影像检查技术-五造影检查

第五章造影检查 一 定义 人体某些组织成像时 缺乏组织间影像的自然对比 如肝组织与胃肠道 人为地在体内给予某种物质来增加组织间影像的对比度 以扩大诊断范围和提高诊断准确性 这种方法称为人工对比法 所用的物质称为对比剂 contrastmedia 人工将能吸收X线的对比剂导入体内 改变组织和器官与邻近组织的对比度 以显示其形态和功能的检查方法 称为造影检查 二 对比剂引入方法 对比剂引入人体的途径 根据人体各器官的解剖结构和生理功能 主要分为直接引入法和间接引入法两大类 一 直接引入法 系通过人体自然孔道 病理瘘管或体表穿刺等途径 将对比剂直接引入造影部位的检查方法 1 口服法如食管 胃肠道造影等 2 灌注法如支气管造影 子宫输卵管造影 结肠的灌注造影等 属于经自然孔道直接灌入法 肠道瘘管造影 软组织瘘管造影 属于经病灶瘘管直接灌入法 3 穿刺注入法如椎管造影 肝 胆管造影 浅表血管造影等 属于体表穿刺直接注入法 心腔 大血管及深部血管造影等 是直接穿刺利用导管将对比剂注入 另外 某些部位的脓肿 囊肿亦可用直接穿刺方法 抽出腔内所含液体而注入对比剂进行造影 二 间接引入法 将对比剂经血管注入体内 使其聚集于拟显影的器官或组织并使之显影的方法 主要方法是生理排泄法 即利用某些器官的排泄功能将对比剂排至需要检查的部位 使脏器显影的方法 静脉肾盂造影 三 理想对比剂应具备条件 对比剂种类繁多 理化性能各异 理想的对比剂应具备以下条件 1 与人体组织的密度对比相差较大 显影效果良好 2 无味 无毒性及刺激性 副作用小 3 易于排泄 4 理化性能稳定 5 价廉且使用方便 四 X线对比剂分类及其理化特性 对比剂根据吸收X线性能不同 可分为阴性 X线可透性 和阳性 X线不透性 两大类 阴性对比剂 negativecontrastmedia 为原子序数低 密度小的物质 一般都为气体 常用的有空气 氧气和二氧化碳 主要差别在于溶解度不同 阳性对比剂 positivecontrastmedia 为原子序数较高的物质 通常可分成两类 钡剂难溶性固体对比剂 硫酸钡 碘化合物碘化油水溶性碘化合物 钡剂 目前应用最多的是硫酸钡 bariumsulfate 它是良好的胃肠道对比剂 若同时与气体对比剂合用就称为双重造影 能显示腔道内表面的细致结构 为白色粉末 无味 性质稳定 耐热 不怕光 久贮不变质 难溶于水 有机溶剂及酸碱性溶液 能吸收较多量X线 进入体内胃肠道后 能较好地涂布于腔道粘膜表面 与周围组织结构密度对比差异较大 从而显示出这些腔道的位置 轮廓 形态 表面结构和功能活动等情况 多用于食管 胃肠道检查 根据需要将其调制成不同浓度的混悬剂 配置方法如下 1 普通检查用硫酸钡制剂 大致分为三类 1 稠钡剂 硫酸钡与水之重量比约为3 4 1 呈糊状 用于检查食管 2 钡餐用混悬液 硫酸钡与水之重量比约为1 1 2 每人用量约150g 加温开水200 250ml 用于检查胃肠道 3 钡灌肠用混悬液 硫酸钡与水之重量比约为1 4 硫酸钡250 300g加温开水1000 1200ml调匀而成 2 胃肠双重对比造影用硫酸钡制剂必须达到下列要求 1 高浓度 2 低黏度 3 细颗粒 4 与胃液混悬后不易沉淀和凝集 5 黏附性强 用于各部位的浓度和用量 大致如下 食管浓度200 左右 口服量10ml 30ml 胃和十二指肠浓度160 200 口服量50ml 250ml 小肠和结肠浓度60 120 灌肠150ml 300ml 医用硫酸钡在胃肠道内不被机体吸收 以原形从粪便中排出 故剂量无严格限制 注意 非医用硫酸钡往往含有氯化钡等有害物质 不可食用 二 碘化合物 碘与不同物质化合形成不同的含碘化合物 主要分为无机碘化合物 碘化油 和水溶性有机碘化合物两类 用于不同的器官检查 由于无机碘化物刺激性大 吸收慢 不良反应多 现临床较少应用 无机碘制剂 常用的有碘化油 iodinatedoil 含碘浓度为40 粘稠度较高 不溶于水 主要用于支气管造影 子宫输卵管造影和瘘管造影等 直接注入 显示出所在腔道的形态结构 碘化油几乎不被人体吸收 绝大部分由注入部位直接排出体外 如不能及时排出 少量碘化油残留在肺泡内或进入腹腔 可长达数月至数年之久 形成肉芽肿 目前改用超液化碘油作上述部位的造影及肝脏肿瘤栓塞 该类对比剂种类多 用途广 进展快 产品更新快 更新换代宗旨是使其毒性和不良反应降为最低 包括离子型对比剂和非离子型对比剂 浓度 特高80 以上高60 79 中50 60 低45 以下四肢及尿路造影 水溶性有机碘化物 药理 口服不佳 静脉注射后药物主要游离在血浆里 绝大部分经肾脏排泄 少量碘异位排泄 类型 离子型和非离子型 离子型对比剂进入人体离解为正负离子 如泛影葡胺 渗透压比血液渗透压高数倍 故又称为高渗对比剂 非离子型对比剂 在体内不解离 在水溶液中保持稳定 不产生带电荷的离子 一个分子对比剂在溶液中只有一个粒子 故称为非离子型对比剂 离子型和非离子型都可分单体对比剂和双聚体对比剂非离子型单体对比剂有优维显 欧乃派克 碘必乐等 双聚体对比剂以碘曲仑 威视派克为代表 其渗透压几乎等于血液渗透压 故又统称为低渗对比剂 此类对比剂系排泄性胆道对比剂 多用于胆系方面检查 分为口服和静脉注射两类 后者较少应用 口服常用碘番酸 主要经肝脏排泄的有机碘化物 三 碘对比剂反应的机制 碘对比剂反应机制的性质 程度及发生率 一方面取决于对比剂本身的内在因素 如对比剂的渗透性 电荷 分子结构等 另一方面是外在因素 如注入对比剂的剂量 部位 患者的高危因素及造影方法等 其毒性反应一般可分为 特异质反应和物理 化学反应两类 一 特异质反应 此类反应是个体对碘的过敏反应 即使小剂量的对比剂也可引起这种反应 是难以预防的 特异质反应发生的机理主要有 1 细胞释放介质注射碘对比剂时 损伤血管内皮系统 引起组织胺的释放 导致一系列的临床症状 2 抗原 抗体反应血清中对比剂抗体活性较高 与抗原 对比剂 结合发生过敏反应 3 激活系统补体系统的激活使人体处于致敏状态 当注入对比剂后 易产生反应 4 精神性反应病人的焦虑 紧张等精神因素可导致自主神经功能紊乱引起反应 特异质反应 碘过敏反应 的临床症状主要表现为 荨麻疹 支气管痉挛 血管性水肿 呼吸困难等 严重者可发生休克 呼吸和心跳骤停 二 物理 化学反应 此类反应临床较多见 是由于碘对比剂的某些物理或化学因素引起的反应 和剂量相关 是可以预防的 有时与碘过敏反应同时出现 其原因主要有两点 对比剂的渗透压和对比剂的电荷临床表现主要是与神经 血管功能调节紊乱有关的症状 如恶心 呕吐 面色潮红或苍白 胸闷 心慌 出汗 四肢发冷等 四 非离子型对比剂的优势 非离子型对比剂具有与离子型相同的碘成分 但渗透压明显低于离子型 且无带电荷现象 不干扰体内环境 不论是单体还是双聚体 在水溶液中都保持稳定 不解离出离子 也不带电荷 它们都是低渗对比剂 其中双聚体的渗透压更低 几乎接近血液的渗透压 所以广泛用于血管造影 五 碘对比剂毒性反应及急救措施 不同的对比剂 发生毒性反应的症状和严重程度各不相同 关键在于严密观察 及早发现 及时处理 临床大致分为四类分为一般反应轻度反应中度反应重度反应 一般反应头痛 恶心 呕吐 荨麻疹 一般不需特殊处理 轻度反应面部潮红 打喷嚏 恶心 头痛 头晕 皮肤瘙痒 结膜充血 处理让患者安静休息 做好安慰及解释工作 让患者松弛 深呼吸 观察反应发展的动态 一般不需用药 症状可自行缓解 如需处理可静脉推注地塞米松10mg 中度反映面色苍白 呕吐 出汗 气促 胸闷 眩晕 喉干痒 处理立即停止注射造影剂 须立即吸氧 非那根25mg肌注 地塞米松20mg 密切观察血压 呼吸 脉搏 重度反映血压下降 脉搏细速 意识模糊 知觉丧失 心脏骤停 处理必须迅速通知有关科室及急诊科医师 就地急救处理 六 碘对比副反应的预防 见书 尽量使用副反应少的非离子型对比剂 造影前了解患者的一般情况 过敏史及用药史 肝肾功能 碘过敏试验 解除患者心理压力 认真筛选高危人群 肾功能不全 糖尿病 有过敏史 年龄因素小于1岁和大于60岁 预防性给药 抗组织胺药物 强的松等 完备的抢救措施各种抢救药物 氧气 心肺复苏器械等 在造影进行中需密切观察病人 一旦发生反应 立即终止检查 组织抢救 造影结束后也应观察病人一段时间 若无反应症状 再嘱病人离开 七 碘过敏试验 碘过敏试验方法有五种 口服试验 口服10 碘化钾 每日3次 共2天 观察结果 有口麻 头晕 心慌 恶心 呕吐 荨麻疹等症状为阳性 眼结膜试验 将碘对比剂l 2滴直接滴入一侧眼内 5分钟后观察 如滴药侧眼结膜充血 水肿则为阳性反应 口含试验是将2 3滴对比剂滴入舌下 5 10分钟后观察 如有舌下充血 肿 病人感觉口麻木 流涎为阳性 皮内试验 0 1ml 30 对比剂注入前臂皮内 15分钟后观察 局部有红肿硬结 直径 1cm为阳性 静脉注射试验 将同一品种对比剂1m1 30 缓慢注入静脉 15分钟后观察 出现恶心 呕吐 头晕 荨麻疹 心慌 气急等症状者属阳性反应 严重者出现休克 因此应先用0 1ml做皮内试验 若无反应 再将剩下0 9ml注入静脉 此方法较可靠 临床最常用 消化系统造影检查alimentarysystemcontrastexamination 消化系统的器官包括食管 胃 小肠 结肠及肝 脾 胰等脏器和胆道系统 均为软组织结构 无良好的天然对比 必须造影才能显示其形态 肝 脾 胰等脏器和胆道系统现以CT MRI B超检查为主 传统X线消化系统主要针对胃肠道 分为钡餐和钡灌肠两种 钡剂采用医用硫酸钡 钡餐包括食管 胃 小肠检查 钡灌肠主要用于结肠检查 消化道检查运用方法 1 应用少量的钡剂以显示粘膜皱壁形态结构 其影像为粘膜像 2 应用较多的钡剂以使受检部位完全充盈 以显示其轮廓 形态及蠕动等 其影像为充盈像 3 适当加压受检部位 推开较多的钡剂以显示病变的某些特征 其影像为加压像 4 先注入钡剂和后注入气体 使受检部位的粘膜面均匀的涂布一层钡剂 气体使管腔膨胀 以显示微小结构和微细病变 称为气钡双重造影 消化道检查的摄影技术 以透视观察为主 结合点片摄影 在透视下观察胃肠道生理 病理及功能情况 选择适当的位置摄取点片 病变范围较广时 可摄腹部平片 一 食管造影 1 适应证疑有食管癌 贲门痉挛 食管炎 食管静脉曲张 食管异物 食管先天性异常 观察是否有甲状腺块影压迫食管 2 禁忌证一般无禁忌症 食管气管瘘应选用碘水或碘油 3 造影方法 见书 患者取站立位 先作常规胸部透视 一般用浓度为300 钡剂 对有梗阻症状的病人 了解病人最近进食情况后 可给予较稀的钡剂 患者在吞钡的同时 观察食管在不同的充盈下显示出的轮廓和粘膜像 还要注意观察食管的蠕动 柔软度和通畅度 并需作多方位透视 发现病变立刻点片 取正位 斜位和侧位 二 食管双重对比造影 是利用气体和钡剂使食管扩张显影的检查方法 适用于一般常规检查不易发现或诊断的早期癌变 对比剂双重对比造影用的特制硫酸钡术前准备禁食6h以上操作方法 呃气法 稀钡连续吞咽法 三 胃十二指肠造影 1 适应证先天性胃肠道异常者 疑有胃癌 胃溃疡 胃炎 十二指肠溃疡者 鉴别腹部包块与胃肠道的关系 胃 十二指肠术后的复查 2 禁忌证急性胃肠道穿孔 急性胃肠炎 急性上消化道大出血 肠梗阻时最好不做吞钡检查 如确需要 可用双腔管灌人稀钡 3 造影前准备患者需禁食 禁水6 12h 胃内有大量潴留物 应抽出或洗胃 检查前2日禁服重金属类药物及影响胃肠功能的药物 如铁剂 碘剂 钙剂 硫酸镁等 使用中等稠度的钡剂 钡水比例为1 1 1 5 造影方法分为常规法和气钡双重对比法 1 常规法 立位服一大口稀钡剂观察食管 按压上腹部 显示胃粘膜 按压方向是从大弯向小弯推去 然后从小弯回推至大弯以显示粘膜 逐渐向下由胃体 胃窦 幽门前区至十二指肠 再服中等量钡剂 观察充盈像 并作多方位旋转观察各部的形态 轮廓 位置 张力及蠕动情况 需要进行仰卧位及俯卧位观察 以免漏诊 检查要点见书65页 2 气钡双重对比法 目前多采用此方法 患者先肌注654 210 20mg 10分钟后口服钡剂30 50ml 然后服2 5 3 0g产气剂使胃充气扩张 形成气钡双重对比 嘱患者变换体位 不断翻转4 5次 使钡剂均匀地涂布在粘膜表面 以显示内腔表面的细微结构 胃小区 摄片俯卧位片 胃体窦部及前壁仰卧 立位 位和左右斜位胃体中下部 胃角 胃窦 四 小肠常规造影 小肠包括十二指肠 空肠和回肠 十二指肠属于胃肠造影检查范围 小肠造影主要检查空肠和回肠 适应证 不明原因的腹痛 腹泻和腹胀者 疑有小肠炎症和肿瘤者 禁忌证 肠梗阻 急性胃肠道大出血 肠穿孔 造影方法 常规腹部透视 了解有无结石钙化积气积液情况 检查方法分 一次服钡法 多次服钡法 加大服钡量法 加服促排药法 一次服钡法一次口服稀钡约200 300ml后 每隔15分钟观察一次 一小时后30分钟观察一次 直至钡剂到达回盲部 既可观察形态又可观察功能 观察小肠的轮廓 粘膜及其分布情况和移动性 需多方位观察 适当加压 有利于观察 疑有病变即刻点片 五 结肠低张双重对比造影 是应用低张药后向结肠内灌入钡剂并注入足量的气体 使肠腔充气扩张形成双重对比的检查方法 适应证结肠先天性疾病 结肠炎症 息肉和肿瘤等 禁忌证急性结肠穿孔 结肠坏死 一般情况甚差者 造影前准备 检查前三日内患者不吃有渣 有纤维 有脂肪食物 检查前多饮温开水 前一天晚上8时服泻药50 硫酸镁80ml清洁肠道 如肠道处理不佳需作清洁灌肠 当日早上禁食 造影方法 患者肌注654 210 20mg 俯卧头低位或左侧卧位 插入带有气囊的双腔导管 在透视下注入钡剂 待钡剂到达横结肠中段时 停止注钡 换上气囊 注气800 1000ml驱使钡剂向前推入直至回盲部 随即让患者翻转身体4 5圈 观察钡柱前端有无受阻 分流及狭窄 结合转换体位和按压 了解各段大肠的轮廓 宽度 移动性 六 肠套叠空气灌肠整复 肠套叠是婴幼儿急性肠梗阻常见病因 系一段肠管套入邻近肠腔内所致 采用此法较手术效果好 简便易行 痛苦少 复位率可达90 适应症 患儿一般情况较好 体温不超过38 肠套叠时间在24h以内为绝对适应证 24h 48h为一般适应证 48h 72h为谨慎适应证 且临床上无腹膜炎 肠穿孔 肠坏死征象者 复位技术 将带有三通的双腔气囊导管插入肛门 注入气体20 30ml 密切注意观察气柱的前端 当有肠套叠时 气柱前端受阻 并有部分气体进入套鞘内 套入部周围被气体所包绕 形成鲜明的类圆形软组织块影 亦可表现为葫芦状 哑铃状或环状块影 确定肠套叠后 注气进行复位 压力一般为40 60mmHg 有时可增加至90mmHg 但不可超过120mmHg 间断反复注气 随着压力的增加 可见肿块影沿肠腔走行方向回缩 位置不断移动 可辅以手法按摸 反复多次 常可整复 复位标准 气体大量进入小肠 肿块消失 腹部柔软 患儿哭闹停止 安静入睡 血便消失 注意事项 整复过程中要密切观察 避免急速加大压力 注意有无穿孔征象 注意会阴部防护 患儿整复后应留置观察 泌尿系统造影检查urinarysystemcontrastexamination 一 静脉肾盂造影 IVP 适应证 肾和输尿管疾病 如结核 肿瘤 结石 先天畸形 慢性肾盂肾炎以及肾损伤等 不明原因的血尿或脓尿 腹膜后肿瘤 了解肿瘤与泌尿器官的关系及排除泌尿系疾病 尿道狭窄病人无法插人导管行膀胱造影者 禁忌证 碘过敏者 肝 肾功能严重受损 全身情况严重衰竭 包括高热 急性传染病及严重心血管疾病 甲状腺功能亢进 严重血尿和肾绞痛发作者 造影前准备 检查前二日患者不吃有渣食物 检查前下午服泻药清洁肠道 或检查前2小时清洁灌肠 检查前12小时禁食 禁水 造影前常规作碘过敏试验 对比剂用60 76 复方泛影葡胺 或相应浓度的非离子型对比剂 一般成人用量为2Oml 儿童可按每公斤体重0 5 1ml计算 造影技术 患者取仰卧位 压迫输尿管 静脉注射对比剂后 使对比剂停留在肾盂 肾盏内 适度的头低足高位效果更好 注射对比剂后7min l5min及30min摄两肾区片 肾盂充盈理想 放松腹带 膀胱充盈后摄全尿路片 如肾盂显示不理想 则要加摄60min甚至120min片 二 逆行性肾盂造影 在膀胱镜的观察下 插入导管注入造影剂 使肾盂输尿管和膀胱显影 优点 不受肾脏分泌功能影响 缺点 痛苦较大 逆行感染 适应证不适于做静脉肾盂造影者或静脉肾盂造影显影不佳者 禁忌证尿道狭窄 泌尿道急性炎症 严重血尿和肾绞痛发作期间 严重心血管疾病及全身情况衰竭