辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂“9.14”车辆伤害一般生产安全事故调查报告

辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂 9 149 14 车辆伤害一般生产安全事车辆伤害一般生产安全事 故调查报告故调查报告 2017 年 9 月 14 日 23 时 40 分左右 辽阳县刘二堡鹏辉矿 渣加工厂铲车司机王晓驾驶夏工牌 956 型大型铲车 在鞍钢铸 钢有限公司铸造厂房 7 号门倒车作业过程中 发生一起车辆伤 害生产安全事故 造成 1 人死亡 按照 中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报 告和调查处理条例 等相关法律法规 市政府立即成立了由市 安监局 市监察局 市公安局 市总工会等单位派员参加的事 故调查组 并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作 事故调查组按照 科学严谨 依法依规 实事求是 注重实 效 和 四不放过 的原则 深入事故现场勘查和分析 通过调查 取证 查阅资料 询问相关人员 查明了事故发生的经过和原 因 认定了事故的性质和责任 提出了对事故责任人员和责任 单位的处理意见及事故防范措施和整改建议 现形成调查报告 如下 一 事故单位基本情况 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂 位于辽阳县刘二堡镇喇叭 村 企业类型 个人独资企业 投资人 马清军 成立日期 2010 年 4 月 20 日 经营范围 矿渣粉碎 矿渣砖 耐火材料 生产 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂 于 2017 年 5 月 5 日 与鞍 钢铸钢有限公司签订了 钢渣处理销售协议 承揽鞍钢铸钢 有限公司电炉产生的钢渣进行 24 小时连续在线处理 现场清理 确保甲方生产稳定顺行 同时又签订了 相关方作业安全管理 合同书 二 事故经过和应急救援情况 一 事故经过 2017 年 9 月 14 日 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂在鞍钢 铸钢有限公司铸造厂房内处理钢渣作业 现场负责人邓殿文 安排铲车司机王晓驾驶铲车在康斯迪电炉前 a 到 c 列 15 柱到 17 柱之间的场地进行清理钢渣作业 23 时 40 分左右 王晓倒 车至 7 号门口外 准备调头回到清理钢渣作业地点 在倒车至 距门外 2 米处时 铲车右后侧将在 7 号门外 等待工友一同下 班的鞍山金成冶金大型工具有限公司工人吴成芝 女 57 岁 鞍山市立山区木兰街人 撞倒 鞍山金成冶金大型工具有限公 司也是鞍钢铸钢有限公司的相关方 同在铸造厂房内作业 二 事故的应急救援情况 事故发生时 鞍山金成冶金大型工具有限公司工人郭付旭 从 7 号门出来 立即叫停铲车 拨打了 120 求救 并向领导进 行了报告 20 分钟左右 120 急救人员赶到现场 经检查吴成 芝心脏已停止跳到 确认已死亡 三 事故发生的原因和性质 一 直接原因 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂工人王晓 驾驶没有倒车灯 的铲车 在没有鸣笛情况下 倒车将距 7 号门口 2 米处的吴成 芝撞倒 导致事故发生 二 间接原因 1 邓殿文 现场负责人 对本单位从业人员安全生产教育 和培训工作不到位 对设备的维护 保养和生产安全事故隐患 排查治理制度不落实 履行安全管理职责不到位 是导致事故 发生的一个间接原因 2 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂 对本单位从业人员安全 生产教育和培训工作不到位 对设备的维护 保养不及时 生 产安全事故隐患排查治理制度不落实 安全管理工作缺失 是 导致事故发生的主要间接原因 三 事故性质 经事故调查组调查认定 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂 9 14 车辆伤害事故为生产安全责任事故 四 事故责任认定及处理建议 一 对事故责任人员的处理建议 1 王晓 安全意识淡薄 在厂房噪音 烟雾大环境下 操 纵没有倒车灯的铲车 在没有鸣笛情况下 瞭望不周 违反 建筑机械使用安全技术规范 jgj33 2012 第 2 0 9 条 导 致事故发生 在该起事故中负有直接责任 依据 中华人民共 和国安全生产法 第一百零四条规定 建议依照刑法有关规定 追究其刑事责任 2 邓殿文 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂现场安全管理负 责人 对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位 对 设备的维护 保养和生产安全事故隐患排查治理制度不落实 履行安全管理职责不到位 违反 中华人民共和国安全生产法 第二十二条第二 五款的规定 在该起事故中负有管理责任 依据 中华人民共和国安全生产法 第九十六条规定 建议给 予 1 万元的行政处罚 3 马清军 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂投资人 该公司 安全生产第一责任人 对本公司从业人员安全生产教育和培训 工作不到位 督促检查安全生产工作 及时消除生产安全事故 隐患不到位 安全管理工作缺失 违反 中华人民共和国安全 生产法 第十八条 四十一条规定 在该起事故中负有领导责 任 依据 中华人民共和国安全生产法 第九十二条第一款规 定 建议对其处上一年年收入 30 的罚款 二 对责任单位的处理建议 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂 对本单位从业人员安全生 产教育和培训工作不到位 对设备的维护 保养不及时 生产 安全事故隐患排查治理制度不落实 安全管理工作缺失 是该 起事故的责任单位 违反 中华人民共和国安全生产法 第十 八 二十二 三十三 四十一条规定 建议按照 中华人民共 和国安全生产法 第一百零九条第一款规定 对其处以 30 万元 的罚款 五 事故防范和整改措施 一 辽阳县刘二堡鹏辉矿渣加工厂 深刻吸取事故教训 立即进行整顿 一是全面开展从业人 员的安全教育和培训工作 提高管理人员和从业人员的安全管 理水平和安全生产素质 二是严格落实各种安全生产法律法规 和规章制度 加强现场安全监管工作 坚决杜绝 三违 行为发 生 三是建立健全生产安全事故隐患排查治理体系 并全方位 排查事故隐患 发现问题 立即整改 确保安全生产 二 鞍钢铸钢有限公司 认真分析研究发生事故原因 仔细查找安全管理工作中的 漏洞 一是对各相关方要重新审查