中核沽源铀业有限责任公司水冶厂“5.19”高处坠落事故调查报告

中核沽源铀业有限责任公司水冶厂中核沽源铀业有限责任公司水冶厂 5 195 19 高处坠落事故调查报告高处坠落事故调查报告 2014 年 5 月 19 日 3 时左右 中核沽源铀业有限责任公司 水冶厂 以下简称水冶厂 破磨车间当班工人在巡查输料故障 过程中发生一起高处坠落事故 造成 1 人死亡 事故发生后 中核沽源铀业有限责任公司及时向县安监局报告了事故 县安 监局向市安监局 县政府进行了报告 沽源县委县政府高度重视 要求依法依规开展事故调查 严肃处理事故责任单位及相关责任人员 深刻剖析事故原因 制定有针对性的整改措施 以事故教训推动全县安全生产工作 依据 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院令第 493 号 等有关法律法规 5 月 22 日 沽源县政府成立了由县 安监局牵头 县监察局 县公安局 县总工会等有关部门人员 参加的 沽源县中核沽源铀业有限公司水冶厂 5 19 高处坠落事 故调查组 以下简称事故调查组 邀请县人民检察院派员参 加 聘请有关专家参与 对事故展开全面调查 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事 求是 注重实效 的原则 通过现场勘验 调查取证 询问有关 人员 查明了事故发生的经过和原因 认定了事故性质 提出 了对事故责任单位和责任人员的处理建议和防范整改措施 现 将有关情况报告如下 一 事故发生单位概况一 事故发生单位概况 水冶厂是中核沽源铀业有限责任公司下属两个生产经营单 位之一 除此以外还有矿山开采企业 企业性质为国有控股有限 责任公司 该企业因涉及核原料生产 提纯工艺 行业管理由 国防工办负责 安监部门仅负责矿山开采企业安全生产工作 由于该公司行业特点 公司下属两个生产经营单位对外相对独 立 水冶厂负责人高宪立 水冶厂下设破磨 浸出 萃取 沉 淀 水处理 动力等 6 个车间 设专职安全员 3 人 现有员工 260 余人 2007 年 6 月国防科工委批复立项 项目于 2007 年 9 月开工建设 2009 年 4 月基本建成并启动试生产 二 事故发生经过及救援过程二 事故发生经过及救援过程 一 事故发生经过 5 月 19 日 2 时 45 分 水冶厂破磨车间磨机岗位当班员工 潘刚刚和班长刘晓军当班时 发现 1 号球磨机给料不足 因下 雨导致原料潮湿 物料板结 下料不畅 潘刚刚通过电话告 知破碎岗位当班员工张河 苏玉金 张 苏两人商议由苏玉金 到 1 粉矿仓顶部查看仓内物料状况 约 15 分钟左右后 潘刚 刚发现球磨机给料仍没有变化 又与张河取得联系 确认苏玉 金已去 1 粉矿仓查看未返回岗位 潘刚刚立即到粉矿仓及沿途 巡查 3 时左右 到达粉矿仓顶部仍未发现苏玉金本人 只见 可移动皮带机的机头已从 1 粉矿仓进料口处移动至对辊进料口 处 随后 潘刚刚用手电筒从 1 粉矿仓进料口向下探照 发现 粉矿仓正下方有顶安全帽 立即将此情况报告班长刘晓军 刘 晓军判断苏玉金掉进了粉矿仓 二 事故救援过程 事故发生后 刘晓军与潘刚刚一起停止了皮带机和球磨机 的运转 迅速通知就近车间当班人员到 1 粉矿仓救援 同时向 水冶厂厂长高宪立进行了汇报 高宪立随即向公司领导进行了 汇报 并拨打 120 急救中心求救 同时组织现场应急救援 张 河和刘晓军用安全绳把腰部绑住 下到粉矿仓内 此时苏玉金 已被粉矿掩埋至颈部 他俩立即扒开粉矿 将苏玉金从粉矿中 抬出 整个过程持续约 20 分钟左右 3 时 40 分左右大伙把苏 玉金抬上公司皮卡车送往沽源县医院 途中又将其转至 120 急 救车上 4 时 15 分苏玉金被送至沽源县医院 经抢救无效 于 当日 4 时 30 分死亡 三 事故原因和性质三 事故原因和性质 一 直接原因 苏玉金检查粉矿仓贮料状况时 注意力不集中 不慎失足 从进料口坠入料仓 仓内贮料发生坍塌将其掩埋 致其窒息死 亡 二 间接原因 1 粉矿仓进料口 500mm 950mm 设计上存在缺陷 事 故后发现 没有安装篦栏 未达到本质安全要求 苏玉金查 看粉矿仓贮料状况时 不慎失足 从进料口坠入粉矿仓 2 安全教育培训不到位 苏玉金安全意识淡薄 查看粉矿 仓储料状况时没有采取有效的安全措施 三 事故性质 根据以上事故原因分析 事故调查组认定这是一起因生产 设施设计存在缺陷 安全教育培训不到位导致的生产安全责任 事故 四 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议四 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 一 免于追究责任人员 1 苏玉金 水冶厂球磨车间破碎工 安全意识淡薄 在 查看粉矿仓储料状况时 注意力不集中 安全措施不到位 对 事故发生负有直接责任 鉴于其已在事故中死亡 故不再追究 其责任 二 建议公司内部处理人员 2 刘晓军 水冶厂球磨车间班长 负责事故当班全面工作 未认真履行安全生产管理职责 对事故发生负有重要责任 依 据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条 第 七 项之规定 建议水冶厂给予其行政记大过处分 并按 照企业内部奖惩办法给予经济处罚 3 赵彦清 水冶厂专职安全员 负责水冶厂安全生产工作 组织开展安全教育培训不到位 对事故发生负有重要责任 依 据 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条 第 七 项之规定 建议水冶厂给予其行政记过处分 并按照 企业内部奖惩办法给予经济处罚 三 建议给予行政处罚人员 4 张宪立 水冶厂厂长 负责水冶厂全面工作 未认真履 行安全生产管理职责 对事故发生负有领导责任 依据 生产 安全事故报告和调查处理条例 第三十八条第一项之规定 建 议沽源县安监局对其处上一年年收入 30 的罚款 计 1 82 万元 四 对事故责任单位的行政处罚建议 水冶厂未认真落实安全生产主体责任 安全教育培训工作 不到位 对事故发生负有责任 依据 生产安全事故报告和调 查处理条例 第三十七条第一项之规定 建议由沽源县安监局 处 10 万元的行政罚款 五 事故防范和整改措施建议五 事故防范和整改措施建议 一 水冶厂要认真吸取本起事故教训 对所有料仓大口 径进料口加装篦栏 防止坠落事故再次发生 同时要举一反三 在全厂开展