小儿脑瘫诊断与治疗

小儿脑瘫的诊断与康复治疗及影响康复治疗效果的因素分析 南京医科大学附属南京儿童医院康复科张跃 什么是小儿脑瘫 CP 小儿脑瘫的定义 1988年7月我国第一届全国脑瘫座谈会佳木斯会议确定 是指小儿出生前至出生后一个月内因各种原因所致的一种非进性脑损伤综合征 主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常 同时经常伴有癫痫 智力低下及语言 视听觉等多种障碍 2006年中国康复医学会儿童康复专业委员会和中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会提出的小儿脑性瘫痪定义 自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征 主要表现为运动障碍及姿势异常 脑瘫三要素 1 发育时期 2 非进行性 3 永久性 如何了解和认识小儿脑瘫 首先 需要对人的大脑以及其它神经系统的正常结构和功能有一个概括性了解 锥体外系锥体束脊髓前角细胞及其神经轴神经肌接头小脑肌肉 其次 对有关小儿正常神经精神发育的特点有所了解和掌握 A 小儿运动发育 二抬 抬头 四翻 翻身 六会坐 坐立 七滚 打滚 八爬 爬行 周会走 走路 正常小儿动作发育有着从上而下 从头到尾 由近到远 由关节的近端到远端 由不协调到协调 由粗大到精细和先正面后反面等规律 B 小儿智力发育规律 一哭 一月 二笑 二月 三认母 三月 大笑 四月 大叫 五月 认生人 六月 爸妈 七月 哒哒 八月 依呀语 九月 再见 十月 学话 十一月 会逗人 十二月 最后 需要对小儿脑瘫的病因 症状和体征有一个全面和系统的了解 才能作出比较准确的诊断和鉴别诊断 在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素存在 根据引起脑瘫形成时期分为 产前危险因素 产时危险因素 产后危险因素 产前 父母吸烟 酗酒 先兆流产 妊娠用药 接触毒物 外伤 妊娠中毒症 感染 糖尿病 胎盘功能不良产时 臀位分娩 产程过长或急产 生后窒息 早产儿 未成熟儿或巨大儿 双胎或多胎 核黄疸等 产后 头部外伤 颅内出血 惊厥 感染 颅内感染 中毒 营养障碍等 其中早产 窒息 黄疸最为多见 脑损伤的早期症状 指患儿在6个月前或9个月前所表现出来的脑性症状 有脑损伤的神经学异常 归纳起来就是 1 中枢性运动障碍由大脑所控制和调节的随意运动的障碍表现为 运动发育落后粗大运动明显落后于正常同龄儿童三个月以上 自主运动困难 出现不自主运动和异常的运动模式 2 肌张力和姿势异常肌张力异常总体上有三种形式 肌张力亢进肌张力低下肌张力高低变化不定 3 反射异常脑瘫患儿生理反射 如膝反射 肱二头肌反射 活跃或亢进 有时还可以引出病理反射 如踝阵挛 此外脑瘫小儿还表现为原始反射延缓消失 保护性反射减弱或不出现 小儿脑瘫的常见伴随症状有 1 精神发育迟滞主要表现为智力落后于正常儿童 约有50 的脑瘫患儿有程度不同的智力落后 2 视力 听力障碍 3 语言障碍约有1 3 2 3的脑瘫患儿存在程度不同的语言发育障碍 表现为语言发育迟缓和构音障碍 4 癫痫发作约有1 3 1 4的脑瘫患儿在不同年龄段都有癫痫发作 其中主要见于痉挛型并伴有智力低下的患儿 一般在手足徐动型和共济失调型患儿中相对少见 5 情绪 行为精神活动的障碍主要表现为 好哭 任性 固执 孤僻 易激动 古怪 情感脆弱 情绪不稳 多动 动作散缓以及自残和强迫行为等 伴有阗痫的患儿此表现尤为明显 6 其它体格发育落后 营养不良 免疫力低 经常伴有上感 腹泻等 需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪 如遗传代谢病 肿瘤病等 及正常儿童的一过性运动发育滞后 肥胖等 运动发育年龄落后3个月以上者 小儿脑瘫诊断原则 1 有引起脑瘫的原因 2 有脑损伤的神经发育学异常表现 3 有不同类型脑瘫的临床表现 小儿脑瘫的诊断要点 1 在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素存在2 在婴儿期出现脑损伤的早期症状3 有脑损伤的神经学异常 例如中枢性运动障碍及姿势和反射异常 4 常伴随有智力低下 言语障碍 惊厥 感知觉障碍及其它异常5 需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪 代谢病 肿瘤病等 及正常儿童的一过性运动发育滞后 肥胖等 6 运动发育年龄落后3个月以上者 辅助检查 脑性瘫痪的诊断主要依靠病史及体格检查 脑电图 脑CT及脑MRI不能起主要作用 脑CT及脑MRI能了解颅脑结构有无异常 对探讨脑性瘫痪的病因及判断预后可能有所帮助 但不能据此肯定或否定诊断 脑电图可以了解是否合并癫痫 对指导治疗有参考价值 小儿脑瘫的临床分型 1 根据运动障碍的性质分型 1 痉挛型 最常见 约占全部病人的60 70 表现为肌张力增高 2 不随意运动型 手足徐动型 也常见 约占脑瘫患儿的20 表现为肌张力不稳定 3 失调型 共济失调型 约占5 较少见表现为肌张力低或不稳定 4 肌张力低下型 临床表现为缺乏抗重力能力 患儿呈低紧张状态 自主运动功能低下 此型脑瘫较少见 多为某些类型脑瘫的早期表现 以后多可转型 5 混合型 许多脑瘫患儿呈现出不止一种类型的特征 如 某些小儿为痉挛型脑瘫并伴有不随意运动型 手足徐动型 2 根据肢体障碍的情况分型 得了脑瘫后应该怎么办 1 对该病应具有正确的态度 孩子得了脑瘫是可以治疗的 脑性瘫痪治疗原则 早发现 早诊断 早治疗 婴幼儿运动系统处于发育阶段 一旦发现运动异常 尽早加以纠正 容易取得较好的效果 遵循小儿运动发育规律 循序渐进促进正常运动发育 抑制异常运动和姿势 脑性瘫痪治疗原则 综合治疗 利用各种有益手段对患儿进行全面综合治疗 除针对运动障碍治疗外 对合并的语言障碍 智力低下 癫痫 行为异常等也需要进行干预 还要培养患儿对日常生活 社会交往以及将来从事某种职业的能力 脑性瘫痪治疗原则 家庭训练和医院医生指导相结合 脑性瘫痪的康复是个长期的过程 短期医院治疗不能取得良好的效果 许多治疗需要在家庭里完成 家长和医生密切配合 共同制定培训计划 评估训练效果 何时诊断才算早期诊断 目前普遍认为在出生后0 6个月内诊断者尚为早期 其中在出生0 3个月诊断者又称为超早期诊断 小儿脑性瘫痪的康复治疗目标是力求功能尽量正常化 使患儿日常生活基本自理 入校学习 回归社会 将使脑瘫患儿尽可能同正常人一样生活达到残而不废 康复治疗的途径 残而不废 替代 改善 代偿 改善 通过训练和其他措施改善生理功能代偿 通过各种矫形器和辅助具 使减弱的功能得到放大或增强 替代 通过某些器具 替代丧失的生理功能 2 小儿脑瘫的主要治疗方法和选择 1 运动疗法 躯体训练PT 技能训练OT 2 语言训练 ST 3 特殊教育 4 理疗 如电疗等 5 水疗 6 中医疗法 如针灸 推拿 中药熏蒸等 7 磁疗 超声 肌电生物反馈疗法 高压氧 矫形器应用 手术 神经阻滞疗法及药物治疗等综合康复 影响小儿脑瘫康复治疗效果的因素有 一 患儿自身病情二 治疗方法的选择三 家长的配合程度 一 患儿自身病情 1 早产 胎龄 30周 足月小样儿 2 严重的不随意运动型 手足徐动型 且年龄超过3周岁 3 严重营养不良 4 体质较差 反复呼吸道感染 5 合并癫痫 如婴儿痉挛症 6 异常姿势较重及原始反射残存的 如ATNR TLR等 7 伴随有关节畸形 如膝过伸 肌肉变性及肌肉挛缩的 8 重度的智力低下和听觉障碍者 9 视觉障碍 如视神经萎缩 皮质盲等 10 适应训练情况差 易哭闹 过度紧张等 二 治疗方法选择 目前国际上公认的脑瘫治疗方法为综合康复治疗 1 全面康复 对患儿的运动功能 认知功能 语言能力 心理素质 体能和社会适应能力等进行全面的康复训练 2 功能训练为主 遵循儿童神经发育规律 以儿童实际生活需要的功能为目标设定训练计划 3 强调个训化训练 要根据每个患儿的实际情况制定切合实际的近期和远期的训练目标 康复评估 4 注重认知能力开发 认知能力的开发大于运动功能训练 尤其是婴幼儿 5 提倡主动训练 可以激发患儿的兴趣和参与意识 提高认知能力 运动能力和社交能力 如引导式教育 6 中医治疗 针灸 推拿 中药熏洗对脑瘫的治疗有一定的作用 7 水疗 患儿在水中能产生更多的自主活动 肌张力得到改善 对呼吸也有调整作用 尤其适合小婴儿 设备条件限制 8 矫形器的应用 保护关节 纠正异常姿势 早期应用可以防止关节畸形 9 手术治疗 严格掌握手术适应症 单纯痉挛 无明显的固定挛缩畸形 有一定的认知能力IQ 70分 年龄 4岁 术后一定还要坚持康复训练 10 神经干细胞移植 目前还在实验阶段 以及伦理和准入问题 11 药物治疗 注射A型肉毒杆菌毒素和口服巴氯芬等对降低痉挛型脑瘫患儿肌张力短期是有效果 要积极配合康复训练 营养脑细胞药物和活血化瘀药物治疗 尚需要进一步循征医学依据 12 高压氧治疗 电疗 磁疗和脑超声等诸多治疗方法尚无大样本的临床对照研究 总之 治疗方法的选择全面 个性 适合注意事项 1 不随意运动型脑瘫 要避免过度刺激 可以做一些皮肤脱敏疗法 2 有异常运动模式 要做分离运动 纠正这种模式 3 偏瘫患儿 要做限制一诱导运动治疗 4 注重日常生活能力训练 ADL 康复护理要尽早介入 5 避免过度治疗 流水线式治疗易造成患儿运动疲劳 影响康复效果 6 住院患儿院内感染 加强营养 控制陪护人数 加快床位周