施工单位安全生产阶段验收自查报告.doc

阶段安全生产验收申请表工程名称施工单位施工单位安全负责人电话施工单位驻工地负责人电话施工单位驻工地安全负责人电话监理单位驻工地监理负责人电话申请验收单位意见 企业负责人：（签字） 申请单位（公章） 年 月 日资料审查意见 审查人： 年 月 日安排验收时间 负责人： 年 月 日应提交的审查资料1、施工单位安全生产阶段验收自查报告2、建设、监理单位安全生产阶段验收自查报告3、监理单位安全生产阶段安全技术资料综合检查验收报告4、施工单位安全生产阶段安全技术资料5、其它需提供的资料备注：施工单位每阶段验收前须向安监站提交申请及相关资料，资料审查合格后，安排施工现场验收时间。申请受理人：徐维华施工单位安全生产阶段验收自查报告（基础阶段） 安监1-1工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2各方主体安全生产责任制（到班组）3施工组织设计、专项施工方案、安全技术交底及安全日志4七牌二图、农民工告知牌、节能告知牌、标志牌及工作卡5标志门头、围挡、道路硬化、物料堆放、消防设施、封闭管理6基础设施（办公室、厕所、宿舍等）7各工种安全技术操作规程8建筑工程安全报监书9配电设施10塔吊安装、施工机具11基坑支护12其它自查结论合格 不合格 施工单位（公章） 年 月 日企业安全负责人签字项目经理签字安全员签字注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份建设、监理单位安全生产阶段验收检查报告（基础阶段） 安监1-2工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2各方主体安全生产责任制（到班组）3施工组织设计、专项施工方案、安全技术交底及安全日志4七牌二图、农民工告知牌、节能告知牌、标志牌及工作卡5标志门头、围挡、道路硬化、物料堆放、消防设施、封闭管理6基础设施（办公室、厕所、宿舍等）7各工种安全技术操作规程8建筑工程安全报监书9配电设施10塔吊安装、施工机具11基坑支护12其它自查结论合格 不合格 建设单位（公章） 施工单位（公章） 建设单位项目负责人签字项目总监签字检查日期 年 月 日注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份安全生产阶段验收监督报告（基础阶段） 安监1-3工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2各方主体安全生产责任制（到班组）3施工组织设计、专项施工方案、安全技术交底及安全日志4七牌二图、农民工告知牌、节能告知牌、标志牌及工作卡5标志门头、围挡、道路硬化、物料堆放、消防设施、封闭管理6基础设施（办公室、厕所、宿舍等）7各工种安全技术操作规程8建筑工程安全报监书9配电设施10塔吊安装、施工机具11基坑支护12其它验收结论合格 不合格 安全监督单位（公章） 安全监督单位验收人员签字检查日期年 月 日注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份施工单位安全生产阶段验收自查报告（主体三层阶段） 安监2-1工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2安全生产责任制（本阶段所涉班组）3专项施工方案、安全技术交底及安全日志4外脚手架及密目网防护5模板工程6“三宝”“四口”及“五临边”防护7施工用电8物料提升与外用电梯9塔吊、起重吊装10施工机具11安全教育、班前安全活动、特种作业持证上岗、安全标志及隐患整改情况12上阶段其它已验收项目保持情况13其它自查结论合格 不合格 施工单位（公章） 年 月 日企业安全负责人签字项目经理签字安全员签字注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份建设、监理单位安全生产阶段验收自查报告（主体三层阶段） 安监2-2工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2安全生产责任制（本阶段所涉班组）3专项施工方案、安全技术交底及安全日志4外脚手架及密目网防护5模板工程6“三宝”“四口”及“五临边”防护7施工用电8物料提升与外用电梯9塔吊、起重吊装10施工机具11安全教育、班前安全活动、特种作业持证上岗、安全标志及隐患整改情况12上阶段其它已验收项目保持情况13其它自查结论合格 不合格 建设单位（公章） 施工单位（公章） 建设单位项目负责人签字项目总监签字检查日期年 月 日注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份安全生产阶段验收监督报告（主体三层阶段） 安监2-3工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2安全生产责任制（本阶段所涉班组）3专项施工方案、安全技术交底及安全日志4外脚手架及密目网防护5模板工程6“三宝”“四口”及“五临边”防护7施工用电8物料提升与外用电梯9塔吊、起重吊装10施工机具11安全教育、班前安全活动、特种作业持证上岗、安全标志及隐患整改情况12上阶段其它已验收项目保持情况13其它验收结论合格 不合格 安全监督单位（公章） 安全监督单位验收人员签字检查日期年 月 日注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份施工单位安全生产阶段验收自查报告（主体竣工阶段） 安监3-1工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2安全生产责任制（本阶段所涉班组）3专项施工方案、安全技术交底及安全日志4外脚手架及密目网防护5模板工程6“三宝”“四口”及“五临边”防护7施工用电8物料提升与外用电梯9塔吊、起重吊装10施工机具11安全教育、班前安全活动、特种作业持证上岗、安全标志及隐患整改情况12企业月检、项目部周检及企业按建筑施工安全检查标准对施工现场考评资料13上阶段其它已验收项目保持情况14其它自查结论合格 不合格 施工单位（公章） 年 月 日企业安全负责人签字项目经理签字安全员签字注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份建设、监理单位安全生产阶段验收自查报告（主体竣工阶段） 安监3-2工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2安全生产责任制（本阶段所涉班组）3专项施工方案、安全技术交底及安全日志4外脚手架及密目网防护5模板工程6“三宝”“四口”及“五临边”防护7施工用电8物料提升与外用电梯9塔吊、起重吊装10施工机具11安全教育、班前安全活动、特种作业持证上岗、安全标志及隐患整改情况12企业月检、项目部周检及企业按建筑施工安全检查标准对施工现场考评资料13上阶段其它已验收项目保持情况14其它自查结论合格 不合格 建设单位（公章） 施工单位（公章） 建设单位项目负责人签字项目总监签字检查日期 年 月 日注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份安全生产阶段验收监督报告（主体竣工阶段） 安监3-3工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2安全生产责任制（本阶段所涉班组）3专项施工方案、安全技术交底及安全日志4外脚手架及密目网防护5模板工程6“三宝”“四口”及“五临边”防护7施工用电8物料提升与外用电梯9塔吊、起重吊装10施工机具11安全教育、班前安全活动、特种作业持证上岗、安全标志及隐患整改情况12企业月检、项目部周检及企业按建筑施工安全检查标准对施工现场考评资料13上阶段其它已验收项目保持情况14其它验收结论合格 不合格 安全监督单位（公章）安全监督单位验收人员签字检查日期年 月 日注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份施工单位安全生产阶段验收自查报告（工程竣工前阶段） 安监4-1工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2安全生产责任制（本阶段所涉班组及专业分包单位）3专项（或专业）施工方案、安全技术交底及安全日志4工程主体或专业分包项目安全防护措施5专业分包项队伍资质资格类文件审查6消防设施及措施7施工用电8物料提升与外用电梯9塔吊、起重吊装10施工机具11隐患整改情况12上阶段其它已验收项目保持情况13其它自查结论合格 不合格 施工单位（公章） 年 月 日企业安全负责人签字项目经理签字安全员签字注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份建设、监理单位安全生产阶段验收自查报告（工程竣工前阶段） 安监4-2工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2安全生产责任制（本阶段所涉班组及专业分包单位）3专项（或专业）施工方案、安全技术交底及安全日志4工程主体或专业分包项目安全防护措施5专业分包项队伍资质资格类文件审查6消防设施及措施7施工用电8物料提升与外用电梯9塔吊、起重吊装10施工机具11隐患整改情况12上阶段其它已验收项目保持情况13其它自查结论合格 不合格 建设单位（公章） 施工单位（公章） 建设单位项目负责人签字项目总监签字检查日期 年 月 日注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份安全生产阶段验收监督报告（工程竣工前阶段） 安监4-3工程名称施工单位监理单位安全报监号序号检查项目检查结果1施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗2安全生产责任制（本阶段所涉班组及专业分包单位）3专项（或专业0施工方案、安全技术交底及安全日志4工程主体或专业分包项目安全防护措施5专业分包项队伍资质资格类文件审查6消防设施及措施7施工用电8物料提升与外用电梯9塔吊、起重吊装10施工机具11隐患整改情况12上阶段其它已验收项目保持情况13其它验收结论合格 不合格 安全监督单位（公章） 安全监督单位验收人员签字检查日期年 月 日注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份监理单位安全技术资料综合检查验收意见 安监5工程名称监理单位施工单位资料员序号检查项目检查结果1安全生产责任制2目标管理3施工组织设计4分部分项工程安全技术交底5安全检查6安全教育7班前安全活动8特种作业持证上岗9工伤事故处理10安全标志11安全防护临时设施费与准用证管理12各类设备设施验收及检测记录13文明施工安全技术资料评价结果合格 不合格 项目总监签字检查日期年 月 日注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份安全监督单位安全技术资料综合检查验收意见 安监6工程名称监理单位施工单位资料员序号检查项目检查结果1安全生产责任制2目标管理3施工组织设计4分部分项工程安全技术交底5安全检查6安全教育7班前安全活动8特种作业持证上岗9工伤事故处理10安全标志11安全防护临时设施费与准用证管理12各类设备设施验收及检测记录13文明施工安全技术资料评价结果合格 不合格 安