试论老年人高血压肾损害的诊断与防治 医学论文.doc

试论老年人高血压肾损害的诊断与防治 医学论文高血压是全球范围内非常重要的公共健康问题，它已经成为了导致心血管和肾脏疾病的一个重要的危险因素。我国的流行病学资料证明，从20世纪50年代至21世纪初，我国成年人高血压的患病率已从5.11%上升至18.8%，在老年人群中高血压的发病率更是高达4050。部分城市老年人群的高血压患病率60。目前中国老年高血压患者已超8000万人以上，约每2例老年人中就有1例患高血压，数量占世界各国首位。肾脏是高血压重要的靶器官，根据国内及国外资料显示，高血压肾损害已经成为终末期肾脏病的第三及第二位病因，因此，对高血压引起的肾损害应给予充分重视。1.高血压肾损害的临床特点良性高血压持续510年即可能出现肾脏结构上的变化，表现为肾小动脉硬化，如肾脏内的弓状动脉和小叶间动脉肌内膜增厚，入球小动脉玻璃样变等，由此造成血管壁增厚，管腔变窄，进而继发缺血性肾实质病变，即肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化等。高血压肾损害的临床症状出现的相对较晚，常发生在良性高血压持续10年之后，由于肾小管对缺血敏感，临床上最早出现的是远端肾小管浓缩功能障碍，病入表现为夜尿增多，尿比重及渗透压减低，而后才逐渐出现肾小球损伤的表现，如轻度蛋白尿，少量镜下变形红细胞血尿及管型尿，直至出现肾小球功能损害，肾小球滤过率下降（GFR）至血清肌酐增高，最后可进入终末期肾功能衰竭。临床上我们根据高血压的病程和上述肾小管、小球受累的临床表现，即可做出疾病诊断。2高血压肾损害的鉴别诊断高血压肾损害和其它肾小球疾病可以从病史和临床表现两方面来加以鉴别。前者有10年以上的持续性高血压病史，先见肾小管损伤的临床症状，而肾小球损伤的表现出现的较晚且轻；后则肾小球损伤的临床表现早于小管损伤，蛋白尿和/或血尿可轻可重，但多数较前者为甚，伴或不伴有高血压。3.高血压肾损害的发病机制现代医学认为：高血压导致肾损害是由于长期高血压导致的肾小动脉硬化，并继发缺血性肾实质改变。同时高血压所导致的肾小球内高灌注压、高跨模压、高滤过压的存在也促进了肾实质的损害，尤其是肾小球硬化的发生和发展。另有学者发现，原发性高血压病人的GFR下降与胰岛素抵抗相关【1】。著名肾脏病学家Kincaid-Smith认为：在高血压肾硬化症发病中，肥胖和胰岛素抵抗可能比高血压本身发挥更大作用【2】。近年来我们对高血压肾损害的中医发病机制进行了探讨，提出肾虚精亏是构成高血压肾损害的重要因素。中医认为人体“生、长、壮、老、已”之生命现象的整个过程是由肾来调控的，肾精是肾主生长发育的物质基础和原动力。随着年龄的变化，肾中精气将经过由弱到强，又由盛至衰的生理性改变，从而表现出人体不同的形体和生理状态的改变。肾精亏少不仅可以导致生活起居的衰变，且能带来肾脏结构和功能的退化，现代医学认为，人体自40岁以后肾脏大约每10年自然缩小并减重10%，至90岁时约减少40%，表现出肾皮质变薄及功能健全的肾单位数目减少，肾小动脉玻璃样变，小球硬化、小管萎缩及间质纤维化。这种与衰老相关的肾脏结构和功能的变化也是高血压肾损害所具有的病理特征，肾虚精亏不仅介入衰老这一生命的规律性变化之中，也成为高血压肾损害的中医基本病机。在原发性高血压肾损害的病程中，不仅有老年人肾中精气亏衰之生理性因素，还有先天禀赋失常，肾精不足；思虑劳心，精血暗耗；情志不遂，化火伤阴；房事过度，阴精流失等病理性因素。上述多种原因导致肾之精亏阴伤，从而出现阴不制阳，肝阳上亢，化风上扰之阴虚阳亢证。肝阳化风又可进一步下耗肾精，以致出现肾络失养的病理变化，由于至虚之处是容邪之所，从而为痰瘀浸淫于络体，阻滞于络道而导致高血压肾损害的发生创造条件。因此，肾精亏虚可作为高血压肾损害的基本病机。此外，痰瘀阻络也是高血压肾损害重要病机。痰浊是一种稠浊浓厚，可流窜于全身，能够障碍气机流通，阻滞气血运行，引发多种疑难怪病的致病因子。高血压肾损害之痰浊的形成多由中年以后，肾精亏虚，不能化生肾气，从而无以推动脾的运化功能，导致脾不能运化水湿，而化生痰浊；也可因过食肥甘厚味，嗜饮酒浆，破坏了脾胃的运化功能，导致饮食酒醪不能化生为精微物质而变生痰浊；或因郁怒伤肝，肝失疏泄，不能协调脾胃的升降和运化，则可导致水湿停聚，酿生痰浊。瘀血是指脉络损伤，血液外溢所引起的“离经之血”和脉管内的血液运行不畅，以及由此导致凝聚成块的“死血”等。高血压肾损害之瘀血的形成常与肾之阴精亏损，虚火内炽，从而“烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”（王清任医林改错痉非胎毒）或精伤气亏，无力推动血液的运行，血运不畅。以及气滞则血瘀，痰阻则血滞等密切相关。以上痰浊、瘀血互相搏结，浸淫于肾脏的络体之中，或阻滞于络道之内，从而导致络体失柔，络壁增厚，络道狭窄，日久络伤成积则可导致肾体萎缩，肾用失常以至衰竭。3高血压肾损害的防治高血压肾损害的防治，应着眼于未病防病，预防高血压肾损害的发生；既病防变，防止早期高血压肾损害进展至肾功能不全甚至发展成为终末期肾脏病。4.1重视生活起居和饮食情志的调节对高血压患者进行生活起居和饮食情志的调节是防止高血压肾损害发生的重要环节。素问? 上古天真论说：“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”又说“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。通过节制劳作和房事，保持生活起居的规律，则有助于强肾固精，使肾精充足，阴阳和调；畅达情志，少忧忿厉怒，则可以条达肝气，使阳不鸱张，风火不起；慎食膏梁厚味，控制烟酒，则无碍脾之健运，而精微生化不息，痰浊脂膏不生。从而有助于预防高血压肾损害的发生并延缓肾损害的发展。现代医学也主张高血压患者要保持良好的生活习惯，稳定心态，戒烟控酒，平衡饮食，低盐、低脂饮食，食盐摄入量每天控制在3克以下，对已确诊为高血压肾损害的患者要根据肾小球滤过率适当地限制蛋白质的摄入量。4.2注意血压的监测及良好的血压控制血压的监测及良好的血压控制是遏制高血压肾损害的基础，早期进行降血压治疗。并将血压降至目标值是预防良性小动脉肾硬化症发生的关键【3】对于老年高血压肾损害的防治，应选择有效、安全、平稳的降压药物。对于已经出现肾损害临床表现的患者，血压的控制要争取达标，如尿蛋白定量每天大于1克时,血压应控制在12575mm Hg以下; 尿蛋白每天小于1克以下时，血压应控制在13080mm Hg以下。药物应当选择每日1次服用，作用能持续24小时的长效制剂。大规模临床试验已经证实，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对肾脏有保护作用，有非血压依赖性降蛋白尿作用，可减少终末期肾病的发生【4】。ACEI和ARB对蛋白尿和晚期肾脏病患者的保护作用基本相似。对于合并肾功能不全的老年高血压患者，ACEI和ARB应当从小剂量开始，严密监测肾功能和血钾，根据血压和蛋白尿的控制情况逐渐增加剂量。 噻嗪类利尿剂没有超出降压作用之外的降蛋白尿效应，由于大多数合并慢性肾损害的患者需要二种及其以上的降压药方能使血压达标，对于食盐量偏大或肾功能减退合并有水钠潴留者，如使用ACEI和ARB不能使血压达标者，应首先考虑加用利尿剂。但利尿剂要从小剂量开始，并需考虑到对患者血钾、钠等电解质以及血糖、血尿酸和血脂的影响。钙通道阻滞剂（CCB）能有效控制血压，与ACEI或ARB联合用药能明显提高降压达标率【5】。其中非双氢吡啶类CCB治疗能使蛋白尿减少和肌酐清除率下降延缓，但双氢吡啶类CCB单独用药不能减少蛋白。对伴有蛋白尿和肾功能不全的老年高血压患者，如果使用ACEI和ARB不能有效控制高血压时，可与CCB联合用药。目前尚无直接证据表明-受体阻滞剂具有降压之外的肾保护作用，常常被推荐作为合并慢性肾损害患者的三线降压药。-受体阻滞剂易引起体位性低血压，特别是老年患者发生率更高，不宜作为老年人高血压治疗的一线用药。对于有良性前列腺肥大和排尿障碍的老年高血压患者，可作为三线用药。4.3强调中西医结合以互资其长运用中西医结合的方法预防高血压肾损害的发生，控制和延缓其进展有着明显的优势。我们基于对高血压肾损害发病机制的认识，制定了滋阴潜阳，化痰通络，活血散结的治疗大法以治疗高血压肾损害,并把它作为贯穿高血压肾损害治疗始终的方法。方由蝉花、玄参、生龙骨、生牡蛎、芍药、龟板、地龙、僵蚕、川芎、三棱、莪术、川牛膝等药组成。其中以蝉花、玄参滋肾养肝，通络散结；生龙骨、生牡蛎、芍药、龟板潜阳熄风；地龙、僵蚕化痰通络；川芎、三棱、莪术、川牛膝活血散结。治疗高血压肾损害之头晕耳鸣、手足心热、尿有浊沫，夜尿频多，唇舌紫暗有瘀点、瘀斑，舌苔白腻或黄腻，脉弦细数或弦滑等阴虚阳亢、痰瘀阻络、络息成积证。临床上可根据患者出现的其它症状而随症加减，如患者伴有气虚而神倦乏力者，可加用生黄芪、太子参等以益气补虚；虚火内炽而潮热盗汗者，加用黄柏、知母等以滋阴泻火；肝郁气滞而急躁易怒者，加用柴胡、郁金等疏肝解郁；气郁化火生风而眩晕头痛者，加用夏枯草、勾藤凉肝熄风；火扰心神而心烦失眠者，加用黄连、莲子心等以清心安神；痰浊内扰而眩晕呕恶者，加用天麻、半夏等化痰定眩；尿多浊沫，夜尿较多者，可加用芡实、金樱子等固肾涩精；瘀血阻络而面色黧黑，肌肤甲错者，加用桃仁、红花等破血逐瘀；络积明显而见肾小球缺血性硬化，小管萎缩，间质纤维化病理改变较重者，加用鳖甲、土元软坚散结。通过与西医降压药联合运用，可收到双剑合壁，相得益彰的疗效。参考文献1.Andronico G，Ferraro-Mortellaro R, MT，et a1Insulin resistance and glomerumlar hemodynamics in essential hypertension.Int,2002，62：1005一10092. KincaidSmith PHypothesis：obesisy and the insulin resistance syndrome play a major in endstage renal failure attributed to hypertension and labeled hypertensive nephrosclerosisJ Hypertens，2004，22：105l一10553.Bakris GLProgression of diabetic nephropathy：A focus on arterial pressure level and methods of reductionJDiabetes Res Clin Pract,1998，39：3542.4.血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用专家作组血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确用的专家共识中华肾脏病杂志，2006，22：57-585.Bakris GL，Copley JB，Vicknair N，et a1Calcium channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of NIDDM associated nephropathyKidney Int，1996，50：16411650肾间质纤维化的中医病机和治法探讨肾间质纤维化(RIF)几乎是所有各种肾脏疾病进展到终末期肾衰竭(ESRD)的共同途径。无论是原发性肾小球疾病或是肾血管及小管间质性疾病,肾功能的损害程度均与小管间质病变的程度密切相关。肾间质纤维化是以细胞外基质过度积聚和成纤维细胞的增殖为病理特点。这一病理改变似属中医微观辨证之疒徵积范畴。中医文献有关疒徵积的记载，最早见于内经灵枢?百病始生篇：“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六俞不通,温气不行，凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”难经?五十五难则以积聚分脏腑,认为“积者，五脏所生；其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处”与“聚者，六府所成也，其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处”不同。张仲景金匮要略?五脏风寒积聚篇，本难经之义，认为：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移为可治”，另在疟病篇中提出疒徵瘕的病名，谓疟久不解，“结为疒徵瘕，名曰疟母”。巢元方诸病源候论?积聚病诸候阐释疒徵瘕的症状特点，说：“盘牢不移动者是疒徵也，言其形状可征验也；”“瘕者假也，谓虚假可动也”,巢氏以不动者为疒徵，动则为瘕，可见疒徵瘕实为积聚之别名,如林佩琴在所著的类证治裁中确认巢氏之疒徵瘕“亦犹难经之积聚而已,第无形之瘕聚,其散易,有形之疒徵积,其破难”,故凡通过“四诊”的宏观检测,见到或触及坚著不移的有形肿块,称为疒徵积,以此推之，现代中医借助科技手段，如光镜、电镜等检测到肾小管间质的形态学改变，如肾小管萎缩、间质纤维化，诊断为肾内的微疒徵积应无疑义。1.肾间质纤维化的中医病机探讨近年来，我们通过对肾间质纤维化的中医机制进行深入探讨，提出“虚、痰、瘀、毒” 四大病机学说，这四大病机说实质上也是导致肾间质纤维化发生、发展的关键。 四者之中“ 虚 ”是肾间质纤维化的始动因素，痰、瘀是构成肾间质纤维化的病理基础，而毒是加重肾间质纤维化不可忽视的方面。1.1虚与肾间质纤维化“虚”作为肾间质纤维化“虚、毒、瘀、浊”四大病机之首，对肾间质纤维化之疒徵积的发生和发展起着重要作用。疒徵积虽为有形之物，属邪实无疑，但其多因虚而成，虚是导致疒徵积形成的重要因素，诚如景岳全书积聚所说：“壮人无积，虚人则有之”，“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”。李中梓医宗必读阐发疒徵积之病机，亦云“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。可见正虚是疒徵积形成的关键，而本虚标实是其至为重要的病机特点。临床上我们发现，肾间质纤维化是由肾小球疾病和/或小管间质疾病久延不愈所致。病久则伤正，从而出现“久病必虚”之病理机转。伴随着气血阴阳虚损的加重，则肾中疒徵积也日益加甚。其疒徵积一经形成，又可作为新的致病因素作用于人体，如痹阻肾络，殃及气化，使肾主水的功能不能正常发挥而出现多尿或水肿；阻塞肾关，使肾关开阖启闭失常以致于溺浊不泄，精微失摄，则成为氮质血症、蛋白尿和低蛋白血症发生的重要原因。以及积阻肾络，血不能归经则可引起血尿；积耗肾精，精不化血又可成为肾性贫血的原因之一。从而出现因虚生积，因积致虚，虚积互因之病理上的恶性循环1.2 瘀与肾间质纤维化“瘀”作为肾间质纤维化四大病机之一是构成肾间质纤维化的病理基础。唐容川血证论瘀血中强调“瘀血在经络脏腑之间,则结为疒徵瘕”；张志聪医学要决中明确指出：“血之所积名积”；王清任医林改错进一步发挥道：“无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。可见疒徵积的形成与瘀血关系密切，然而瘀血只是疒徵积形成的病理基础，并不简单等于疒徵积，必需经历“结为疒徵瘕”之日积月累过程方可酿成斯疾，所以医宗必读说:“盖积之为义，日积月累，匪伊朝夕”。故瘀血内著，久不消散，息以成积是疒徵积发生的关键。瘀血的形成是以虚为始发病因，在慢性肾脏病的病程中，不论是气虚、血虚，还是阴虚、阳虚均可导致瘀血的产生。如气虚则血缓而滞；血虚则血少而涩；阴虚则血浓而粘，阳虚则血寒而凝，从而导致脉中之血凝而有止，出现病理上的瘀血征。现代西医对瘀血的内涵有较多的认同,如瘀血的形成和消散,与微循环功能、血液流变性改变，以及凝血、抗凝、纤溶等相关，都是肾脏病进行性发展，引发小管间质损害的重要因素。1.3 痰（浊）与肾间质纤维化；痰浊与瘀血一样皆是构成肾间质的纤维化病理要素。诚如方隅医林绳墨积聚所云“积者，痰之积也”。王肯堂医学津梁痞块进一步阐释痰能致积的机制曰：“痰能流注于脂膜，痰积不流，则脂膜为其所据有形之块见也。”痰浊的形成是由于脏腑亏虚，转输失职，气化失常，气血、津液不归正化，凝滞而成。如张景岳所说:“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正,则形体强，荣卫充。而痰涎本皆气血，若失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎，盖痰涎之化，本因水谷，使脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。惟其不能尽化，而十失一二，则一二为痰矣；十留三四，则三四为痰矣，甚至留其七八，则但见其血气日消，而痰涎日多矣。”除张氏所言脾胃虚弱，津液失输，化生痰浊之外，肾主五液，对津液的贮存、分布、利用及津、液、精、血之间的转化起主导作用。肾元亏虚，精气渐衰；肾阴不足，虚火灼津；肾气虚弱，气不化津，皆可致清从浊化而痰浊内聚。因此，陈修园医学金针痰饮说：“夫痰即水也，其本在肾”。所以脾肾亏虚是痰浊化生的病理基础。痰浊既成，滞而不化，又易阻抑脉络而产生瘀血。痰浊与瘀血最易相互攀援，以致痰瘀互结，阻于肾络之内或结于肾络之外，引起络道狭窄或闭塞，日久成积。可见，积之成因是由“痰挟血液凝结而成” （李中梓证治汇补腹胁门积聚），痰瘀互结是疒徵积形成的病理基础。痰浊相当于现代医学的脂质代谢紊乱，脂质过氧化损害等病变。近年来有关痰浊证微观辨证指标的实验研究已直指血清脂类代谢异常是痰浊证的生化基础。痰浊凝聚，注入血脉是高脂血症的关键病机，清.张志聪黄帝内经灵枢集注说：“中焦之气，蒸津液化其精微，溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”可见血中过量之脂浊，实则是痰浊。高脂血症导致的肾损害早已引起人们的关注。Chana1用人系膜细胞体外培养做实验,发现细胞受OXLDL、LDL刺激后能大量合成蛋白多糖、透明质酸、纤维蛋白等系膜基质成分。推测其机理可能是LDL激化了系膜细胞蛋白激酶C(PKC),进而促进TGF-在细胞中的合成,TGF-又以自分泌方式刺激系膜细胞合成纤维连接蛋白、胶原纤维等,同时TGF-还能刺激细胞产生蛋白酶抑制剂,起抑制基质降解作用,导致系膜基质增厚，肾小球硬化，进一步导致小管间质的纤维化。Luzar2在系统性红斑狼疮病人中观察到,高脂血症时,脂质沉积于肾小管壁,随后嵌入管腔,在管腔中的脂质由上皮细胞和泡沫细胞包裹,进而造成整个管腔阻塞。在型糖尿病人的肾间质损害中表明了这一点,如无高脂血症就不表现出肾间质的这种特异性损害3。1.4 毒与肾间质纤维化“毒”是导致和加重肾间质纤维化的重要因素之一。毒有内外之分，外毒是气候异常变化作用于自然界某些物质所产生的。临床上常见风热毒邪客于咽喉，湿热毒邪侵淫大肠或窜入溺窍，移毒于肾；内毒是由脏腑功能失常所产生的病理物质，如瘀毒、痰毒、溺毒等。毒具火热之性，毒邪炽盛，可以烧炼营血为瘀；煎熬津液成痰，从而使痰瘀加重而疒徵积益甚。从现代医学的角度来看，“毒”的概念包含了炎症细胞浸润，炎症介质、细胞因子的产生，补体活化以及代谢物质的潴留等内容。均可导致和加重肾间质纤维化。此外，尚有误治药毒伤肾，也是引起和加重肾间质病变不可忽视的因素。“毒”邪致肾间质纤维化作用备受现代医学重视。有证据表明,原发性肾小球损伤可激发一系列引起肾间质炎症的级联反应。免疫性肾病如50%狼疮性肾炎患者,其肾小管基底膜有免疫物沉积并伴有炎症细胞浸润。肾小球固有细胞和浸润的炎症细胞分泌的细胞因子、生长因子在肾间质损伤的过程中具有重要作用。细胞因子激活的上皮细胞可释放促使肾脏血流动力学紊乱和肾间质损伤的血管活性物质。细胞因子可刺激间质成纤维细胞增殖、单核巨噬细胞的浸润和炎症因子的分泌,最终导致肾间质纤维化42.中医对肾间质纤维化治法的探讨：疒徵积是一个难治性疾病,至今仍未被完全攻克,而隐伏于肾脏的微疒徵积,其治疗难度更是如此。早在春秋战国至西汉时期成书的黄帝内经已开始探索疒徵积的治疗。如素问六元正纪大论篇记述:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”强调攻积无犯其正。迨至金元时期的罗天益卫生宝鉴认为“养正则积自除”更倡治积以补虚为要；至于如何攻治疒徵积，朱丹溪之说深得其法，“大法咸以软之,坚者削之,行气开痰为主”，其中“软之”、“削之”乃治积之体，行气开痰乃祛积之因；至明清时期对疒徵积认识有进一步深入,徐东皋在古今医统分析归纳疒徵积的诊治得失后说:“养正则积自除,此积之微者也若夫大积大聚,如五积之久而成疒徵瘕病坚固不移者,若非攻击悍利之药,岂能推逐之乎？惟虚弱之人，必用攻补兼施之法也。”明医指掌疒徵瘕积聚中金甫中进一步补充:“然当审其浅、深、轻、重之机,久、近、虚、实之势,可消、可补，必量其人之虚弱、强盛而施之可也。”医宗必读则更有深入的阐述,如:“愚谓积之成也,邪气日昌，正气日削，不攻去之。丧亡从及矣。然攻之太急，正气转伤，初、中、末三法，不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久,邪气侵凌，正气削残，则任受补。盖积之为义,日积月累,匪伊朝夕,所以去之亦当有渐，太急则伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固矣。”临证指南疒徵瘕:“总之,治疒徵瘕之法，用攻伐宜缓宜曲，用补法忌涩忌呆。”上述诸家所论治积之法,与疒徵积之本虚标实，虚实兼挟之病机甚为合拍，对今天肾中微疒徵积的治疗颇多启迪。至于具体用药,金匮要略有“妇人宿有疒徵病当下其疒徵,桂枝茯苓丸主之”,此