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医疗规章制度复习题 中国石油天然气集团公司中心医院医疗规章制度考试中国石油天然气集团公司中心医院医疗规章制度考试科室姓名分数 1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2、属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。 3、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除科室负责诊治外，所有的有关科室须执行首诊制度，协同抢救，不得推诿危重病人抢救，不得擅自离去。 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 4、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 5、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。 6、查房时经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。 7经治医师每天至少对所管患者进行2次查房；主治医师每日查房2次，每周至少带医疗组查房2次；副主任医师/主任医师对分管医疗组患者每周至少查房1次；科主任行政管理性查房，每周1次。 8查房记录于12小时内完成。 9新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。 10凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、病情严重、治疗效果不佳、等均应组织会诊讨论。 11疑难病例讨论应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 12疑难病例讨论前主管医师须事先做好准备，并将讨论结果记录于-疑难病例讨论记录本。 13疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、讨论目的、及病情报告、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 14我院会诊制度中包含科间会诊；急诊会诊；科内会诊；院内会诊；院外会诊；科内、院内、院外的集体会诊；会诊间会诊和护理会诊等九种会诊形式。 15科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。 应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。 16院内会诊由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。 17门诊间会诊凡已看3次专科门诊或23次多科门诊后仍不能确诊者，由科室副高职称以上人员提出门诊疑难病例会诊申请，并填写会诊申请单。 18、会诊人员资质要求普通会诊为以上职称人员；危重症会诊为科主任或以上职称人员。 19、危重患者的主管医师要及时填写危重（病重）通知单，上报医务处，并通知患者家属。 通知单内容以及与患者家属沟通情况在病历中要有记录。 20、抢救记录宜详细、准确，须在抢救工作结束后6小时内完成。 21、抢救应由患者所在科室的或在场的最高职务、技术职称的医师担任组织工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。 22、危重患者科室的值班医务人员须坚守岗位，做好床边交接班。 23、经抢救后患者病情允许移动时，应迅速将其送往监护室、抢救室、ICU等有利于进一步抢救工作的地点。 24、根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为级。 25、按照手术分级，手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术为级手术。 26、二级手术由审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 一级手术由审批，并签发手术通知单。 27、特殊手术须科内讨论，填写重大手术、特殊手术审批表，由科主任签署意见后报医务处审核，主管院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。 28、医疗技术管理委员会办公室（医务处）每年至少组织一次手术科系委员组成手术资质与能力评价专家小组，代表委员会对申请医师的资质和能力进行评价，审定调整准入。 29、术前讨论内容认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。 30、重大、疑难、新开展的手术术前讨论应由科主任或相关医疗组负责医师主持，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行的充分周到。 31、术前讨论情况应详实记录在术前讨论记录本和病历专页中。 32、一般情况下，死亡病例讨论，应在患者死亡1周内进行；尸检病例，待病理报告做出后1周内进行。 特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论。 33、无论同意或不同意尸检，家属均必须在尸体解剖告知书上签字确认，然后保留于病历中。 34、死亡病例讨论详细内容经后，记录于死亡病例讨论登记本和病历专页中。 病历专页中内容由主持人及时审阅签章，出科归档。 35、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 36、每例手术患者佩戴腕带，其上具备患者查对用的患者身份信息。 37、患者出院时，主管医师除在住院病历中书写出院记录外，还要在门诊病历本中书写患者的出院记录。 38、急诊科按急诊门诊复写式病历书写要求执行，完整填写首诊及留观病历各项内容。 书写页交与患者，复写页科室留存。 39、交接班时，应巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床头交接，并且将交接内容记入交接班本，交接医师执行双签字。 40、各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。 41、值班医师对重危患者应当作好病程记录和医疗措施记录。 42、出现危急情况时，值班医师及时请上级医师处理，并报告科主任，同时通知经治医师。 43、分级护理分为四个级别。 44、下列病情为二级护理。 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息或生活需要照顾者；特殊复杂手术或大手术后病情稳定，而身体虚弱者；普通手术后患者；慢性病限制活动者，或偏瘫、年老体弱、失明者；放疗、化疗期间的患者。 45、常规用血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字。 46、申请输血前须向患者或家属说明输血指征、不良反应和传播疾病等意外的可能，征得其同意并在输血/血液制品治疗知情同意书上签字。 47、血液发出后，受、供血者的血样保存至少7天，以备有输血不良反应时追查原因。 48、输血反应的应逐项填写输血不良反应回报单，交输血科。 49、根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分为3类，由卫生部制定目录的是第3类医疗技术。 50、各科室应当自准予开展第 二、三类医疗技术之日起2年内，每半年至少向医务处书面报告一次临床应用情况，包括诊疗例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 51、医疗技术临床应用过程中发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果等七种情况时，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务处报告。 52、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及围手术期管理制度，对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术时，对手术侧或成对器官的双侧手术部位应做标记。 对器官位于中间位置、独一无二或者是手术不需要进行标记。 53、术前一天由经治医师在病区进行手术标记，用紫色标记笔以0标示手术部位；当患处有纱布、石膏、牵引等，统一标注位置为包扎物上方4-5公分。 标示过程需要患者与家属的参与。 54、医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。 55、医疗安全（不良）事件分级I级警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 II级不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 III级未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 IV级隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。 56、发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报质控办。 57、安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全（不良）事件报告表，上报至质控办。 58、各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。 讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中。 59、住院时间超过30天的患者（包括转科患者），由诊治科室负责，在住院满30天后的3天内填表报告医政科。 60、口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。 61、参与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册执业护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 62、医师开出医嘱后，要复查一遍。 护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师或护士长报告，不得盲目执行。 63、医师根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7天用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。 处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，方可调配。 医师不得为本人开处方。 64、住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前，必须进行术前讨论（二级以上手术和难新手术）。 65、手术安全核查是由本院具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在手术开始前、麻醉开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 66、手术安全核查由麻醉医师主持并逐项填写手术安全核查表。 如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师主持并填写手术安全核查表。 67、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 68、非计划再次手术，科室必须填写非计划再次手术报告表并主动上报医务处。 择期再次手术术前1日填表上报医务处，急诊再次手术术前电话报告医务处或总值班，术后24h填表再次报告医务处。 69、病历记录的信息要客观、及时、完整、准确、真实，要满足医疗、教学、科研、医疗保险、司法诉讼、医院管理等需求。 70、住院患者在住院期间，病案由所在临床科室管理，不得将病历资料交与患者及其家属或有关人员；执行保护性医疗制度，外来人员和患者家属不得翻阅病案。 71、凡属下列情形之一的可视作重大手术被手术患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；被手术患者系特殊保健对象、各种原因导致毁容或致残的；可能引起司法纠纷的；同一病人24小时内需再次手术的；高风险手术；外院医师来院参加手术者；大器官移植；重要脏器切除；截肢手术。 72、重大手术须科内讨论（必要时邀请医务处人员参加），填写重大手术、特殊手术审批单，由科主任签署意见后报医务处审核，主管院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。 73、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 74、告知对象为患者本人、患者的监护人、委托代理人、近亲属或关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。 75、知情同意告知的内容包括输血及血液制品告知、放、化疗（第一次）前告知、手术及创伤性操作告知、麻醉告知、特殊治疗、特殊检查的告知、贵重药品、高值耗材的告知、费用方面的告知。 76、病区医护人员接危急值通知后必须进行复述确认，并及时通知患者的主管医师或值班医师，主管医师或值班医师立即报告上级医生或科主任，15分钟内必须做出对”危急值”报告应答，处置结果详细6h内记录在病程记录中。 77、临床路径是由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 临床路径管理的目的是实施标准化管理，提高医疗质量；控制医疗成本，降低医疗费用 78、变异是病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。 79、卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见要求至xx年末三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理；实施临床路径管理的病例数不低于出院病例数的50%；入组率不低于50%，完成率不低于70%，变异率15%。 80、单病种质量管理是以病种为质量管理单元，是全过程的质量管理。 对病种诊疗过程关键环节进行质量控制，以医疗服务过程质量管理为主的管理手段。 81、医疗安全（不良）事件的报告应遵循自愿性、保密性、非惩罚性。 82、患者知情同意告知方式包括口头、书面、公共场所的统一告知。 83、我院急诊手术管理制度中所指特急手术是指由于病情危重累及的手术，包括生命而需要进行紧急手术抢救，危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 84、当手术室因特急手术需要择期手术让台时，应服从手术室护士长安排，对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。 85、手术室应保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用， 86、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排手术，如当时无空闲手术室，原则上由本科室接台，但病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内由手术医师将病人护送至手术室，不得拖延。 87、“危急值”是指当这种检验检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 88、入院72小时诊断不明或根据临床治疗的特殊需求、患者病情疑难、危重、复杂，需要3个或3个以上学科共同参与诊治，可申请院内多学科会诊。 除急、危重症患者以外，至少提前1天由会诊科室认真填写院内多学科综合诊疗会诊申请表，科室主任签字确认后送交医务处。 89、在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。 互认项目包括医学检验和医学影像2大类。 90.临床检验互认项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。 互认项目至少要包括 （1）临床生化至少12项，包括总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。 （2）临床免疫至少5项，包括甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。 （3）临床微生物细菌分型。 （4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。 互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。 91、医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的项目，互认项目至少要包括 （1）普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。 （2）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。 答案 1、首诊科室、首诊医师、初步诊断与处理、书写病历 2、抢救、上级医师 3、首诊、危重病人抢救、病历记录 4、去向、转归 5、X光片、各项有关检查报告、检查器材 6、简要病历、当前病情、需要解决的问题、肯定性的指示 7、 2、 2、 2、 1、 18、 129、 4810、入院三天内未明确诊断、病情严重 11、科主任 12、主管医师疑难病例讨论记录本 13、病情报告、讨论目的、病程记录 14、科内会诊；院内会诊；门诊间会诊；护理会诊 15、24会诊记录 16、科主任、医务处 17、首诊 18、主治医师、副主任医师 19、危重（病重）通知单、医务处、病历 20、 621、科主任 22、床边 23、监护室、抢救室 24、四 25、一 26、科主任、主治医师 27、重大手术、特殊手术审批表、科主任 28、一 29、手术指征、手术方案 30、科主任、手术医师、麻醉师、护理人员 31、术前讨论记录本 32、 1、 1、及时 33、尸体解剖告知书 34、死亡病例讨论登记本、主持人 35、标签、有效期 36、“腕带” 37、门诊病历本 38、书写、复写 39、危重、当天新入院 40、危重、当天新入院 41、病程 42、上级医师、科主任、经治医师 43、四 44、二 45、经治医师、主治医师 46、输血指征、不良反应 47、 48、输血不良反应回报单 49、 三、三 50、 2、半 51、停止、医务处 52、双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）、成对器官的双侧手术、器官是位于中间位置、独一无二 53、术前一天、紫色标记笔、“O”、包扎物上方4-5公分。 患者与家属 54、本可避免的 55、警告事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件、 56、立即采取有效措施，所在科室主任 57、48h内，医疗安全（不良）事件报告表 58、科主任、疑难病例讨论记录本 59、三天内 60、抢救或手术中、复诵一遍、及时补记医嘱 61、注册执业医师与注册护士资格 62、复查一遍、查清、上级医师及护士长、盲目 63、超过7日、当日、医师、重新签字 64、二级、难、新 65、手术医师、麻醉医师和手术室护士麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前 66、麻醉医师手术医师 67、同一次住院期间，计划外、医源性因素、非医源性因素 68、术前1日、电话、术后24小时内 69、客观、真实、准确、及时、完整 70、所在临床科室、保护性医疗 71、各种原因导