单人值班 有操作任务时可通知本站非当班值班员担任监护或操作人 岑永贵到达变电站后 沈大军将事先填写好的倒闸操作票交给 岑永贵 岑永贵将操作票对照沈大军在值班记事薄记录的调度 指令由检修转为运行 确认操作票与调度指令一致后 在模拟 主接线图板上进行了倒闸操作预演 然后由岑永贵操作 沈大军监 护 执行了错误的操作任务 即 16 时 51 分 当加尤变电站操作 人岑永贵合上 35 kv 加 尤 至小 洞 线 362 开关时 该开 关立即电流速断自动跳闸 原因是该线路小洞电站侧接地刀闸 32471g 尚未断开 沈大军立即停止操作 并于 16 时 53 分打 电话向值班调度员班华丽报告 2 事故原因分析 凌云县水利电业有限公司加尤变电站值班员沈大军接到调 度指令时 没有边听边记录 只是习惯性地将调度指令内容进行 复诵 而没有边听边记录并将边听边记录调度指令内容进行复 诵 只是接听复诵调度指令内容完成后 再作记录 致使把由 检修转为冷备用 错误地记录为由检修转为运行 并按错误记录 和事先填写好的倒闸操作票进行操作 是发生恶性误操作事故 的直接原因 也是一起由习惯性违章引发的典型恶性误操作事故 3 暴露的问题 暴露的问题 1 凌云县水利电业有限公司加尤变电站值班员沈大军 工作责任性不强 麻痹大意 对双电源线路倒闸操作危险点分 析认识不足 工作随意散漫等是恶性误操作事故发生的间接原 因 2 凌云县水利电业有限公司变电工区对变电站值班人 员安全生产责任意识 工作纪律和日常安全管理不到位 导致 变电站值班人员习惯性违章作业现象未能即使有