高通量的血液净化治疗.doc

高通量的血液净化治疗西部医学2012年2月第24卷第2期MedJWestChina,February2012,Vo1.24,No.2高通量的血液净化治疗*苏白海,付平(四川大学华西医院肾脏内科,610041)【摘要】目前全世界有近两百万ESRD患者通过血液透析治疗长期存活,但急需进一步提高血液透析质量来改善患者的预后.降低患者并发症和死亡率的重要手段是高通量血液净化治疗,包括高通量血液透析和血液透析滤过,其都是通过对患者中分子毒素的清除达到改善预后的目的.目前已有的循证医学研究提示高效的血液透析滤过(每次治疗置换量>15L)可能是减少并发症一个改善预后的有效治疗手段.基于此有学者推崇中国透析患者可实行每周两次普通透析加一次高效血液透析滤过(HDF)的治疗模式.然而,这种模式也缺乏大规模的RCT实验的证实,需要更多循证医学的证据来支撑.【关键词】高通量透析;血液透析滤过;高效HDF【中圈分类号】R459.2【文献标识码】A【文章编号】IX)I:10.3969/J.issn.16723511.2012.02.001血液透析作为一种开展了5O多年的医疗技术已成功地延长尿毒症患者的生命并提高生活质量1.目前,全世界依靠透析维持生命的人口接近200万人,在中国登记在案的透析人数为24.6万人.根据美国肾脏病数据系统(USRenalDataSystem,USRD)2011年数据花在终末期尿毒症(ESRD)患者上的费用为250亿美金2,合理治疗与管理ESRD患者是目前各国卫生主管部门和肾科医生共同面临的挑战.1全球透析的现状为了进一步提高血液透析质量及改善患者的预后,人们尝试了多种治疗模式:比如增加透析剂量,交替使用不同透析方式,改变透析时间安排以及加强并发症的防治.目前,透析患者改善预后比较通用的一些策略有:使用合成膜进行透析,对于中分子物质的清除高通量膜优于低通量膜,每周透析3次,每次4小时,透析时血液流速通常为200400ml/min,透析液的流速通常为血流速的两倍,为预防透析相关低血执行编委简介:付平.男,医学博士,四川大学华西医院肾脏内科主任,教授,主任医师,获国际肾脏病学者称号.承担lO项国家,部省级课题.在国内外刊物上发表论文10o余篇,副主编专着1部.获省市科技进步二,三等奖各一项.现为中国医院协会血液净化中心管理分会常务委员中华医学会老年肾脏病学组全国委员;中华中医药学会肾脏病分会全国委员;中华医学会四川肾脏病学会委员兼秘书;中华医学套成都市肾脏病学会副主任委员四川省中药学会肾脏病专委会副主任委员;四川省中西医结合学会肾脏病专委会委员;中华肾脏病杂志,中国实用内科杂志,中国临床康复,西部医学,中国医院用药评价与分析等杂志蝙委.主研方向:代谢性肾脏疾病机制与防治,连续性血液净化的临床应用.基金项目;国家自然科学基金(30900691);四川省科技厅科技支撑项目(2oo9szol77)压超滤速度通常不要超过10ml/kg/hour,以及促红素,降压药,铁剂,活性维生素D3等药物的运用1.根据DOPPS研究的报道ESRD患者进入透析1年的死亡率日本为6.6,欧洲为15.6而美国为21.74,53.目前临床上给予透析患者更高的剂量,延长的透析时间以及增加透析频率被认为可以提升透析品质,特别是通过运用生物相容性高的高通量透析膜能显着改善透析患者的预后.血液透析自从上个世纪五六十年代被运用于临床以来,各种新的透析技术和装置在临床得到了广泛开展.目前临床常用的透析治疗模式主要有低通量常规透析,高通量透析和血液透析滤过等.如何运用合理的透析治疗方案使透析患者长期存活是我们广大肾科医生面临的棘手问题.2高通置透析治疗的重要性尽管随着透析机安全性与透析膜生物相容性的不断改进,患者的合并症与死亡率也在下降,正如前文所示血液透析患者的死亡率仍然很高,其中心血管疾病是首要死因.传统的血液透析清除的物质主要是血液中的水溶性小分子毒素,如尿素和肌酐,并用尿素清除指数Kt/V来反映透析充分性.但是尿毒症毒素包含有分子量范围广泛,成分复杂的几百种物质,共同参与了尿毒症的病理生理过程.中分子毒素如82一MG,甲状旁腺素,瘦素等,大分子毒素如补体,D因子,氨甲酰化蛋白质或多肽,终末氧化蛋白产物,晚期糖基化终产物修饰的蛋白质等,几乎都不能被常规血液透析清除.p2一MG蓄积不仅导致透析相关淀粉样变性8,而且多个研究显示透析前的血B2一MG水平还是患者死亡的危险因素1n.瘦素水平增高可导致透析患者营养不良.因此近十年来针对?212?西部医学2012年2月第24卷第2期MedJWestChina,February2012,Vo1.24,No.2中分子毒素在尿毒症病理生理中的重要作用,出现了通过提高透析膜的孔径来更好的清除中分子毒素的血液净化方法,如血液滤过和高通量透析,以期能更好的改善血液透析患者的预后.高通量透析(HFD)与常规低通量透析比,要求使用超纯透析液,需要特殊昂贵的水处理设备和安全的透析液输送管路在一些小的透析中心往往难以达到.血液滤过(HDF)因为仅需要特殊的双泵的血液透析滤过机,设备费用投入相对便宜,目前在我国有一定普及,临床上普通透析加血液透析滤过的治疗模式在临床上有很大的发展前景.3高通量透析在欧洲和美国临床上广泛开始运用高通量透析治疗尿毒症患者.高通量透析主要通过增加透析膜孔径,通过超滤增加溶质清除,其中超滤系数是决定因素,高通量透析要求透析器的Kuf>20ml/(h?mmHg).根据超滤系数透析器分为高通量透析器和低通量透析器.低通量透析器对以82一MG为代表的中大分子物质的清除很少或几乎不清除,但中大分子毒素的潴留与各种慢性并发症相关,影响患者的预后.因此,临床上把运用高通量透析器进行的透析治疗就称作高通量透析(HFHD).以血液透析HEMO研究为代表的多项临床研究显示,HFHD对以B2一MG为代表的中大分子的清除显着增加.HEMO研究的亚组分析显示,对于开始研究时间超过3.7年的患者,HFHD降低了17心脏病住院和总死亡的联合终点,降低37的心脏死亡1.HEMO研究对脑血管病的二次分析发现透析器通量和透析剂量对总的脑血管疾病(CBVD)的发生无影响.亚组分析发现,对于开始研究时没有CBVD的患者,高通量透析降低52的CBVD的发生.对开始研究时透析时间>3.7年的患者,高通量透析降低71的CBVD的发生1.在所有糖尿病患者中,接受HFHD者死亡风险降低39;糖尿病同时合并血清白蛋白小于4Og/L者获益更大.HEMO研究和MPO研究是迄今为止规模最大,设计最严谨的研究HFHD对预后影响的随机对照试验,结果提示血清自蛋白低,病程长,糖尿病等患者从HFHD获益较多.但高通量透析由于它的技术特点也存在着明显的缺陷:致热原容易进入血液,轻者导致微炎症状态,严重者导致热原反应和败血症.由于在透析器的出口处血液侧的压力可能低于透析液侧而出现反超滤.可溶性维生素,白蛋白和微量元素等营养物质丢失.为了预防这些不良反应的发生就需要昂贵的水处理设备和安全有效的透析液输送管道使用超纯水透析,同时提高患者的血流量和超滤预防反超,及时补充营养物质.这些措施的实施除了需要资金的支撑还需要患者自身的条件满足如足够的血流量和每次透析时大剂量的超滤等.因此在临床治疗的具体实践中会有一定的困难.4血液透析滤过血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)与高通量透析(highfluxdialysis)同属高效血液净化治疗.HDF联合了弥散,对流及吸附作用,对小分子,中分子溶质及某些低分子蛋白均有较高的清除率.在线HDF(On-linehemodiafiltration)技术,使用高通量合成膜,由自身透析机在线生产的超净透析液,进一步提高了对流溶质转运,溶质清除范围显着高于高通量透析1引.2005年NDT上的文章EUCLID数据库显示444名患者用在线HDF对比3331名患者用高通量透析,HDF组有效降低37的死亡率.2011年日本学者ShinodaT发表的文章比较了232名患者在线HDF和高通量透析用COX比例风险回归模型显示用HDF治疗的患者死亡率降低45o.41引.DOPPS研究血液透析滤过与血液透析对死亡的影响,结果高效HDF与低通量透析比较,降低35的死亡危险,而高通量HD,低效HDF与低通量HD比较对死亡没有明显影响1.然而,这一结论在HEMO研究中没有得到证实.2011年6月ERA/EDTA上发表的荷兰对流转运研究(Contrast研究)是一个前瞻性,随机的,多中心试验RCT研究,共纳入715名患者,采用在HDF或者低通量常规透析随访3年.主要研究结果:两种治疗对全因死亡以及(非)致命心血管疾病死亡风险无影响,但治疗模式对特定的亚组患者(高效的HDF,每次透析对流量>20L)能显着降低死亡风险(HR0.57,P<0.016).目前越来越多的一些临床研究都提示血液透析滤过相比于普通透析技术死亡率更低,能降低透析患者心血管并发症从而改善预后18,19.特别是近几年的一些研究提示高效HDF(每次治疗置换量>15L)能使ESRD患者获益更加明显.因此联机血液透析滤过(onlinneHDF)含溶质的弥散和对流方式,通过调节不同的置换液量,可最大程度地清除不同相对分子质量的尿毒症毒素,是一种安全而有效的血液净化技术.5展望近年来,由于科技的发展,人们观念的改变,透析技术得以高速发展.而透析方案的改革则需要使大多数执行人员受益才能得以顺利推广.多样化的透析方案有望改善透析患者的预后.近几年临床研究都显示高通量的血液净化治疗能显着清除对ESRD西部医学2012年2月第24卷第2期MedJWestChina,February2012,Vo1.24,No.2患者预后明显相关的中分子毒素如62一MG1.目前常用的两种高通量血液净化治疗模式高通量透析(HFD)和血液透析滤过(HDF)都能清除这些中分子毒素,降低透析患者的全因死亡和心血管并发症.近来有研究显示尤其是高效的HDF(置换量>15L/次)能使长期维持性透析患者获益更多.所以目前有部分学者推崇中国透析患者可实行每周两次普通透析加一次高效血液透析滤过(HDF)的治疗模式.然而这种模式也缺乏大规模RCT实验的证实,需要更多循证医学的证据来支撑.当然新的透析治疗模式层出不穷.每日夜问家庭透析是一个新模式,它的优势是延长透析疗程(血流动力学稳定,大分子物质清除更佳);每日透析(心血管系统受益).其他的待选透析方案包括每日短时透析,间歇性夜间透析以及每El或夜间血液滤过及血液透析滤过.荷兰,澳大利亚及加拿大等地区,每El短时透析或每日夜间透析推广相对容易,患者能否在家中自行完成其透析操作是关键,这个问题有待技术革新制造更容易使用的透析机来解决3.总之,研究新的透析模式及新的技术,有效治疗近期及远期并发症;提高透析治疗的报销比例是全世界应追求的目标,也是提高血液透析患者生活质量及社会复归率的基础,需要全社会支持及医护人员的共同奋斗.参考文献1HimmelfarbJ,IkizlerTA.HemodialysisJ,.NEnglJMed.2010,363(19):1833-I845.2-iChaversBM,SolidCA.DanielsFXeta1.Diagnosisofcardiacdiseaseinpediatricend-stagerenaldiseaseJ.NephrolDialTransplant,2011,26:1640-1645.33PierratosA.Dailynocturnalhemodialysis-aparadigmshiftworthyofdisruptingcurrentdialysispracticeJ.Natureclinicalpracticenephrology,2008.4602203.4YoungEW,GoodkinDA,MapesDL,eta1.TheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)laninternational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